개인정보 수집 · 이용 동의서

대한의학유전학회 귀하

귀 학회가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

수집·이용에 관한 사항

수집 · 이용 목적	□ · 모집 절차의 진행 및 관리, 경력 · 자격 등 확인, 등록 여부의 결정 · 통계 분석 및 자료 공개 용도
수집 · 이용할 항목	[필수적 정보] · 개인식별정보 - -성명, 생년월일 등 신상정보, 직장 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] · 개인식별정보 외에 지원서 등에 제공한 정보 - -학력사항, 경력 및 활동사항 등
보유 · 이용기간	위 개인정보는 수집 · 이용에 관한 동의일로부터 2년 동안 위 이용 목적을 위하여 보유 · 이용됩니다. 나이, 과 등의 자료가 통계자료로 분석될 예정이며 이는 자료 공개 용도로 활용될 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집 · 이용에 관한 동의는 심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 모집 절차의 진행이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 자격 인정 등에 있어 불이익을 받을 수 있습니다.
수집 · 이용 동의 여부	본인은 귀 학회가 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. · 필수적 정보 (동의하지 않음 □ 동의함 □) (체크) · 선택적 정보 (동의하지 않음 □ 동의함 □) (체크)

2020 년     월     일

성 명 :                  서명 또는 (인)

임상유전학 교육과정 제2기 지원서

지원번호	기입하지 않으셔도 됩니다.
지원 경위	□ 추천(추천인: ) □ 안내책자 □ 광고 □ 기타:

지원자 인적 사항

이름	한글		생년월일
	한문		성별
	영문		휴대전화
E-mail
자택도로명주소		(우: )

지원자 소속 사항

직장명
부서명		직급/직위
직장도로명주소	(우: )
직장전화		팩스

학력

기 간	내 용
년 월	대학교 과		수료	졸업
년 월	대학원 과		수료	졸업
년 월	대학원 과		수료	졸업
전문과목			전문의번호
세부전문의 분야		관심 분야

경력 및 활동 학회

기 간	경력 및 활동 학회
년 월
년 월
년 월
년 월

현재 귀하는 유전질환 또는 희귀질환의 어떤 분야를 진료하고 있으며, 어떤 분야에 관심이 있는지 기술하여 주시기 바랍니다.

진료 및 관심 분야

귀하가 이 교육과정에 지원하게 된 동기를 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다.

지원동기

귀하가 이 교육과정에서 기대하는 바를 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다.

기대하는 바

* 여백이 부족하면 추가 가능합니다.

본인은 임상유전학 교육과정을 지원합니다.

2020 년      월      일

신청인                                 (서명 또는 인)

대한의학유전학회 이사장 귀하