‘2026년 다같이 더가치 환자안전 캠페인’ 참가신청서

1. 참여기관 및 담당자 정보

보건의료기관명

요양기관기호

종별

예:요양병원

병상수

예:350병상

2025년 환자안전 캠페인 참여 여부

※ ’24년과 ’25년 모두 참여한 경우 복수 선택 가능

□ 2024년 참여

□ 2025년 참여

환경 특수성

□ 도서산간지역

□ 참여 이력 없음

메인 콘텐츠

규격 선택

□ L 사이즈(가로3m×세로1.5m)

□ M 사이즈(가로2m×세로1.5m)

□ S 사이즈(가로1m×세로1.5m)

※ 전시 공간 및 설치 가능 여부 확인 후 선택, 기관당 1개 제공, 선택 후 변경 불가

현장 스케치 영상 촬영 희망 여부

□ 희망

□ 희망하지 않음

담당자정보

성명

직책

주소

우편번호 포함 캠페인 물품 수령이 가능한 곳으로 정확히 기재

연락처

(휴대전화)

이메일

캠페인 예정일

※ 캠페인 기간
’26. 9. 1.(화) ~ 30.(수)

캠페인 기간 중 실행 가능한 날짜 기재

2. 약속이행에 따른 동의 확인

○ 상기 기관은 의료기관평가인증원에서 진행하는 ‘2026년 다같이 더가치 환자안전 캠페인’의 참여를 희망하며, 참여기관으로 선정 시, 인증원에서 제공하는 지원 물품을 활용하여 상기 기간 내 환자안전 캠페인 개최에 적극 협조하겠습니다.(약속 불이행 시, 향후 불이익을 받을 수 있음을 인지하였습니다.)

동의함 □    동의하지 않음 □

3. 행사 계획안

형식은 자유롭게 작성하되 목표, 실행방안, 기대효과 등 어떻게 행사를 진행할지 구체적으로 작성

(보건의료기관명)

- 기재된 기관명으로 결과 발표, 상장 등에 표기가 되며, 제출 이후에는 변경이 불가하오니 오타, 띄어쓰기 등을 확인하시어 정확하게 기재 부탁드립니다.

(종별 작성 예시)

- 병원 / 치과병원 / 한방병원 / 요양병원 / 정신병원/ 종합병원 / 상급종합병원 등

(캠페인 참여 이력)

- ’24년 또는 ’25년 ‘다같이 더가치 환자안전 캠페인’ 참여기관으로 선정되어 물품을 지원받은 경우 해당 연도를 선택해 주시기 바랍니다.

(’24년과 ’25년 모두 참여한 경우 복수 선택 가능)

- ’24년 및 ’25년 모두 참여 이력이 없는 경우에만 ‘참여 이력 없음’에 표기해 주시기 바랍니다.

(환경 특수성)

- 보건의료기관 주소를 기준으로 도서산간지역에 해당하는 경우 표기해 주시기 바랍니다.

(메인 콘텐츠 규격 선택)

- 메인 콘텐츠는 기관 당 1개 제공되며, 규격 선택 후 변경이 불가합니다.

- 상세 디자인 및 활용 예시는 지원 물품 안내 파일을 참고 부탁드리며, 기관 내 전시 공간 및 설치 가능 여부를 사전에 확인한 후 적합한 규격을 선택해 주시기 바랍니다.

(현장 스케치 영상 촬영 희망 여부)

- 신청기관 중 일부를 선정하여 캠페인 현장 스케치 영상을 촬영할 예정이며, 신청한 모든 기관이 촬영 대상에 포함되는 것은 아닙니다.

- 선정 결과 및 촬영 일정 등 세부 사항은 선정 기관 담당자에게 별도 안내해 드립니다.

- 촬영 영상은 캠페인 홍보 및 결과 공유를 위한 자료로 활용되며, 개인정보 및 기관 식별 정보 보호를 위해 기관명, 로고 등은 편집 과정에서 제외될 수 있습니다.