2011년 대한척수손상학회 연수강좌 및 정기학술대회 참가신청서

2011년 2월 19일에 개최될 대한척수손상학회 연수강좌 및 정기학술대회에 참가하고자 합니다.

성    명:                   의사면허번호:

전문과목:                   전문의 번호 :

직 위: (전문의 / 전공의 / 일반의)

대한척수손상학회 회원여부: (회원 / 비회원)

소  속: (            )병원  (            )과

연락처:       -        -       (직장)

-        -       (핸드폰)

e-mail:           @

입금일과 입금인: 201  년    월    일 / (           )

받는 이: 대한척수손상학회

1. e-mail: koscos123@gmail.com

2. FAX: 02-902-3835