〔첨부 1〕

제29회 한국여자의사회 여의대상 후보 추천서

1. 수상 후보자

1) 성    명 :

2) 생년월일 :

3) 소속(병원명) :

주    소 :

전화번호 :

이 메 일 :

휴대폰번호:

2. 추천이유 :

위 사람은 제 29회 한국여자의사회 여의대상 수상 후보자로 추천합니다.

년      월      일

추천자 소  속 :                  직위 :

성  명 :                  (인)

공  적  조  서

(1) 성 명	(한글) (한자)
(2) 주민등록번호			(3) 생년월일
(4) 본적(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업		(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 근무기간(수공기간)
(10) 공적요지(50자 내외)
(11) 추천순위
조 사 자
(12) 소 속		(13) 직 위
(14) 직 급		(15) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인 합니다. 년 월 일 추 천 인 직 위 성 명 직인

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거 포상기록(훈장 ‧ 포장 ‧ 표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

공    적    사    항