<별표 1>

「보건의 날 유공」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ~ ) · ( ~ ) · ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

<별표 2>

포상대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	훈 격
1	○○대학	교수	이길동	55.12.03	훈장
2	전라북도 ○○시	지방보건주사	홍길동	60.01.07	포장
3	경상북도 ○○시	지방간호주사	○○○	70.01.01	대통령표창
4	보건복지부 국립공주병원	간호주사보	○○○	75.01.15	국무총리표창
5	경기도 ○○군	단체	○○군 보건소	123-45-67890	장관표창
6
7
8
9
10

※ 훈장, 포장, 대통령표장, 국무총리표창, 장관표창 등 훈격순으로 작성

※ 소속, 직위(직급) 및 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재(포상대상자 명단, 공적요약서, 공적조서 등 제출서류 일체가 반드시 일치하도록 작성)

<별표 3>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	○○대학	교수	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	30년 08월 (훈장)	~~에 기여함
2
3

<별표 4>

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)	반드시 도로명 주소로 기입
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 등으로 문장을 끝낼 것
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
* 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진, 그림 절대 사용금지) - 2,000자 미만시 포상대상자에서 제외될 수 있음

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지 (반드시 도로명 주소로 기입)
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 등으로 문장을 끝낼 것
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
* 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진, 그림 절대 사용금지) - 2,000자 미만시 포상대상자에서 제외될 수 있음

<별표 5>

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2020년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

<별표 6>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

2020.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<별표 7>

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속(주소)	주소는 반드시 도로명 주소로 기입	직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020.     .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >