2012년 대한척수손상학회 연수강좌 및

제9차 정기학술대회 참가신청서

본인 (       )은 2012년 2월 18일에 개최될  대한척수손상학회 연수강좌 및 정기학술대회에 참가하고자 합니다.

성명 :                       의사면허번호 :

전문과목 :                   전문의 번호  :

직위 : 전문의 / 전공의 / 일반의

소속 : (            )병원  (            )과

연락처  :       -        -

e-mail  :

입금일과 입금인 : 201  년    월    일 / (           )

* 송금인에 이름/면허번호를 표기 바랍니다.

받는 이 (택 1) : 대한척수손상학회

1. e-mail : koscos123@gmail.com

2. FAX : 02 - 902 - 3835