연구개발용역 평가위원 후보 신청서

사업명 ※ 중복 체크 가능		⃞ 재활연구개발지원용역 ⃞ 재활로봇중개연구용역 ⃞ 지능형 재활운동체육 중개연구사업
분야	전공	⃞ 보건의료 ⃞ 공학 ⃞ 기타 (_____)
	직군	⃞ 산업계 ⃞ 학계 ⃞ 연구소 ⃞ 의료계 ⃞ 기타 (_____)

Ⅰ. 인적사항

성명			생년월일
직장	기관명		전화
	부서		FAX
	직위		휴대전화
	주소		E-mail

Ⅱ. 이력사항

1. 학력사항(해당년도는 월까지 기재하고 박사, 석사, 학사과정 순서대로 기재할 것)

기간	학교	전공	학위
20OO. O. ~ 20OO. O.	OO대학교	OO학과	OO박사
			OO석사
			OO학사

2. 경력사항(해당년도는 월까지 기재하고 최근경력 순서대로 기재)

연도	기관명	직위	비고
20OO. O. ~ 20OO. O.	OO대학교 OO의대	객원교수

Ⅲ. 연구활동

1. 학술연구업적

-논문게재

·저자, “논문명”, 학술지/학술대회명, 권, 호, 년도, 페이지 순으로 작성

예)홍길동, “OOO형식의 OO설계”, 대한OO학회논문집, A권, 제1호, 20OO, p.312~320

김철수, 홍길동, “OOOO제어 시스템 모델링”, OOOO공학회, 제22권, 제8호, 20OO, p.57~67

-특허

번호	특허명	국가명	출원(등록)일	출원번호 또는 등록번호	비고
	OOO 발생장치	한국	20OO.O.OO	10-20OO-OOOOOOO	출원 또는 등록으로 구분기재

2. 과제 수행 실적

번호	프로그램명 (시행부처/기관)	과제명	총개발기간 (시작-종료일)	총사업비 (백만원)	진행구분	비고
	OO부	OO기반의 OO개발	20OO.O.O ~20OO.O.OO	200	기완료/수행중/신청중으로 구분하여 작성

3. 자문위원/임원활동 경력

기간	기관명	직위	기타
20OO.O.O~20OO.O.OO	OO연구소	연구원

4. 기타사항

※ 5년 이내의 주요실적을 중심으로 작성

	개인정보 수집ㆍ이용 동의서
국립재활원은 평가위원 후보단을 구성·운영하기 위하여 「개인정보 보호법」제15조 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 1. 개인정보 수집ㆍ이용목적 - 재활연구개발지원용역, 재활로봇중개연구용역, 지능형 재활운동체육 중개연구사업 평가의 공정성, 전문성 확보를 위한 평가위원 후보단 구성․운영 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목: 성명, 생년월일, 전화, 휴대전화, E-mail, 기관명, 부서, 직위, 주소, FAX 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 삭제 요청 시까지 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 평가위원 후보 접수 대상에서 제외됩니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
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2021년 월 일 성명 : (서명)