< 장애인보조기구 처방검수 전문화를 위한 연수교육 신청서 >

성 명		의사면허번호
구 분	재활의학과 전문의 ( )		재활의학과 전공의 ( ) ( ) 년차
소속(병원명)		휴대폰번호
주 소
입 금 일	2018-10-	입 금 자 명

* 재활의학과 전문의 및 전공의만 신청이 가능합니다.