대한림프부종연구회 제5차 정기학술세미나 및 워크샵 사전등록 및 입회원서

* 사전등록 신청서 *

소 속 ___________________  의사 (   ) 치료사 (   ) 간호사 (   ) 기타 (      )

입금자성명 ________________

연 락 처  근무지                                   휴대전화

* 등록비 *

세미나 사전등록
회원	정회원/준회원	20000/10000
비회원	의사/ 물리. 작업치료사, 간호사	30000/20000
	전공의 및 학생	10000

워크샵 사전등록
회원	의사/물리,작업치료사	50000
비회원	의사/물리,작업치료사	60000

신규 입회비

: 정회원(의사) 30,000 / 준회원(물리,작업치료사 및 간호사) 20,000

당일 등록시 10,000원 추가.

입금총액: 세미나( ) 워크샵( ) 입회비( ) 총액______________________

* 입회원서 *

성 명	한글	주민등록번호
	영문	성 별	￭ 남 ￭ 여
구 분	￭ 정회원* ￭ 준회원**	전공분야
직 장
전 화		Fax.
주 소	우편번호:
E-mail		H.P

* 정회원(의사) // ** 준회원(물리치료사, 간호사 등 의료인)

※ 대한림프부종연구회 취지에 찬동하여 입회하고자 합니다.

2008년  월  일 신청인                 (인)