붙임 1.		수요조사 양식

2021년 재활로봇실증지원사업 수요조사서

1.참여 과제유형	① 재활로봇실증지원사업
2.제안 기관	□ 기관명
	□ 주소
3.제안자	□ 부서		□ 성명
	□ 직위		□ E-mail
	□ Tel.		□ Cel.
4.예상 컨소시엄 구성	□ 주관 기관 (병원)		□ 참여 기관 (로봇기업)
5.도입 희망 로봇	(1)도입 희망로봇	□ 어떤 로봇 도입을 희망하는지 작성 - 특정 로봇 제품을 정하지 않은 경우 어떤 종류의 로봇을 도입할 것인지만 작성			(1)도입 대수
	(2)도입 희망로봇	□ 다종의 로봇을 복합적으로 도입하는 것도 가능하며, 작성란이 부족한 경우 행을 추가하여 작성			(2)도입 대수
	(3)도입 희망로봇	□ 붙임파일로 로봇의 사진 첨부 등			(3)도입 대수
	(4)도입 희망로봇	□			(4)도입 대수
6.도입 목적 (배경)	□ 어떠한 이유로 로봇을 도입하려는지 작성
7.활용 방안	□ 도입한 로봇을 어떻게 활용할 것인지 작성
6.예상 사업비	□ 총 사업비 백만원(국비: 백만원, 민간부담금: 백만원) * 총사업비의 50% 이내 국비 지원 예정
7.기타 제안 사항	□ 상기 기제내용 外 문의사항과 제안사항, 특이사항 등을 자유롭게 작성

* 수요조사서에 담기 힘든 상세자료나 참고자료는 “붙임” 또는 “별첨” 자료로 제출 가능

* 사업비는 총액/국비/민간 등 구분이 어려운 경우 예상 총사업비만 작성

* 로봇기업 1개에서 다수의 수요처와 함께 수요조사서 제출시, 수요처 기준으로 수요처별로 각 1개의 수요조사서 제출 필수

【 개인정보수집 ․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	수요조사서 내 연락처 기재사항
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
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동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 관련 행정처리가 지연되거나 어려워질 수 있습니다.
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■ 고유식별정보 수집 ․ 이  용

고유식별정보의 수집 및 이용목적	해당없음
고유식별정보의 보유 및 이용기간	해당없음
수집하는 고유식별정보 항목	해당없음
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민감정보 수집 및 이용 목적	해당없음
민감정보의 보유 및 이용기간	해당없음
수집하는 민감정보 항목	해당없음
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