재활연구개발지원용역 평가위원 후보 신청서

Ⅰ. 인적사항

성명			생년월일 (성별)
직장	기관명		전화
	부서		FAX
	직위		휴대전화
	주소		E-mail

Ⅱ. 이력사항

1. 학력사항(해당년도는 월까지 기재하고 박사, 석사, 학사과정 순서대로 기재할 것)

기간	학교	전공	학위
20OO. O. ~ 20OO. O.	OO대학교	OO학과	OO박사
			OO석사
			OO학사
(최종학위논문명) -

2.경력사항(해당년도는 월까지 기재하고 최근경력 순서대로 기재)

연도	기관명	직위	비고
20OO. O. ~ 20OO. O.	OO대학교 OO의대	객원교수

Ⅲ. 연구활동

1.학술연구업적

-논문게재

·저자, “논문명”, 학술지/학술대회명, 권, 호, 년도, 페이지 순으로 작성

예)홍길동, “OOO형식의 OO설계”, 대한OO학회논문집, A권, 제1호, 20OO, p.312~320

김철수, 홍길동, “OOOO제어 시스템 모델링”, OOOO공학회, 제22권, 제8호, 20OO, p.57~67

-특허

번호	특허명	국가명	출원(등록)일	출원번호 또는 등록번호	비고
	OOO 발생장치	한국	20OO.O.OO	10-20OO-OOOOOOO	출원 또는 등록으로 구분기재

2.과제 수행 실적

번호	프로그램명 (시행부처/기관)	과제명	총개발기간 (시작-종료일)	총사업비 (백만원)	진행구분	비고
	OO부	OO기반의 OO개발	20OO.O.O ~20OO.O.OO	200	기완료/수행중/신청중으로 구분하여 작성

3.자문위원/임원활동 경력

기간	기관명	직위	기타
20OO.O.O~20OO.O.OO	OO연구소	연구원

4. 기타사항

※ 5년 이내의 주요실적을 중심으로 작성

【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】
■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	재활연구개발지원용역 평가위원 선정 및 재선정 시 후보로 활용
개인정보의 보유 및 이용기간	재활연구개발지원용역 평가위원 후보 운영기간(2년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 전화, 휴대전화, E-mail, 기관명, 부서, 직위, 주소, FAX
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 최종선정에 불이익이 있을 수 있음

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 이  용

고유식별정보의 수집 및 이용목적	재활연구개발지원용역 평가위원 선정 및 재선정 시 후보로 활용
고유식별정보의 보유 및 이용기간	재활연구개발지원용역 평가위원 후보 운영기간(2년)
수집하는 고유식별정보 항목	학력
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 최종선정에 불이익이 있을 수 있음

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2019년      월       일

성   명 :             (인)

국 립 재 활 원 장

소속	임상재활연구과 개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
국립재활원 재활연구소	최 현	최 현	과장	choi1h@korea.kr	901-1911

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