붙임	포상 추천 관련 제출 서류(서식2~9)

<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) (생년월일)	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (70자 이내)
1	○○대학	교수	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	1년 3월	공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재
2
3

[작성 시 유의사항]

※ 주민등록번호 반드시 기재

※ 단체 또는 단체의 임원은 사업자등록번호 및 법인번호 반드시 기재

※ 순서는 <서식1> 포상대상자 명단과 일치

<서식 3-1> 추천대상자가 개인인 경우 작성

공적조서(개인용)

(앞쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

반드시 도로명 주소로 기재

직업

소속

법정 명칭

직위

공식 명칭

직급ㆍ계급

공식 명칭

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

00년 00월로 기재

공적 요지(70자 이내)

[작성 시 유의사항]

※ 70자 이내로 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ’~~에 기여함‘ 등으로 문장을 끝낼 것

※ 조사자 : 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관: 한국보건산업진흥원)의 담당부서의 장으로 피추천인의 소속기관 과장이 아님

※ 추천관 : 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관:한국보건산업진흥원)의 기관장

조사자

소속

한국보건산업진흥원 국제의료사업단

직위(직급ㆍ계급)

국제의료사업단장

성명

배좌섭 (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관   한국보건산업진흥원       직위   원장      성명   권순만

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상 기록이 누락되지 않도록 하고, 연월일까지 정확히 기재
. . .	- 과거 포상 경력(장관표창, 시도지사 표창 이상) 기재
. . .
공적 내용
[작성 시 유의사항] ※ 6하 원칙에 따라 정확하고 상세하게 작성 ※ 표, 사진, 그림 절대 사용 금지 ※ 2,000자 이상(A4 3매이상, 실적은 가급적 계량화하여 표시), 2,000자 미만 시 포상대상자에서 제외될 수 있음 * 글자 수 확인: 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계

<서식 3–2> 추천대상자가 기관·단체인 경우 작성

공적조서(단체용)

(앞쪽)

단체명

법정 단체명

사업자등록번호

(고유번호)

주소

반드시 도로명 주소로 기재

대표자성명

단체포상 관련
담당자 연락처

(성명)                                   (직장)

(e-mail)

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

00년 00월로 기재

공적 요지(70자 이내)

[작성 시 유의사항]

※ 70자 이내로 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ’~~에 기여함‘ 등으로 문장을 끝낼 것

※ 조사자 : 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관:한국보건산업진흥원)의 담당부서의 장으로 피추천인의 소속기관 과장이 아님

※ 추천관 : 추천기관(최종 취합하여 피추천인을 추천하는 기관:한국보건산업진흥원)의 기관장

조사자

소속

한국보건산업진흥원 국제의료사업단

직위(직급ㆍ계급)

국제의료사업단장

성명

배좌섭 (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관   한국보건산업진흥원       직위   원장      성명   권순만

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상종류
. . .	포상 기록이 누락되지 않도록 하고, 연월일까지 정확히 기재
. . .	- 과거 포상 경력(장관표창, 시도지사 표창 이상) 기재
. . .
공적 내용
[작성 시 유의사항] ※ 6하 원칙에 따라 정확하고 상세하게 작성 ※ 표, 사진, 그림 절대 사용 금지 ※ 2,000자 이상(A4 3매이상, 실적은 가급적 계량화하여 표시), 2,000자 미만 시 포상대상자에서 제외될 수 있음

<서식 4> 추천대상자가 ‘공무원’인 경우에만 작성

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 개월	19)추천훈격

20)징계・형벌		종 류			일 자	21)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
22)작성자(인사담당자)						23)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 24)기 관 명 : (직인)

<서식 5-1> 정부포상(대통령·국무총리표창 추천대상자 작성(단체인 경우 대표자 작성)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

ㅇ경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ형사사건으로 기소된 경우

ㅇ감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20   .  .   .

성명            (서명)

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유

<□ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다.>

<서식 5-2> 장관표창 추천대상자 작성(단체인 경우 대표자 작성)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

20    .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식 6> 추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

□ 건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호
	홍길동	과장	ㅇㅇㅇ병원	남ㅇㅇ	123456-1234567

<서식 7>  추천대상자가 의료인, 의료기사인 경우 작성

□ 의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
	홍길동	123456-1234567	의사면허 12345	의사
				간호사
				의료기사

※ 종별 : (의료법 제2조) 의료인의 종류

<서식 8> 추천대상자가 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자 및 임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

※ 정보가 잘못 입력되어 불량사업장 조회가 불가할 경우 발생되는 상황에 대하여 보건복지부는 책임지지 않음(번호 입력 오류 없도록, 정확하게 정보 입력 요망!) ※ 법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※ "사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※ 포상추천대상 기업체의업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	산재보험관리번호	토건면허번호	포상 훈격	대상자 성명	대상자 직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	대통령 표창	홍두깨	상무이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	국무총리	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03	** 연구원	00도00군00동XX번지	이세종	3333333333333	3333333333	33333333333		훈장	장영실	공무원
04
05
06
07
08
09
10

건강보험 및 국민연금 의무가입사업장 등 조회 양식