< 장애인보조기구 처방검수 전문화를 위한 연수교육 신청서 >

성 명		의사면허번호
구 분	재활의학과 전문의 ( )		재활의학과 전공의 ( ) ( ) 년차
소속(병원명)		휴대폰번호
주 소	[우편 번호] [주 소] * 작성한 주소로 강의 책자를 보내드릴 예정이오니 정확하게 기입하여 주시기 바랍니다.
입 금 일		입 금 자 명

* 재활의학과 전문의 및 전공의만 신청이 가능합니다.