전문의 자격증 우편수령 요청

* 성         명:

* 의사면허번호:

* 전 화   번 호:

* 우 편  번 호:

* 주         소:

본인은 전문의 자격증을 우편으로 송부 받고자 하오니 위의 주소로

보내주시기 바라며, 우편사고로 인한 분실에 대해서는 학회에 책임을

묻지 않겠습니다.

2019.    3.     .

신청인:                 (인)

* 2019년도에 fellow로 근무하시는 경우, 해당 병원명을 기재하여 주시면 감사하겠습니다. (                 ) 병원