보건복지가족부 고시 제2008 - 75호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2008-41호, 2008.5.28)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2008년  7월  16일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 중 개정

제1편 제23조 중 □기재한다.□를 □기재한다. 또한, 의료기관에서 발행하는 처방전의 □조제시 참고사항□란에는 ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’에 의한 특정기호, ‘공상 등 구분’, ‘상해외인’ 등 환자부담율 산정과 관련된 환자정보를 함께 기재한다.□로 하고 제1호 중 “‘I’를 기재한다”를 “‘I’, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.”로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 진료분야구분의 항목설명란 본문 중 “3: 산․소아과분야”를 “3: 산․소아청소년과분야”로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “G: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호, 3호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호의 조정사유란 다음에 조정상세사유란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
-조정상세사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-조정사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
-조정상세사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당되는 조정사유코드 기재
-조정상세사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-인정(또는 조정) 사유	정산심사결과 줄번호에 해당되는 인정(또는 조정)사유코드 기재
-조정상세사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제12호 중 줄번호란 다음의 이전심사결정란 및 이전심사결정액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
-의약품코드	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드 기재
-조정사유	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 기재
-조정상세사유	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-1회 투약량 인정횟수	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 1회 투약량 인정횟수
(이하 생략)	(이하 생략)
정산심사결정
-의약품코드	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 의약품코드를 기재
-조정사유	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유를 기재
-조정상세사유	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
-1회 투약량 인정횟수	정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 1회 투약량 인정횟수
(이하 생략)	(이하 생략)

같이 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호, 10호, 11호, 12호의 정산코드업무(정산사유코드) 및 정산업무명(정산사유) 항목설명란 본문 중 “․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청, ․05, 06 : 재심사조정청구, ․11~15, 32 : 1차심사 정산, ․18 : 심사청구, ․20, 33~39, 61 : DRG 정산, ․21, 22, 23 : 녹색기관 정산, 25 : 차등수가 이의신청, ․26~29 : 보험자 이의신청, ․31 : 양한방협진 정산,․41~51 : 심사관리부 정산, ․88 : 심사오류자체시정 등”을  “․심사평가원장이 별도 정하여 운영”으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목의 (1)의 2)CD 청구인 경우의 파일명 부여규칙의 진료분야 중 “산․소아과(03)”를 “산․소아청소년과(03)”으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (2)의 진료분야 항목설명란 본문 중 “03: 산․소아과”를 “03: 산․소아청소년과”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 코드구분 항목설명란 본문 중 “7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)” 및 “G: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 6호 파목 및 7호 바목 중 “의약품관리료(Z5000)”을 “의약품관리료(Z5010-Z5291)”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호라목의 본문 하단에 “또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.”를 신설한다.

별표 2의 진료분야 중 “산․소아과분야”를 “산․소아청소년과분야”로 한다.

별표 3의 심사청구서 구분 중 “산․소아과분야”를 “산․소아청소년과분야”로 한다.

별표 8의 제1호의 “MT001 상해외인”의 항목설명 내용 하단에 “의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재”를 신설한다.

붙임 1을 별지와 같이 한다.

붙임 3의 제1호의 (양방) 중 “구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당): 7” 및 (한방) 중 “구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당): G”를 삭제한다.

붙임 3의 제2호가목(3)의 (가) 기본코드 [의․치과] 중 진찰료란 분류번호를 다음과 같이 한다.

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1:초진 2:재진	4:의원 5:병원 6:종합병원 7:종합전문 9:치과병원 0:치과의원
			900: 시설내 원외처방(의료급여)
	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

붙임 3의 제2호가목(3)의 (나) 산정코드 [의․치과] 중 진찰료란 산정코드를 다음과 같이 한다.

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만6세미만 7:만1세이상 만3세미만 9:뇌성마비,정신지체인(치과)	1:야간 5:공휴일 8:시설내 원외처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

붙임 3의 제2호의 “라. 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)”를 삭제하고 “마. 공상코드”를 “라. 공상코드”로 한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(상해외인 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정 내용은 2008년 7월 1일 진료분부터 적용한다.

제3조(심사결과 통보 서식의 적용례) 별첨 1의 조정상세사유 개정규정은 2008년 10월 1일부터 적용한다.

[참고자료]

신․구 조문 대비표

현 행	개 정
건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 제1편 행위 요양급여비용	건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 제1편 행위 요양급여비용
제23조(특정내역 등 기재) 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드, 100분의100본인부담급여내역 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표8. “특정내역구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내역을 “특정내역기재란”에 기재한다. 다만, 서면청구인 경우의 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드는 각 호와 같이 해당 항목란에 각각 기재하고, 그 외 100분의100본인부담내역, 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등은 “특정내역”란에 기재한다. 1. 상해외인 : “한국표준질병사인분류” 제20장에 의거 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재하며, 양․한방과가 동시에 개설된 요양병원 및 보건의료원에서 양(한)방 입원기간 중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시에는 ‘C', 자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 발생한 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시에는 ‘D', 등록 암환자(V193), 개두술(V191) 및 개심술(V192)환자가 동일 입원기간 중 발생한 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시에는 ‘F', 본인부담금 면제대상 신생아 입원 진료분으로 산모 입원 명세서와 별도 작성시에는 ‘G', 의료급여 수급권자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성시에는 ‘H’, 희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I’를 기재한다. 2, 3 (생략)	제23조(특정내역 등 기재) --------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- ------------------------ 기재한다. 또한, 의료기관에서 발행하는 처방전의 □조제시 참고사항□란에는 ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’에 의한 특정기호, ‘공상 등 구분’, ‘상해외인’ 등 환자부담율 산정과 관련된 환자정보를 함께 기재한다. 1. ------ : ------------------------ -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------- ‘I’, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다. 2, 3 (현행과 같음)

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정(안)

사유

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

(MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～청구구분	(생략)
진료분야구분	종합전문요양기관 및 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 ▪진료 분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산․소아과분야 (이하 생략)
진료형태 ～인증결과	(생략)

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

((MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～청구구분	(현행과 같음)
진료분야구분	종합전문요양기관 및 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 ▪진료 분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산․소아청소년과분야 (이하 현행과 같음)
진료형태 ～인증결과	(현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(생략)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여․비 급여목록 및 급여상한금 액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) 8: 치료재료
코드 ～인증결과	(생략)

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(현행과 같음)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여․비 급여목록 및 급여상한금 액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 <삭 제> 8: 치료재료
코드 ～인증결과	(현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(생략)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 A: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B: 준용수가, C: 약가 G: 구협약재료(2000. 12. 31 이전진료분 해당) H: 치료재료
코드 ～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(현행과 같음)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 A: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B: 준용수가, C: 약가 <삭 제> H: 치료재료
코드 ～인증결과	(현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
심사불능세부사유코드～인증결과	(생략)

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능세부사유코드～인증결과	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
심사불능세부사유코드～인증결과	(생략)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능세부사유코드～인증결과	(현행과 같음)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서(MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
1회 투약량 인정횟수～인증결과	(생략)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서(MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
1회 투약량 인정횟수～인증결과	(현행과 같음)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
1회 투약량 인정횟수～정산담당자 전화번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
조제기관기호 ～인증결과	(생략)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
1회 투약량 인정횟수～정산담당자 전화번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)
조제기관기호 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

변경사유

발생시

즉시 반영

10. 요양급여비용 정산심사내역서

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
정산조정금액 ～인증결과	(생략)

(MEDARL)

10. 요양급여비용 정산심사내역서

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 같음)
이전심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전조정금액	(현행과 같음)
정산심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정산조정금액 ～인증결과	(현행과 같음)

(MEDARL)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 -인정(또는 조정)사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
정산조정금액 ～인증결과	(생략)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하 여 운영
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 같음)
이전심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전조정금액	(현행과 같음)
정산심사결정 -인정(또는 조정)사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정산조정금액 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～정산담당전화번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
줄번호	(생략)
이전심사결정 -의약품코드 ~조정사유 <신 설> -1회 투약량 인정 횟수 ~조정 (또는 인정)금액	(생략) <신 설> (생략)
이전심사결정액	(생략)
정산심사결정 -의약품코드 ~조정사유 <신 설> -1회 투약량 인정 횟수 ～총투 인 정횟수	(생략) <신 설> (생략)
정심사결정 인정(또는 조정) 금액 ～인증결과	(생략)

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～정산담당전화번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하 여 운영
정산업무명 (정산사유)
줄번호	(현행과 같음)
이전심사결정 -의약품코드 ~조정사유 -조정상세사유 -1회 투약량 인정 횟수 ~조정 (또는 인정)금액	(현행과 같음) 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전심사결정액	(현행과 같음)
정산심사결정 -의약품코드 ~조정사유 -조정상세사유 -1회 투약량 인정 횟수 ～총투 인 정횟수	(현행과 같음) 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정심사결정 인정(또는 조정) 금액 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

(1) 파일명 부여방법

2) CD인 경우

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : 내과(01). 외과(02)

산․소아과(03)

안․이비인후과(04)

피부․비뇨기과(05)

치과(06)

단, 병원, 의원급은 00

(이하 생략)

(1) 파일명 부여방법

2) CD인 경우

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : 내과(01). 외과(02)

산․소아청소년과(03)

안․이비인후과(04)

피부․비뇨기과(05)

치과(06)

단, 병원, 의원급은 00

(이하 현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～수록사양번호	(생략)	(생략)
진료분야	(생략)	종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 01: 내과, 02: 외과 03: 산․소아과 04: 안․이비인후과 05: 피부․피뇨기과 06: 치과 00: 종합병원외
청구구분 ～CRLF	(생략)	(생략)

(공통)

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～수록사양번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료분야	(현행과 같음)	종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 01: 내과, 02: 외과 03: 산․소아청소년과 04: 안․이비인후과 05: 피부․피뇨기과 06: 치과 00: 종합병원외
청구구분 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(공통)

의료법

개정 내용 반영

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～진료내역	(생략)	(생략)
코드구분	(생략)	1 : 수가, 2 : 준용, 3 : 보험등재약, 4 : 원료약,조제(제 제)약, 7 : 구협약재료(2000. 12.31 이전 진료 분 해당) 8 : 치료재료 <한방인 경우> A : 수가, B : 준용수가, C : 약가 G : 구협약재료(2000. 12.31 이전 진료 분 해당) H : 치료재료
코드～CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～진료내역	(현행과 같음)	(현행과 같음)
코드구분	(현행과 같음)	1 : 수가, 2 : 준용, 3 : 보험등재약, 4 : 원료약,조제(제 제)약, <삭 제> 8 : 치료재료 <한방인 경우> A : 수가, B : 준용수가, C : 약가 <삭 제> H : 치료재료
코드～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

청구소멸

시효 경과

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～5. (생략)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.~타. (생략)

파. -----------------------------------

------------------------------------

------------------------------------,

의약품관리료(Z5000)는 -----------------

-----------------------------------.

(이하 생략)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～5. (현행과 같음)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.~타. (현행과 같음)

파. -----------------------------------

------------------------------------

------------------------------------,

의약품관리료(Z5010-Z5291)는 -----------

-----------------------------------

-----. (이하 현행과 같음)

수가코드

세분화

반영

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.~마. (생략)

바. -----------------------------------

------------------------------------

--------------, 의약품관리료(Z5000)는 -

-------------------------.

(이하 생략)

8. (생략)

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.~마. (현행과 같음)

바. -----------------------------------

------------------------------------

----------, 의약품관리료(Z5010~Z5291)는

----------------------------.

(이하 현행과 같음)

8. (현행과 같음)

수가코드

세분화

반영

9. 기 타

가.～다. (생략)

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이     용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의     해 개방병원에서 이루어진 입원 및

외래 수술 등의 진료인 경우에는

「상해외인」란에 개방병원 진료구분     자 “P”를 기재한다. <신 설>

마. (생략)

9. 기 타

가.～다. (현행과 같음)

라. ------------------------------

------------------------------

------------------------------

-------------------------------

------------------------------

------- 또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.

마. (현행과 같음)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

진 료 분 야	진 료 과
내과분야	(생략)
외과분야	(생략)
산․소아과분야	(생략)
안․이비인후과분야	(생략)
피부․비뇨기과분야	(생략)
치과	(생략)

진 료 분 야	진 료 과
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
산․소아청소년과분야	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계

(제1편 제10조제5항 관련)

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계

(제1편 제10조제5항 관련)

요양기관별					심사청구서 구분								청 구
									내과분야		(생략)
											(생략)
									외과분야		(생략)
											(생략)
				(생략)
									산․소아과분야		(생략)
											(생략)
(생략)
									안․이비인후과분야		(생략)			(생략)
											(생략)
									피부․비뇨기과분야		(생략)
											(생략)
									치 과		(생략)
											(생략)
									한 방		(생략)
											(생략)
				(생략)					치 과		(생략)
											(생략)

요양기관별					심사청구서 구분								청 구
									내과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
									외과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
				(현행과 같음)
									산․소아청소년과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
(현행과 같음)
									안․이비인후과분야		(현행과같음)			(현행과 같음)
											(현행과같음)
									피부․비뇨기과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
									치 과		현행과같음)
											(현행과같음)
									한 방		(현행과같음)
											(현행과같음)
				(현행과 같음)					치 과		(현행과같음)
											(현행과같음)

의료법

개정 내용 반영

(이하 생략)

(이하 현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪<신 설>

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

1. 코드개요

(양  방)

수 가(공상수가 포함) : 1

준 용 : 2

보험등재약 : 3

원료, 조제(제제)약 : 4

보험등재약의 일반(성분)명 : 5

구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) : 7

치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A               준 용 : B

약 가 : C               치료재료 : H

구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) : G

※ (생략)

1. 코드개요

(양  방)

수 가(공상수가 포함) : 1

준 용 : 2

보험등재약 : 3

원료, 조제(제제)약 : 4

보험등재약의 일반(성분)명 : 5

<삭 제>

치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A               준 용 : B

약 가 : C               치료재료 : H

<삭 제>

※ (현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(1) ～ (2) 생략

(3) 진료행위 항목별 코드구조

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(1) ～ (2) 생략

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

[의․치과]

진료행위명		대분류	분류 번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1～2 (생략)	(생략)
			<신 설>
	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

(가) 기본코드

[의․치과]

진료행위명		대분류	분류 번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1～2 (현행과 같음)	(현행과 같음)
			900: 시설내 원외처 방(의료급여)
	(이하 현행과 같음)	(이하 (현행과 같음)	(이하 현행과 같음)

(나) 산정코드

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	(생략)	1:야간 5:공휴일 <신 설> 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하생략)	(이하 생략)	(이하생략)	(이하 생략)

[의․치과]

(나) 산정코드

[의․치과]

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	(현행과 같음)	1:야간 5:공휴일 8:시설내 원외 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)

나.～다. (생략)

라. 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)

마. 공상코드

나.～다. (현행과 같음)

<삭 제>

라. 공상코드

청구소멸

시효 경과

현  행

개  정(안)

사유

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

(MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～청구구분	(생략)
진료분야구분	종합전문요양기관 및 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 ▪진료 분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산․소아과분야 (이하 생략)
진료형태 ～인증결과	(생략)

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

((MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호 ～청구구분	(현행과 같음)
진료분야구분	종합전문요양기관 및 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 ▪진료 분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산․소아청소년과분야 (이하 현행과 같음)
진료형태 ～인증결과	(현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(생략)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여․비 급여목록 및 급여상한금 액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 7: 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) 8: 치료재료
코드 ～인증결과	(생략)

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(현행과 같음)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여․비 급여목록 및 급여상한금 액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 <삭 제> 8: 치료재료
코드 ～인증결과	(현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(생략)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 A: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B: 준용수가, C: 약가 G: 구협약재료(2000. 12. 31 이전진료분 해당) H: 치료재료
코드 ～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～목번호	(현행과 같음)
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ․코드구분 A: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B: 준용수가, C: 약가 <삭 제> H: 치료재료
코드 ～인증결과	(현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
심사불능세부사유코드～인증결과	(생략)

2. 요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능세부사유코드～인증결과	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
심사불능세부사유코드～인증결과	(생략)

3. 의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능세부사유코드～인증결과	(현행과 같음)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서(MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
1회 투약량 인정횟수～인증결과	(생략)

8. 원외처방약제비 심사결과통보서(MEDPRL)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
1회 투약량 인정횟수～인증결과	(현행과 같음)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(생략)
<신 설>	<신 설>
1회 투약량 인정횟수～정산담당자 전화번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
조제기관기호 ～인증결과	(생략)

9. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

(MEDAAR)

항목명	항목설명
서식번호 ～조정사유	(현행과 같음)
조정상세사유	처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
1회 투약량 인정횟수～정산담당자 전화번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)
조제기관기호 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

변경사유

발생시

즉시 반영

10. 요양급여비용 정산심사내역서

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
정산조정금액 ～인증결과	(생략)

(MEDARL)

10. 요양급여비용 정산심사내역서

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 같음)
이전심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전조정금액	(현행과 같음)
정산심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정산조정금액 ～인증결과	(현행과 같음)

(MEDARL)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(생략)
이전심사결정 -조정사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
이전조정금액	(생략)
정산심사결정 -인정(또는 조정)사유 <신 설> -코드 ～인정금액	(생략) <신 설> (생략)
정산조정금액 ～인증결과	(생략)

11. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당자번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하 여 운영
정산업무명 (정산사유)
정산담당전화번호～Ⅰ,Ⅱ구분	(현행과 같음)
이전심사결정 -조정사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전조정금액	(현행과 같음)
정산심사결정 -인정(또는 조정)사유 -조정상세사유 -코드 ～인정금액	(현행과 같음) 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정산조정금액 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～정산담당전화번호	(생략)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․01, 02, 03, 04, 10, 16, 17, 19 : 이의신청 ․05, 06 : 재심사조정청구 ․11~15, 32 : 1차심사 정산 ․18 : 심사청구 ․20,33~39,61 : DRG 정산 ․21,22,23 : 녹색기관 정산 ․25 : 차등수가 이의신청 ․26~29 : 보험자 이의신청 ․31 : 양한방협진 정산 ․41~51 : 심사관리부 정산 ․88 : 심사오류자체시정 등
정산업무명 (정산사유)
줄번호	(생략)
이전심사결정 -의약품코드 ~조정사유 <신 설> -1회 투약량 인정 횟수 ~조정 (또는 인정)금액	(생략) <신 설> (생략)
이전심사결정액	(생략)
정산심사결정 -의약품코드 ~조정사유 <신 설> -1회 투약량 인정 횟수 ～총투 인 정횟수	(생략) <신 설> (생략)
정심사결정 인정(또는 조정) 금액 ～인증결과	(생략)

12. 원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)

항목명	항목설명
서식번호～정산담당전화번호	(현행과 같음)
정산업무코드 (정산사유코드)	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사 유코드 및 사유 기재) ․심사평가원장이 별도 정하 여 운영
정산업무명 (정산사유)
줄번호	(현행과 같음)
이전심사결정 -의약품코드 ~조정사유 -조정상세사유 -1회 투약량 인정 횟수 ~조정 (또는 인정)금액	(현행과 같음) 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
이전심사결정액	(현행과 같음)
정산심사결정 -의약품코드 ~조정사유 -조정상세사유 -1회 투약량 인정 횟수 ～총투 인 정횟수	(현행과 같음) 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재 (현행과 같음)
정심사결정 인정(또는 조정) 금액 ～인증결과	(현행과 같음)

변경사유

발생시

즉시 반영

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성

(1) 파일명 부여방법

2) CD인 경우

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : 내과(01). 외과(02)

산․소아과(03)

안․이비인후과(04)

피부․비뇨기과(05)

치과(06)

단, 병원, 의원급은 00

(이하 생략)

(1) 파일명 부여방법

2) CD인 경우

○ 파일명 부여규칙

- 진료분야 : 내과(01). 외과(02)

산․소아청소년과(03)

안․이비인후과(04)

피부․비뇨기과(05)

치과(06)

단, 병원, 의원급은 00

(이하 현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～수록사양번호	(생략)	(생략)
진료분야	(생략)	종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 01: 내과, 02: 외과 03: 산․소아과 04: 안․이비인후과 05: 피부․피뇨기과 06: 치과 00: 종합병원외
청구구분 ～CRLF	(생략)	(생략)

(공통)

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～수록사양번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료분야	(현행과 같음)	종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 01: 내과, 02: 외과 03: 산․소아청소년과 04: 안․이비인후과 05: 피부․피뇨기과 06: 치과 00: 종합병원외
청구구분 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(공통)

의료법

개정 내용 반영

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～진료내역	(생략)	(생략)
코드구분	(생략)	1 : 수가, 2 : 준용, 3 : 보험등재약, 4 : 원료약,조제(제 제)약, 7 : 구협약재료(2000. 12.31 이전 진료 분 해당) 8 : 치료재료 <한방인 경우> A : 수가, B : 준용수가, C : 약가 G : 구협약재료(2000. 12.31 이전 진료 분 해당) H : 치료재료
코드～CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～진료내역	(현행과 같음)	(현행과 같음)
코드구분	(현행과 같음)	1 : 수가, 2 : 준용, 3 : 보험등재약, 4 : 원료약,조제(제 제)약, <삭 제> 8 : 치료재료 <한방인 경우> A : 수가, B : 준용수가, C : 약가 <삭 제> H : 치료재료
코드～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

청구소멸

시효 경과

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～5. (생략)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.~타. (생략)

파. -----------------------------------

------------------------------------

------------------------------------,

의약품관리료(Z5000)는 -----------------

-----------------------------------.

(이하 생략)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～5. (현행과 같음)

6. 약국(별지 제20호 서식)

가.~타. (현행과 같음)

파. -----------------------------------

------------------------------------

------------------------------------,

의약품관리료(Z5010-Z5291)는 -----------

-----------------------------------

-----. (이하 현행과 같음)

수가코드

세분화

반영

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.~마. (생략)

바. -----------------------------------

------------------------------------

--------------, 의약품관리료(Z5000)는 -

-------------------------.

(이하 생략)

8. (생략)

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

가.~마. (현행과 같음)

바. -----------------------------------

------------------------------------

----------, 의약품관리료(Z5010~Z5291)는

----------------------------.

(이하 현행과 같음)

8. (현행과 같음)

수가코드

세분화

반영

9. 기 타

가.～다. (생략)

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이     용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의     해 개방병원에서 이루어진 입원 및

외래 수술 등의 진료인 경우에는

「상해외인」란에 개방병원 진료구분     자 “P”를 기재한다. <신 설>

마. (생략)

9. 기 타

가.～다. (현행과 같음)

라. ------------------------------

------------------------------

------------------------------

-------------------------------

------------------------------

------- 또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재한다.

마. (현행과 같음)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

(별표 2)

종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분

(제1편 제10조제2항 관련)

진 료 분 야	진 료 과
내과분야	(생략)
외과분야	(생략)
산․소아과분야	(생략)
안․이비인후과분야	(생략)
피부․비뇨기과분야	(생략)
치과	(생략)

진 료 분 야	진 료 과
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
산․소아청소년과분야	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)

의료법

개정 내용 반영

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계

(제1편 제10조제5항 관련)

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계

(제1편 제10조제5항 관련)

요양기관별					심사청구서 구분								청 구
									내과분야		(생략)
											(생략)
									외과분야		(생략)
											(생략)
				(생략)
									산․소아과분야		(생략)
											(생략)
(생략)
									안․이비인후과분야		(생략)			(생략)
											(생략)
									피부․비뇨기과분야		(생략)
											(생략)
									치 과		(생략)
											(생략)
									한 방		(생략)
											(생략)
				(생략)					치 과		(생략)
											(생략)

요양기관별					심사청구서 구분								청 구
									내과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
									외과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
				(현행과 같음)
									산․소아청소년과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
(현행과 같음)
									안․이비인후과분야		(현행과같음)			(현행과 같음)
											(현행과같음)
									피부․비뇨기과분야		(현행과같음)
											(현행과같음)
									치 과		현행과같음)
											(현행과같음)
									한 방		(현행과같음)
											(현행과같음)
				(현행과 같음)					치 과		(현행과같음)
											(현행과같음)

의료법

개정 내용 반영

(이하 생략)

(이하 현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪<신 설>

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함) ‘J’를 기재

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

1. 코드개요

(양  방)

수 가(공상수가 포함) : 1

준 용 : 2

보험등재약 : 3

원료, 조제(제제)약 : 4

보험등재약의 일반(성분)명 : 5

구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) : 7

치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A               준 용 : B

약 가 : C               치료재료 : H

구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당) : G

※ (생략)

1. 코드개요

(양  방)

수 가(공상수가 포함) : 1

준 용 : 2

보험등재약 : 3

원료, 조제(제제)약 : 4

보험등재약의 일반(성분)명 : 5

<삭 제>

치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A               준 용 : B

약 가 : C               치료재료 : H

<삭 제>

※ (현행과 같음)

청구소멸

시효 경과

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(1) ～ (2) 생략

(3) 진료행위 항목별 코드구조

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(1) ～ (2) 생략

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

[의․치과]

진료행위명		대분류	분류 번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1～2 (생략)	(생략)
			<신 설>
	(이하 생략)	(이하 생략)	(이하 생략)

(가) 기본코드

[의․치과]

진료행위명		대분류	분류 번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1～2 (현행과 같음)	(현행과 같음)
			900: 시설내 원외처 방(의료급여)
	(이하 현행과 같음)	(이하 (현행과 같음)	(이하 현행과 같음)

(나) 산정코드

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	(생략)	1:야간 5:공휴일 <신 설> 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하생략)	(이하 생략)	(이하생략)	(이하 생략)

[의․치과]

(나) 산정코드

[의․치과]

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	(현행과 같음)	1:야간 5:공휴일 8:시설내 원외 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령
(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)	(이하 현행과 같음)

나.～다. (생략)

라. 구협약재료(2000.12.31 이전 진료분 해당)

마. 공상코드

나.～다. (현행과 같음)

<삭 제>

라. 공상코드

청구소멸

시효 경과