제 18 회 중추신경계 발달재활치료 연수교육 신청서

* 다음의 내용에 유의하셔서 신청서를 작성하여 주시기 바랍니다.

▶ 신청서 내용 중 기재되지 않은 부분이 하나라도 있을 경우,

등록 대상자에서 제외되오니 유념하여 주시기 바랍니다.

▶ 기재한 사실 중 허위 사실이 발견될 경우, 등록 대상자에서 제외되며,

등록 대상자가 되었더라도 취소 처리되므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

▶ 신청서 기재 오류(예: 분야 기재시 성인, 소아 구분 불명확 등)로 인해

발생하는 사항에 대해서는 학회에서 책임지지 않습니다.

▶ 기재하여 주신 e-mail로 접수번호를 보내드리며, 접수번호를 부여받지 못하신 경우     접수가 되지 않은 것이오니 착오 없으시기 바랍니다. 한메일 등은 스팸메일로

걸러지는 경우가 있으며 이에 대해서는 학회에서 책임지지 않습니다.

▶ 신청서와 함께 재직증명서를 보내주시지 않을 경우, 등록 대상자에서 제외됩니다.

▶ 한 병원에서 2인 이상 신청할 경우, 첫 페이지(소속병원관련)는 1장으로 통합해서      보내주셔야 합니다.

(1) 소속 병원 관련

소 속 병 원 명
소속병원에 재직 중인 재활의학 전문의 성명
재활의학 전문의 연락처
소속 병원의 본 교육 이수자 수
신 청 자 명 단

(2) 인적사항 관련

성 명	근무처		생년월일	치료사 면허번호		근무 년수	분야
연락처(병원전화)		연락처(휴대폰)			FAX
E-mail

* 분야는 성인과 소아로 구분하여 신청하여 주십시오.

* 근무년수는 면허번호 취득 후 근무한 햇수를 적어 주십시오.

(3) 파견 실습 관련

지역	1차 실습기간	2차 실습기간
서울
인천,부천
경기북부
경기남부
강원도(원주)
천안
대전
충남
충북
대구
경북
전북
전남
부산
경남

예) ①제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

지역	1차 실습기간	2차 실습기간	3차 실습기간
부산	1	2

②제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

지역	1차 실습기간	2차 실습기간	3차 실습기간
전남		1
서울	2

* 제1지망 지역과 실습 시기에 1, 제2지망 지역과 실습 시기에 2를 기입하십시오.

* 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다. 병원명은 적지 마십시오.

* 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2 지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.