별지 제2호서식

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

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의료급여기관기호  :	접 수 번 호 :	묶 음 번 호 :	지 원 :	페이지 :

의료급여기관명 :	접 수 일 자 :	통 보 번 호 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서 일련번호			진료개시일		수급권자주민등록번호								내원 일수			투약 일수		처방횟수		청 구 사 항																																		본인부담환급금 또는 본인추가부담금(주6)					(주8) 구 분	증 감 내 역 ( 주 9 )
진료 구분 (주1)	종별 (주2)		수급권자 성 명		(주10) 보장기관 기호			(주11) 유 형			(주12) 내 역									의료급여비용총액							100분의 100본인부담총액							비급여총액							특수장비총액																			계									Ⅰ Ⅱ	항목		사유	감 액						Ⅰ Ⅱ	항목		사유	기타감액					Ⅰ Ⅱ	비 고
																																																						심사결정액(주7)						항목		사유	감 액
																				기관부담금							본인부담금(주3)							장애인의료비(주4)							진료비총액							보훈청구액
													주상병코드
																				심사결정사항
								직접조제횟수			본인부담구분코드(주14)		특정기호 (주13)							기관부담금							본인부담금							장애인의료비 또는 대불금(주5)							진료비총액							보훈부담금						보훈심사결정액
					-
					-
					-
					-
					-
					-
합 계		구 분		건 수			급여비용총액							본인부담금							장애인의료비							기관부담금							진료비총액							보훈청구액							수급권확인 대 상 건				지정내역 확인대상건				구 분				건 수					금 액										본인부담환급금										심 사 결 정 액
		심사의뢰																																																																																				보훈심사결정액
		심사결정																																																							지급불능
																																																									증 감

건강보험심사평가원장

직 인 생 략

별지 제2-1호서식                     의료급여비용심사결과통지서(보장기관용)

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보 장 기 관 기 호 :	보 장 기 관 명 칭 :	접 수 번 호 :	묶 음 번 호 :	지 원 :	페이지 :

급 여 기 관 기 호 :	급 여 기 관 명 칭	접 수 일 자 :	통 보 번 호 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서 일련번호				수급권자 성 명			수진자주민등록번호								진료개시일									청 구 사 항																		심사결정사항											본인부담환급금 및 추가부담금(주6)					(주8) 지 정 내 역	증 감 내 역 ( 주 9 )
							(주10) 읍면동시설		(주11) 유 형			(주12) 내 역			내원 일수		투약 일수				처방횟수			급여비용총액						본인부담금(주3)					장애인의료비(주4)							본인부담금						장애인의료비
																																																											항목		사유	계				Ⅰ Ⅱ	항목		사유	감 액						Ⅰ Ⅱ		항목	사유		감 액					Ⅰ Ⅱ	기타감액 Ⅰ․Ⅱ			비고 Ⅰ․Ⅱ
진료 구분 (주1)	종별 (주2)			본인부담 구분코드 (주14)	직접조제횟수
																																																					심사결정액(주7)
																																																														감 액
																								특수장비총액						기관부담금					주상병 코드			특정기호 (주13)				기관부담금						대 불 금(주5)
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
							-
합 계			구 분			건 수		급 여 비 용 총 액											본 인 부 담 금								장 애 인 의 료 비									기관부담금									수급권확인 대 상 건					지정내역 확인대상건				본인부담환급금									구 분					건 수					금 액										심 사 결 정 액
			심사의뢰
			심사결정																																																												심사불능
																																																															증 감

건강보험심사평가원장

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성        명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨기 호

⑧주민등록번호

⑩명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

진료비총액

보훈청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한방

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

종합병원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과분야	외과분야	산․소아과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방

의료급여법시행규칙 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                       매

처      방       전                      매

청구일자:           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.                                                                                190mm × 268mm(타자용지)

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제3-1호 서식)

서식번호					G	1		0	1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서						※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																④전화번호					⑤청구단위구분
										급여구분			1차		2차
	②명 칭
	③소 재 지															⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)					대행청구 단 체		⑨기 호
					⑧주민등록번호													⑩명 칭
구 분				⑫건 수			⑬청구액					⑭의료급여비용총액		⑮본인일부부담금			⑯장애인의료비			진료비총액		보훈청구액
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
한방	입원		5
	외래		6
의료급여법시행규칙 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청 구 일 자: 년 월 일 청구인 성 명: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하 다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.                                                                                   190mm × 268mm(타자용지)

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

[별지 제18호 서식]

(앞면)

의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)									의료급여기관명 (요양기관명)
소재지									신고자 성명								전화번호
적용구분		년 분기적용
기관등급		① 등급
간호 인력		배점			점	정신 보건 전문 요원	배점						점		의사 인력	배점							점
		적용입원환자수(3개월 평균)			명		적용입원환자수(3개월 평균)						명			적용입원환자수(3개월 평균)							명
		간호사수(3개월 평균)			명		적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)						명			적용정신과의사수 (3개월 평균)							명
		간호조무사수(3개월 평균)			명		적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /						명			적용입원환자수 대 적용정신과의사수 /							명
		적용간호인력수(3개월 평균)			명
		적용입원환자수 대 적용간호인력수 /			명
【환자수 현황】
구 분			계	년 월(전월15일-당월14일)				년 월(전월15일-당월14일)								년 월(전월15일-당월14일)
				건강보험		의료급여		건강보험			의료급여					건강보험				의료급여
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)			명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자		퇴사 일자	병동						휴가				적용 구분
											※ 병동구분 병동코드		최초 근무 일자			최종 근무일자	※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신보건전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자			입사 일자			퇴사 일자				휴가				적용구분	재직일수
																	※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신보건전문요원수 : 명
【정신과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태		의사형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민등록번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자		※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자		입사 일자		퇴사 일자	휴가				재직 일수
																	※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신과의사수 : 명
정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며ꡐ※ꡑ란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

주2)「정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.

(뒷면)

【의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신과의사, 정신과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 비정규직 간호(조무)사(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (비정규직 간호(조무)사수 × 0.6666667)

⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 { +(x0.75)},  ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재

적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합(정신보건전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원은 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함.

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신과의사수에 따른 배점을 기재

적용정신과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신과 레지던트는 재직일      수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인

경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는

1인으로 인정함

적용입원환자수 대 적용정신과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신과 외래환자수 (대상기간 일자별 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수                          의 합 (소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

,  직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사

직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독), 06.정신보건전문요원, 07.정신보건전문요원 수련생

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신과

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

[별지 제19호 서식 ]                                                     (앞면)

정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)		의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지
		담당자 성명		전화번호

연번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민 등록 번호 ※	④ 적 용 일 자 ※	⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※	⑧ 자 격 번 호 ※	⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※	휴가			적용 여부
											⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※	⑭ 적용일자 (to) ※
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ꡐ※ꡑ란은 반드시 기재하여야 합니다.

주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」 작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기

바랍니다.

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 :

② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) :

03.정신보건간호사, 04.정신보건임상심리사, 05.정신보건사회복지사

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 직종구분, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2.계약직, 3.임시직

⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02. 부원장, 03. 이사, 04. 부장, 05. 과장(팀장, 감독) 06. 정신보건전문요원

07. 정신보건전문요원 수련생

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03. 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타

⑬ 적용일자(from) : ꡒ휴가시작일ꡓ8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용일자(to) : ꡒ휴가종료일ꡓ8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용