재 평 가 주 제   제 안 서

[서식 2] 연구주제 제안서(의료기술재평가)

의료기술명	국문			영문
	(선택) 의료기술 보험급여 분류		□ 기존 급여대상		□ 선별/예비급여
			□ 등재비급여		□ 선택비급여
의료기술 내용	의료기술 유형		□ 의약품 □ 의료기기 □ 의료행위 □ 기타
	사용 대상
	사용 목적
	사용 방법
의료기술 관련 정보	안전성
	유효성
	비용		본인부담비용, 의료비용 관련 근거 제시 바람
	기타
재평가 목적	재평가 목적 상세 기술
	목적 (복수 선택 가능)		□ 적정사용 유도		□ 본인부담률 조정
			□ 급여기준 검토		□ 급여전환
제안 배경 및 필요성
재평가 내용	(연구 대상, 비교군, 주요결과지표, 자료원 및 통계방법 등 기술)
재평가 수행 방법 (복수 선택 가능)	□ 체계적 문헌고찰 □ 비교효과 임상연구 □ 경제성평가 □ 질적조사 연구 □ 기타 ( )
기대 효과 및 활용도
참고자료 (문헌)	1. 2. 3.

개인정보제공·활용 동의서(공용)

제안자 기본 정보
* 성 명	홍길동	* 소 속 (학회명)	○○○ 병원 (○○○ 학회)	* 구 분	일반인/전문가
* 나 이	35세	연락처	010-1234-0000	* E-mail	abcd123@neca.re.kr
주 소	서울시 중구 퇴계로 173 남산스퀘어

* 필수항목

개인정보의 수집․이용 목적

의료기술재평가 주제수요조사

개인정보의 항목

· 필수 항목 : 성명, 성별, 소속, 구분(전문가/일반인), 나이, 이메일

· 선택 항목 : 주소, 전화번호

보유 및 이용기간

수집 년도  12월 기준으로 3년 간 보유

수집 동의

거부 시 불이익

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년      월     일

신 청 인	(서명 또는 인)
법정대리인	(서명 또는 인) (연락처 : )

한국보건의료연구원장 귀하

※ ｢개인정보 보호법｣제22조 제5항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요함. 제안자 기본 정보를 기입한 것으로 개인정보 활용에 동의한 것으로 간주함.