■ 장애인 건강주치의 시범사업 교육신청서(양식)

1. 일반건강관리의사 교육신청자용(3월27일까지 제출)

의사정보

신청인

의사면허번호

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소속

기관정보

요양기관명

기관전화번호

날짜 선택

▢ 4월7일(토)        ▢ 4월29일(일)

참여 유형

※ 일반건강관리의사 신청자용을 확인하여 주십시오.

※ 참고자료

선택사항 : 4월7일(토), 4월29일(일) 중 날짜 선택

교육장소 : (4월7일) 건강보험심사평가원 서울사무소 지하 대강당

(4월29일) 더케이호텔 서울; 대한개원의협의회와 공동주관

등록시간	시작시간/종료시간	총시간	공통 과목 (제도의 이해)	전문 교육
08:30	09:10/18:00	8시간	1교시~2교시 09:10~11:00	3교시~8교시 11:10~18:00

2. 주장애관리의사(지체, 뇌병변, 지체&뇌병변 장애) 교육신청자용(3월27일까지 제출)

의사정보

신청인

의사면허번호

전문과목

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기관정보

요양기관명

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날짜 선택

▢ 4월8일(일)            ▢ 4월28일(토)

교육 선택

▢ 지체         ▢ 뇌병변       ▢ 지체&뇌병변

참여 유형

※ 주장애관리의사(지체,뇌병변,지체&뇌병변) 신청자용을 확인하여 주십시오.

※ 참고자료

선택사항 : 4월8일(일), 4월28일(토) 중 날짜 선택

교육(지체, 뇌병변 혹은 지체&뇌병변) 선택

교육장소 : 건강보험심사평가원 서울사무소 지하 대강당

등록시간	시작시간 /종료시간	총시간	공통 과목 (제도의 이해)	전문 교육
				뇌병변	지체
09:30	10:10/17:10	4~6	3교시~4교시 13:10~15:00	1교시~2교시 10:10~12:00	5교시~6교시 15:10~17:10

3. 주장애관리의사(시각장애) 교육신청자용(3월27일까지 제출)

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신청인

의사면허번호

전문과목

전문의번호

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기관정보

요양기관명

기관전화번호

날짜

▢ 4월28일(토)

참여 유형

※ 주장애관리의사(시각장애) 신청자용을 확인하여 주십시오.

※ 참고자료

교육일자 : 4월28일(토) 1회 운영

교육장소 : 건강보험심사평가원 서울사무소 지하 대강당 및 5층 중회의실

주의사항 : 공통과목(제도의 이해)는 지하 대강당에서 수강한 이후 장소 이동

등록시간	시작시간/종료시간	총시간	공통과목 (제도의 이해)	전문 교육
12:00	13:10/17:10	4	1교시~2교시 13:10~15:00	3교시~4교시 15:10~17:00

4. 통합관리의사 교육신청자용(3월27일까지 제출)

의사정보

신청인

의사면허번호

전문과목

전문의번호

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기관정보

요양기관명

기관전화번호

날짜선택

일반건강관리

▢ 4월7일(토)        ▢ 4월29일(일)

주장애관리

▢ 4월8일(일)        ▢ 4월28일(토)

주장애 교육선택

▢ 지체      ▢ 뇌병변      ▢ 시각      ▢ 지체&뇌병변

공통과목 수강날짜

▢ 일반건강관리교육    ▢ 지체&뇌병변관리 교육

·통합관리유형중 ‘지체&뇌병변관리’의사의 경우만 선택해주세요

참여 유형

※ 통합관리의사 신청자용을 확인하여 주십시오.

※ 참고자료

선택사항 : 아래 (참고용) 자료를 확인하여 일반건강관리의사교육 날짜 선택

및 주장애관리의사 교육 및  날짜 선택

‘공통과목(제도의 이해)’ 수강 날짜 선택

구 분	일반건강관리의사		주장애관리의사(지체&뇌병변)
일 자	4월7일(토)	4월29일(일)	4월8일(일)	4월28일(토)
장 소	건강보험심사평가원 서울사무소 대강당	더케이호텔	건강보험심사평가원 서울사무소 대강당
공통과목시간 (제도의 이해)	1교시~2교시(09:10~11:00)		3교시~4교시(13:10~15:00)