【국립목포병원 공고 제2019 - 29호】

의무직공무원 경력경쟁채용시험 재공고

공무원임용시험령 제27조 및 제29조에 따라 우수 인재의 공직유치를 위한 국가공무원 경력경쟁채용시험을 다음과 같이 재공고하오니 많은 응시 바랍니다.

2019년 5월 20일

국립목포병원장

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1. 채용분야 및 선발예정인원

채용직위 및 직급	인원	담당업무	근무부서	임용기간
일반결핵과장 (기술서기관)	1명	결핵환자 진료 및 연구 등	일반결핵과
내성결핵과장 (일반임기제 기술서기관)	1명	결핵환자 진료 및 연구 등	내성결핵과	채용일로부터 2년
일반임기제 기술서기관	1명	결핵환자 진료 및 연구 등	일반결핵과	채용일로부터 2년
의무사무관	1명	결핵환자 진료 및 연구 등	내성결핵과

2. 근거법령

가. 「국가공무원법」제28조제2항제2호(자격증소지자)

나. 「공무원임용령」제16조제1항(경력경쟁채용등의 요건)

다. 「공무원임용시험령」제27조 및 제29조

라. 「책임운영기관의 설치․운영에 관한 법률」제19조(임용시험)

마. 「공무원임용시험 및 실무수습 업무처리지침」(인사혁신처 예규)

3. 응시자격(판단기준일 : 최종시험예정일)

가. 공통사항

○ ｢국가공무원법｣ 제33조(결격사유) 각호의 결격사유에 해당되지 않으며, 공무원임용시험령 등 관계법령에 따라 응시자격이 정지되지 않은 자

	결격사유
․ 피성년후견인 또는 피한정후견인 ․ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 ․ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자 ․ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자 ․ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자 ․ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 ․ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만 원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자 ․「형법」제303조 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만 원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람 ․ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자 ․ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

○ 남자의 경우 병역을 필하였거나 면제된 자 또는 최종시험 예정일 기준 6개월 이내 전역이 가능한 자

○ 20세 이상(1999.12.31. 이전 출생자)의 연령에 해당하는 자. 다만 「국가공무원법」 제74조(정년)에 해당하지 않는 자

※ 임기제공무원의 경우 ｢국가공무원법｣ 제3조제4항에 따라 정년 미적용

○ 대한민국 국적을 가진 자

※ 복수국적자(대한민국 국적과 외국 국적을 함께 가진 사람을 말함)는 ｢국가공무원법｣ 제26조의3 제2항에 따라 당해 직무분야에 임용이 제한되므로 임용 전까지 외국국적을 포기하여야 함

나. 자격요건

직위 및 직급	채용분야	응시 자격요건
일반결핵과장	환자진료 및 연구 등	의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인 자
내성결핵과장 (일반임기제 기술서기관)		의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인 자
일반임기제 기술서기관		의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인 자
의무사무관		의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 2년 이상인 자

※ “근무·연구 경력” 라 함은 정부기관, 대학교 또는 상장기업의 연구관련 부서 등에서 정규직원으로 근무하거나 병·의원의 수련의 또는 공중보건의(군의관) 경력을 의미함

※ 경력의 계산은 ‘공고일’ 기준으로 판단하며, 자격증 및 학위 소지 여부는 최종(면접시험) 예정일 기준으로 판단함

※ 해당분야 : 결핵과, 내과, 감염내과, 흉부외과, 영상의학과, 예방의학과 및 기타 임상 진료과 등

4. 시험방법

가. 서류전형

○ 임용예정 직위별로 정하고 있는 자격요건에 적합한지 여부를 서면으로 심사하여 적격 또는 부적격을 판단

나. 면접시험(서류전형 합격자에 한함)

○ 서류전형 합격자를 대상으로 당해 직무수행에 필요한 능력, 전문지식과 그 응용능력, 공무원으로서의 정신자세 등의 적격성을 상‧중‧하로 종합평가

평정요소 : 공무원으로서의 정신자세, 전문지식과 그 응용능력, 의사표현의 정확성과 논리성, 예의․품행 및 성실성, 창의력․의지력 및 발전가능성

○ 위원의 과반수가 평정요소 5개 항목 중 2개 이상을 “하”로 평정하였거나, 위원의 과반수가 어느 하나의 동일한 평정요소에 대하여 “하”로 평정한 때에는 불합격

○ 불합격 기준에 해당되지 아니한 자 중에서 “상”의 개수가 많은 순으로 합격자 결정

5. 시험일정

구 분	일 정	내 용
시험 계획 재공고	2019. 5. 20.(월)	∘보건복지부 및 국립목포병원 홈페이지, 인사혁신처 나라일터, 한국정책방송, 한국직업방송
응시원서 접수	2019. 5. 23.(목) ～ 2019. 5. 30.(목)	∘ 국립목포병원 서무과 총무성과팀 ※ 방문 및 우편접수(마감일 소인분에 한함)
서류전형 합격자 발표	2019. 6. 10.(월)	∘ 국립목포병원 홈페이지
면접시험	2019. 6. 17.(월)	∘ 국립목포병원 3층 회의실
최종 합격자발표	2019. 6. 28.(금)	∘ 국립목포병원 홈페이지, 개별통보

※ 상기 일정은 상황에 따라 단축 또는 연장될 수 있음

6. 응시원서 교부 및 접수처

가. 접수기간: 2019. 5. 23.(목) ~ 5. 30.(목)

※ 교부 및 접수시간은 09:00∼18:00, 토요일 및 공휴일은 제외

나. 응시원서: 공고문에 첨부된 응시원서 양식 사용

※ 국립목포병원 홈페이지 알림마당(www.tbmokpo.go.kr), 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr), 인사혁신처 나라일터(www.gojobs.go.kr), 대한민국공무원되기(WWW.injae.go.kr)에서 다운로드하여 사용

다. 접수방법: 방문접수(대리접수 가능) 또는 우편접수(등기)

※ 우편접수는 접수 마감일 소인분까지 유효하며, 봉투 겉봉투에 “의무직 응시원서 재중” 표기

※ 등기우편 접수 시에는 응시표를 회송하지 않으며, 서류전형 합격자는 면접시험 당일 응시표 배부

라. 접수장소: 국립목포병원 서무과  ☎061-280-1112
○ 우편번호: 58605

○ 주소: 전라남도 목포시 신지마을1길 75 국립목포병원 서무과 총무성과팀

7. 제출서류

가. 응시원서(정부수입인지 첨부) 1부[별지 1]

○ 수입인지 : 10,000원(우체국, 및 은행 판매)

※ 정부수입인지 혹은 전자수입인지(http://www.e-revenuestamp.or.kr/) 첨부

※ 저소득층 공무원시험 응시수수료 면제 : 국민기초생활수급자증명서 또는 한부모  가족증명서 첨부

나. 이력서 및 자기소개서(A4용지 2매 이내) 1부[별지 2, 별지 3]

※ 이력서 상의 경력은 경력증명서에 의해 증명이 가능한 것만 인정하며, 경력내용이 불분명, 직장폐업 등의 사유로 증명하지 못한 경우, 사업자 등록증, 법인등기부 등본, 건강보험자격득실확인서(국민건강보험공단 http://www.nhic.or.kr 발급) 등 확인 가능 자료 제출

다. 직무수행 계획서(A4용지 2매 이내)  1부[별지 4]

라. 의사 면허증 사본(면접시 원본 지참) 1부

마. 주민등록초본(남자의 경우 병역사항 기재) 및 주민등록등본 각 1통

바. 개인정보 제공 동의서 1부[별지 5]

사. 재직(경력)증명서 각 1부(이력서상의 경력일자와 동일하여야 함)

※ 재직 및 경력증명서에는 근무기간, 직위(직급) 및 담당업무 등이 정확히 기재되어야 하며, 발급 확인자 날인 및 연락처 포함 및 비정규직의 경우 근무시간을 주40시간에 비례하여 기재

아. 자격요건 검증을 위한 동의서[별지 6]

자. 대학교(학사) 이상의 졸업증명서 및 학위증 사본 각 1부

※ 학력증명서는 시험위원 섭외 시 제척사유 등의 점검 자료로만 사용됨

8. 보수 및 임용예정일, 근무시간

가. 보수 : 공무원보수규정 등에 따라 임용직급의 보수 및 수당 지급

○ 연봉한계액 범위 내에서 연봉액을 정하되, 구체적인 금액은 채용예정자의 자격 경력 등을 고려하여 협의 결정

※ 임기제공무원 최초 임용시 본인 의사에 따라 고용보험 가입 가능(고용보험법시행령 제3조의2)

(단위 : 천원)

직 급	연봉 상한액	연봉 하한액	비 고
일반임기제 기술서기관	-	59,891	기타 수당 별도지급

나. 일반임기제 임용기간 : 임용일로부터 2년

○ 근무실적 등이 우수할 경우 관련법령에 따라 계약기간 연장 가능

다. 근무시간 : 「국가공무원복무규정」에 의한 근무시간

라. 근무지 : 전라남도 목포시 신지마을1길 75 국립목포병원

9. 기타사항

○ 최종합격자에 대해서는 경력확인을 위해 4대 보험의 자격 득실을 증명․확인하는 절차 및 국세청이 발급한 ‘소득금액증명’을 받을 수 있으며, 신원조회, 신원조사, 비위면직조사 및 채용신체검사 등을 마친 후 임용 예정입니다.

○ 시험과 관련한 사항의 미확인 등으로 인한 불이익은 응시자의 책임이 되므로, 합격자 발표일 등 시험일정과 합격여부를 반드시 확인해야 합니다.

○ ｢공무원임용시험령｣ 제51조에 따라 임용시험에서 부정행위를 하거나 시험에 관한 소명서류(응시원서에 기재한 경력․학위․자격증 등의 사항 포함)에 허위사실을 기재하여 시험결과에 부당한 영향을 주는 행위를 한 사람에 대해서는 당해 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고 그 처분이 있은 날부터 5년간 동 규정에 의한 시험이나, 그 밖의 국가공무원 임용을 위한 시험의 응시자격이 정지될 수 있습니다.

○ 응시원서 등의 기재 잘못으로 본인에게 불이익이 발생할 수 있으니 착오 없이 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 제출된 서류에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 합격 또는 임용을 취소할 수 있습니다.

○ 본 시험계획은 불가피한 사정에 의하여 변경될 수 있으며, 변경된 사항은 해당 시험일 7일 전까지 공고할 예정입니다.

○ 해당 업무를 수행하는데 적격자가 없을 경우 채용하지 않을 수 있습니다.

○ 합격자 통지 후라도 신원조회 및 채용신체검사, 학위검증 등을 통하여 결격사유가 발견될 경우 합격이 취소될 수 있습니다.

○ 응시자가 선발인원과 같거나 없을 경우에는 재공고 할 수 있습니다.

○ 접수된 서류는 반환하지 않으나 원본으로 제출된 서류(예: 졸업증명서)는 본인이 희망할 경우 반환해 드립니다.

○ 최종합격자가 임용포기, 결격사유 등의 사유로 결원을 보충할 필요가 있는 경우에는 합격자 발표일로부터 6개월 이내에 추가합격자를 결정할 수 있습니다.

○ 외국어로 기재된 증빙자료(학력, 경력증명서 등)의 경우, 반드시 한글번역본을 첨부하여 제출하시기 바랍니다.

○ 이력서에 E-mail 주소와 휴대전화번호를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. (기재착오 또는 누락이나 연락 불능으로 인하여 발생하는 불이익은 일체 응시자의 책임입니다.)

○ 최종 합격자는 과장후보자로서 ‘과장후보자 역량평가’를 통과해야만 당해 직위에 임용됩니다.(일반결핵과장 해당)

※ 단, 과장급 직위 또는 그에 상응하는 직위에 국가공무원으로 재직하였던 사람은 제외, 공무원임용령 제10의3(역량평가의실시 및 활용)2항)

○ 누구든지 경력경쟁채용시험에 관한 증명서류에 거짓 사실을 적거나 그 서류를 위조·변조하여 시험결과에 부당한 영향을 주는 부정행위를 알게 된 때는 인사혁신처에 온라인 신고할 수 있습니다.

	◁ 경력경쟁채용시험 국민제보 ▷
인사혁신처 홈페이지(www.mpm.go.kr) - 참여민원 – 신고센터 - 인사신문고 – 공무원 경력경쟁채용시험 국민제보

○ 기타 상세한 내용은 국립목포병원 서무과(061-280-1112)로 문의하시기 바랍니다.

직무기술서

임용예정기관명				근무예정부서
국립목포병원				일반결핵과
주요업무		- 결핵환자 진료‧연구 및 기술훈련 - 그 밖의 일반결핵과에 속하는 업무 - 기타, 병원장이 지정하는 업무 등
필요역량		○ (공통 역량) 공직윤리(공정성, 청렴성), 공직의식(책임감, 사명감), 고객지향마인드(공복의식) ○ (직급별 역량) 상황인식/판단력, 기획력ㆍ팀워크지향, 의사소통능력ㆍ조정능력 ○ (직렬별 역량) 분석력, 전략적 사고력, 창의력
필요지식		○ 결핵환자 진료 및 연구에 필요한 의학적 지식 ○ 성실성과 책임감, 고객과의 관계를 형성할 수 있는 대인관계 능력
응시 자격 요건	관련분야 : 환자진료 업무 등
	자격 및 경력	○ 일반결핵과장(기술서기관) - 의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인자 ○ 일반임기제 기술서기관 - 의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인자

직무기술서

임용예정기관명				근무예정부서
국립목포병원				내성결핵과
주요업무		- 결핵환자 진료‧연구 및 기술훈련 - 그 밖의 내성결핵과에 속하는 업무 - 기타, 병원장이 지정하는 업무 등
필요역량		○ (공통 역량) 공직윤리(공정성, 청렴성), 공직의식(책임감, 사명감), 고객지향마인드(공복의식) ○ (직급별 역량) 상황인식/판단력, 기획력ㆍ팀워크지향, 의사소통능력ㆍ조정능력 ○ (직렬별 역량) 분석력, 전략적 사고력, 창의력
필요지식		○ 결핵환자 진료 및 연구에 필요한 의학적 지식 ○ 성실성과 책임감, 고객과의 관계를 형성할 수 있는 대인관계 능력
응시 자격 요건	관련분야 : 환자진료 업무 등
	자격 및 경력	○ 내성결핵과장(일반임기제 기술서기관) - 의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 6년 이상인자 ○ 의무사무관 - 의사면허취득 후 해당분야 근무·연구 경력이 2년 이상인자

【별지 1】                                                              <앞면>

응  시  원  서

본인은 2019년 국립목포병원 의무직공무원 경력경쟁채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2019년   월   일   성명        (서명)

국립목포병원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)	일반결핵과장(기술서기관) 또는 내성결핵과장(일반임기제기술서기관) 또는 일반임기제 기술서기관 또는 의무사무관		(한자)
생년월일		복수국적 해당여부
주 소	(□ )			정부수입인지 붙이는 곳
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (국립목포병원 의무직공무원채용시험)

※응시번호			응시직급 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
2019년 월 일 국립목포병원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

<뒷면>

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예, 일반결핵과장 기술서기관(4급), 내성결핵과장 일반임기제 기술서기관(4급) 또는 일반임기제 기술서기관(4급) 또는 의무사무관(5급) 등)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(의무직 등)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 정부수입인지 : 가까운 우체국에서 아래 해당 금액의 인지를 구입하여 붙이되, 여러 매(枚)일 경우 금액을 확인할 수 있도록 붙임

- 5급 이상 : 1만원,  6ㆍ7급 : 7천원,  8ㆍ9급 : 5천원

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

【별지 2】

이    력    서

가. 공통사항
응시 번호			응시 분야	일반결핵과장(기술서기관) 또는 내성결핵과장(일반임기제 기술서기관) 또는 일반임기제 기술서기관 또는 의무사무관		성 명
나. 응시자격
자격증		자격증명	자격증 취득(예정)일		면허(자격)번호		자격 검정기관
근무 경력		근무기관	근무기간		직위		담당업무
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 성 명 : (인 또는 서명)

【별지 3】

자기소개서

◎ 자기소개서

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인  신상을 직․간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2019.    .    .   작성자 :                 (인/서명)

【작성 요령】

① 지원동기, 생활신조와 가치관, 미래 전망, 성품, 직장구성원으로서 바람직한 태도, 대인관계, 취미활동, 특기 등을 종합적으로 고려하여 작성

② A4용지 1~2매 이내의 분량으로 작성

【별지 4】

직무수행계획서

◎ 직무수행계획서

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직․간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2019.    .    .   작성자 :                 (인/서명)

【작성 요령】

① 시험공고에 명시된 임용예정기관의 담당예정업무와 연계하여 작성

* 자신의 지식․경험․경력 등과 응시직위와의 관련성을 중심으로 ① 직무에 대한 이해 및 응시 취지 ② 직무수행 방향 및 비전 ③ 구체적 실천방안 순으로 자유롭게 기술하여 주십시오.

② A4용지 1~2매 이내의 분량으로 작성

【별지 5】

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 혈액형, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), Email주소, 학력사항, 외국어능력, 자격증, 근무경력사항, 장애여부, 취업보호대상자여부, 자기소개 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 입사지원 서비스 및 채용 관련 정보 제공, 채용 후 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 출신학교, 취득학점, 외국어능력, 자격증, 근무경력사항 등 ④ 채용시 우대를 위해 이용 : 장애인 구분, 수급대상자 구분 등 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입사지원서 제출 후 준영구 또는 입사지원서 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	지원서 제출 후 준영구 또는 지원서 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □         고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 민감정보 항목	신상정보(혈액형), 장애정보, 수급자 정보
민감정보 의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
민감정보 의 보유 및 이용기간	지원서 제출 후 준영구 또는 지원서 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □              민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019년       월        일

이름 :                (인 또는 서명)

국립목포병원 귀하

<개인정보책임자>

소속	서무과 개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
국립목포병원 서무과	서무과장	인사담당자	cje0703@korea.kr	061-280-1112

【별지 6】

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 국립목포병원 의무직공무원 경력경쟁채용시험 응시자로서 자격증 또는 고용보험 자격 취득 및 상실 신고 내역 확인 등 기타 제출한 자료(복수국적 등)의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다. 또한 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2019년    월    일

성명 :              (서명)

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2019년    월    일      정보제공자 :                (서명)