보건복지가족부 고시 제2008 -  호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2008-41호, 2008.5.28)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2008년  월  일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 중 개정

제1편 제23조 중 “기재한다.”를 “기재한다. 또한, 의료기관에서 발행하는 처방전의 ”조제시 참고사항”란에는 ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’에 의한 특정기호, ‘공상 등 구분’, ‘상해외인’ 등 환자부담율 산정과 관련된 환자정보를 함께 기재한다.”로 하고 제1호 중 “‘I’를 기재한다”를 “‘I’, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.”로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 진료분야구분의 항목설명란 본문 중 “3: 산․소아과분야”를 “3: 산․소아청소년과분야”로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “G: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호, 3호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
-조정상세사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-조정사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
-조정상세사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당되는 조정사유코드 기재
-조정상세사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-인정(또는 조정) 사유	정산심사결과 줄번호에 해당되는 인정(또는 조정)사유코드 기재
-조정상세사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제12호 중 줄번호란 다음의 이전심사결정란 및 이전심사결정액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-의약품코드	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드 기재
-조정사유	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 기재
-조정상세사유	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-1회 투약량 인정횟수	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 1회 투약량 인정횟수
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-의약품코드	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 의약품코드를 기재
-조정사유	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유를 기재
-조정상세사유	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-1회 투약량 인정횟수	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 1회 투약량 인정횟수
(이하 생략)	(이하 생략)

같이 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호, 10호, 11호, 12호의 정산코드업무(정산사유코드) 및 정산업무명(정산사유) 항목설명란 본문 중 “․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청, ․05, 06 : 재심사조정청구, ․11~15, 32 : 1차심사 정산, ․18 : 심사청구, ․20, 33~39, 61 : DRG 정산, ․21, 22, 23 : 녹색기관 정산, 25 : 차등수가 이의신청, ․26~29 : 보험자 이의신청, ․31 : 양한방협진 정산,․41~51 : 심사관리부 정산, ․88 : 심사오류자체시정 등”을  “․심사평가원장이 별도 정하여 운영”으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목의 (1)의 2)CD 청구인 경우의 파일명 부여규칙의 진료분야 중 “산․소아과(03)”를 “산․소아청소년과(03)”으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (2)의 진료분야 항목설명란 본문 중 “03: 산․소아과”를 “03: 산․소아청소년과”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)” 및 “G: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 6호 파목 및 7호 바목 중 “의약품관리료(Z5000)”을 “의약품관리료(Z5010-Z5291)”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호라목의 본문 하단에 “또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.”를 신설한다.

별표 2의 진료분야 중 “산․소아과분야”를 “산․소아청소년과분야”로 한다.

별표 3의 심사청구서 구분 중 “산․소아과분야”를 “산․소아청소년과분야”로 한다.

별표 8의 제1호의 “MT001 상해외인”의 항목설명 내용 하단에 “의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재”를 신설한다.

붙임 1을 별지와 같이 한다.

붙임 3의 제1호의 (양방) 중 “구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당): 7” 및 (한방) 중 “구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당): G”를 삭제한다.

붙임 3의 제2호가목(3)의 (가) 기본코드 [의․치과] 중 진찰료란 분류번호를 다음과 같이 한다.

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1:초진 2:재진	4:의원 5:병원 6:종합병원 7:종합전문 9:치과병원 0:치과의원
			900: 시설내 원외처방(의료급여)
	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

붙임 3의 제2호가목(3)의 (나) 산정코드 [의․치과] 중 진찰료란 산정코드를 다음과 같이 한다.

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만6세미만 7:만1세이상 만3세미만 9:뇌성마비,정신지체인(치과)	1:야간 5:공휴일 8:시설내 원외처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

붙임 3의 제2호의 “라. 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제하고 “마. 공상코드”를 “라. 공상코드”로 한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(상해외인 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정 내용은 2008년 7월 1일 진료분부터 적용한다.

제3조(심사결과 통보 서식의 적용례) 별첨 1의 조정상세사유 개정규정은 2008년 10월 1일부터 적용한다.