제3회 서울의대 재활의학교실 연수강좌

연수강좌 신청서
이름		소속(병원명)
구분	전문의/전공의/ 군의관/공중보건의	입금 예금자명
의사면허번호		입금(예정)일
* 위 내용으로 연수강좌를 신청합니다. 연락처(핸드폰): 신청인 (인)

• 본 신청서를 Fax(02-762-5289) 또는 E-mail (yscho0404@hanmail.net)으로 보내주십시오.

• 반드시 신청인 이름으로 입금하여 주십시오.

• 전문의 선생님(군의관 및 공중보건의 선생님 포함)은 등록 신청시 의사면허번호도 함께 기재 부탁드립니다.

• 사전등록신청서 접수 및 등록비 입금을 모두 완료하셔야 등록이 인정되오니 유의하여 주십시오.