[별지 제3호 서식]

장 애 진 단 서								사 진 3㎝ × 4㎝
진 단 대상자	성 명				성 별
	주민등록번호
	주 소		(전화번호 )
장애상태	장애부위 또는 질환명
	장 애 원 인
	장애발생시기
진료기간 및 의사	. . . ～ . . .			의료기관명 ( ), 의사명 ( )
	. . . ～ . . .			의료기관명 ( ), 의사명 ( )
진단의사의 소 견	※ 장애등급판정기준에 의거 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애정도를 구체적으로 기재
장애등급	( )장애 급 호
재 판 정	필요사유					재판정할 시기
장애인복지법 제32조 및 동법시행규칙 제3조제3항의 규정에 의하여 장애진단결과를 통보합니다. . . . 진 단 의 사 명 (서명 또는 인) (의사 면허번호) (전문의 과목) (전문의 자격번호) 진 단 의 료 기 관 명 (인) (시장 · 군수 · 구청장) 귀하
※ 비 고 1. 장애진단 및 진단서 발행시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다. 2. 성명, 주민등록번호, 장애등급 등을 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 우편송부함을 원칙으로 하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 합니다. 3. 장애등급란은 장애인복지법시행규칙 제2조의 규정에 의한 장애유형과 등급을 기재합니다. 4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재하여야 하며, 장애등급판정기준(보건복지가족부고시제2003-37호, 2003.6.28)에 부합하여야 합니다.

210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 70g/㎡)

[별표 2]

장애유형별 장애진단기관 및 전문의 등 기준

장애 유형	장애진단기관 및 전문의 등
지체장애	1. 절단장애 : X-Ray 촬영시설이 있는 의료기관의 의사 2. 척추장애 : X-Ray 촬영시설 및 근전도검사장비와 기타 검사장비가 있는 의료기관의 재활의학과ㆍ정형외과ㆍ신경외과 또는 신경과 전문의 3. 기타 지체장애 : X-Ray 촬영시설 등 검사장비가 있는 의료기관의 재활의학과 · 정형외과 · 신경외과 또는 신경과 전문의
뇌병변장애	- 의료기관의 재활의학과ㆍ신경외과 또는 신경과 전문의
시각장애	- 시력 또는 시야결손정도의 측정이 가능한 의료기관의 안과 전문의
청각장애	- 청력검사실과 청력검사기(오디오미터)가 있는 의료기관의 이비인후과 전문의
언어장애	1. 의료기관의 재활의학과 전문의 또는 언어치료사가 배치되어 있는 의료기관의 이비인후과ㆍ정신과 또는 신경과 전문의 2. 음성장애는 언어치료사가 없는 의료기관의 이비인후과 전문의 포함
지적장애	- 의료기관의 정신과 또는 재활의학과 전문의
정신장애	1. 장애인등록 직전 1년 이상 진료한 의료기관의 정신과 전문의 2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 장애인 등록 직전 3개월 이상 지속적으로 진료한 의료기관의 정신과 전문의가 판정할 수 있으나, 장애인 등록 직전 1년 이상의 지속적인 정신과 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확인하고 장애진단을 하여야 한다.
자폐성 장애	- 의료기관의 정신과(소아정신과)전문의
신장장애	- 장애인등록 직전 1개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사, 의료기관의 신장이식을 시술한 전문의
심장장애	1. 장애인등록 직전 1년 이상 진료한 의료기관의 내과(순환기분과) 전문의 2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 의료기관의 내과(순환기분과)전문의가 판정할 수 있으나 장애인등록 직전 1년 이상의 지속적인 내과 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확인하고 장애진단을 하여야 한다.
호흡기장애	- 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(호흡기분과)ㆍ흉부외과ㆍ소아과 또는 결핵과 전문의
간장애	- 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(소화기분과)ㆍ외과 또는 소아과 전문의
안면장애	- 의료기관의 성형외과 또는 피부과 전문의
장루․요루장애	- 의료기관의 외과 전문의(단, 요루는 의료기관의 비뇨기과 전문의 포함)
간질장애	- 장애인등록 직전 6개월 이상 진료한 의료기관의 신경과ㆍ신경외과ㆍ정신과 또는 소아과(소아의 경우만) 전문의

※ 단, 한방전문의는 장애진단을 할 수 없음에 유의.