제 17 회 중추신경계 발달재활치료 연수교육 신청서

* 다음의 내용에 유의하셔서 신청서를 작성하여 주시기 바랍니다.

▶ 신청서 내용 중 기재되지 않은 부분이 하나라도 있을 경우,

등록 대상자에서 제외되오니 유념하여 주시기 바랍니다.

▶ 기재한 사실 중 허위 사실이 발견될 경우, 등록 대상자에서 제외되며,

등록 대상자가 되었더라도 취소 처리되므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

▶ 신청서 기재 오류(예: 분야 기재시 성인, 소아 구분 불명확 등)로 인해

발생하는 사항에 대해서는 학회에서 책임지지 않습니다.

▶ 신청서와 함께 재직증명서를 보내주시지 않을 경우, 등록 대상자에서 제외됩니다.

▶ 한 병원에서 2인 이상 신청할 경우, 첫 페이지(소속병원관련)는 1장으로 통합해서      보내주셔야 합니다.

(1) 소속 병원 관련

소 속 병 원 명
소속병원에 재직 중인 재활의학 전문의 성명
재활의학 전문의 연락처
소속 병원의 본 교육 이수자 수
신 청 자 명 단

(2) 인적사항 관련

성 명	근무처		생년월일	치료사 면허번호		근무 년수	분야
연락처(병원전화)		연락처(휴대폰)			FAX

* 분야는 성인과 소아로 구분하여 신청하여 주십시오.

* 근무년수는 면허번호 취득 후 근무한 햇수를 적어 주십시오.

(3) 파견 실습 관련

지역	1차 실습기간	2차 실습기간	3차 실습기간(성인만)
서울
인천,부천
경기북부
경기남부
강원도(원주)
천안
대전
충남
충북
대구
경북
전북
전남
부산
경남

예) ①제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

지역	1차 실습기간	2차 실습기간	3차 실습기간
부산	1	2

②제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

지역	1차 실습기간	2차 실습기간	3차 실습기간
전남		1
서울	2

* 제1지망 지역과 실습 시기에 1, 제2지망 지역과 실습 시기에 2를 기입하십시오.

* 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다. 병원명은 적지 마십시오.

* 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2 지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.