2011년 대한척수손상학회 척수의학 리뷰 코스 참가신청서

2011년 8월 27일에 개최될 대한척수손상학회 제 1회 척수의학 리뷰 코스에 참가하고자 합니다.

성    명:                   의사면허번호:

전문과목:                   전문의 번호 :

직 위: (전문의 / 전공의 / 기타)

대한척수손상학회 회원여부: (회원 / 비회원)

소  속: (            )병원  (            )과

연락처:       -        -       (직장)

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e-mail:           @

입금일과 입금인: 2011년    월    일 / (           )

받는 이: 대한척수손상학회 (농협중앙회 317-0003-6636-51)

1. e-mail: koscos123@gmail.com

2. FAX: 02-902-3835