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중추 연수교육

신청서 작성

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제 45회 중추신경계 발달재활치료 연수교육(성인과정) 신청서

대한재활의학회 연수교육 신청서

소속병원 신청서식

본인은 단체신청 하는 모든 선생님께 사전등록 대리접수를 알리고, 개인정보를 확인 받았습니다.
이에 학회에 협조에 적극적으로 응할 것을 약속합니다.

소속병원
예) 02-3295-2011
예) 02-3295-2014

향후, 수료증을 수령하실 정확한 우편주소를 입력하십시오.
재활의학과
전문의 연락처
예) 02-3295-2011
물리치료 실장
연락처
예) 02-3295-2011
소속 병원의
물리치료사 수 및
본 교육 이수자 수
명 /
  • 이수자 수는 성인,소아 분야를 합쳐서 기재
  • 허위 또는 부정확한 사실이 있을 경우 연수자 선발과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.
  • 물리치료사 수 및 본 교육 이수자 수는 공문으로 작성하시어 신청서와 함께 보내주시기 바랍니다. 공문샘플
신청자 수

* 해당병원에서 만 1년 이상 근무한 치료사 대상
신청자 명단
소속병원의 추천인
(재활의학과 전문의)

중추신경계발달재활치료 과정에 위 사람을 추천합니다.


)
소속병원에 재직 중인
재활의학과 전문의

이름
※ 연수교육 신청서를 수정 하실 때 필요 합니다.

* 한 병원에서 최대 5명 신청 가능

(1 - 1)신청자 인적사항 1

예) 2009-03-12
개월
개월
예) 35회, 36회, 37회
(현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
예) 010-1234-5678

※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.

[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

(1 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

1지망 2지망
부산 1기간 부산 2기간

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

1지망 2지망
전남 2기간 서울 1기간
  • 제1지망 지역과 실습 시기에 1, 제2지망과 실습 시기에 2를 기입하십시오.
  • 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다. 병원명은 적지 마십시오.
  • 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

(1 - 3) 교육기간 동안 도시락 주문

* 도시락 주문에 대한 세부 내용은 ‘유의사항’을 참고하여 주시기 바랍니다.
* 주문 후에는 변경이 불가합니다.

* 개인정보의 수집 및 이용목적
대한재활의학회는 제45회 중추신경계 발달재활치료 연수교육(성인과정) 신청을 온라인으로 하고 있습니다. 이때 제공해주신 개인정보를 바탕으로 회원님의 신청 접수가 가능합니다.
* 수집하는 개인정보의 항목
대한재활의학회는 온라인 연수교육 신청을 위해 개인정보를 요구하고 있습니다. 소속병원 정보, 성명, 생년월일, 치료사 면허번호, 휴대폰, E-mail, 비밀번호 정보를 필수입력사항으로 수집하고 있습니다.

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