< 붙 임 >

‘2009년도 선별집중심사 대상항목

□ 전부비강근본수술

○ 전부비강근본수술

상악동, 사골동, 접형골동, 전두동에 질환이 있어 4개 동(sinus)을 동시에 수술한 경우 산정할 수 있음.

○ 부비강수술 관련 수가

유 형	상대가치점수 (09년수가)	(내시경하 시술시)
• 자113 (전부비강근본수술)	3,247.88 (205,920원)	3,482.51 (220,790원)
• 자114 (상악동사골동근본수술)	2,693.60 (170,770원)	2,898.84 (183,790원)
• 자115 (상악동사골동접형골동근본수술)	2,955.11 (187,350원)	3,181.55 (201,710원)
• 자116 (전두동사골동근본수술)	2,593.74 (164,440원)	2,686.20 (170,310원)
• 자117 (전두동사골동접형골동근본수술)	2,954.65 (187,320원)	3,167.68 (200,830원)
• 자117-1 (전두동사골동상악동근본수술)	2,873.13 (182,160원)	3,097.61 (196,390원)
• 자118 (사골동접형골동수술)	2,323.46 (147,310원)	2,401.58 (152,260원)

주) 1. 7가지 유형, 모두 편측수가

○ 종합병원급 이비인후과 청구 현황

(단위: 회, %)

구분		‘05년		‘06년		‘07년		‘08년예상
부비강수술 청구횟수	소계	22,142	(100)	23,810	(108)	24,539	(116)	25,600	(116)
		(100)		(100)		(100)		(100)
	전부비강근본수술	4,580	(100)	5,050	(110)	5,847	(128)	7,131	(156)
		(20.7)		(21.2)		(23.8)		(27.9)
	기타 수술	17,562 (79.3)	(100)	18,760 (78.8)	(107)	18,692 (76.6)	(106)	18,469 (72.1)	(105)

○ 선정사유

부비강수술이 ‘05년 대비 ’08년 16% 증가한 반면, 부비강수술 7개 항목 중 수가가 가장 높은 전부비강근본수술의 증가폭은 56% 증가함.

(부비강수술 중 전부비강근본수술 점유율이 ‘05년 20.7%에서 ’08년 27.9%로 증가)

진료기록부(특히 수술기록지 및 해부병리조직검사) 및 방사선영상진단(특히 CT 필름) 확인 등 전부비강 근본수술 청구의 적정성 등에 대하여 정밀 심사할 예정이다.

□ 치과 완전매복치발치술

○ 매복치발치술 산정방법

구 분	내 용
완전매복치발치술	치관이 2/3이상 치조골내에 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시에 실시한 경우 산정
복잡매복치발치술	치아분할술을 실시한 경우 산정
단순매복치발치술	상기에 해당하지 아니한 경우 산정

○ 종합병원급 치과 외래의 매복치발치술 건수 실태

(단위 : 건, %)

구분		관리전	관리후
		‘07상반기	‘08상반기
전체 기관	계	61,900(100.0)	60,311(100.0)
	단순	11,236(18.2)	11,126(18.4)
	복잡	13,377(21.6)	16,335(27.1)
	완전	37,287(60.2)	32,850(54.5)
관리 기관	계	14,141(100.0)	10,915(100.0)
	단순	1,004(7.1)	1,489(9.7)
	복잡	631(4.5)	2,967(19.3)
	완전	12,506(88.4)	10,915(71.0)

○ 선정사유

치과의 완전매복치발치술은 ‘07년 하반기부터 ’08년상반기까지 완전매복치발치술에 대해 관리한 결과, 전체기관의 완전매복치발치 구성비는 5.2%p, 관리기관(총 41기관 관리)은 16.6%p 감소효과가 나타났음.

그러나 관리기관중 전체기관의 완전매복발치 구성비가 평균(54.1%)보다 높고 심사조정율이 높은 기관은 지속 관리가 필요하고, 관리되지 않은 기관 중 구성비가 높은 기관은 추가 관리가 필요함.

따라서, 완전매복치발치 구성비가 평균보다 높은 기관의 경우에 관리대상에 해당하는 건 정밀심사를 실시하되 필요한 경우 관련 진료기록부, 방사선필름 등 자료 확인 및 심사위원 심사를 통해 완전매복치 발치술의 적정청구여부에 대하여 정밀심사를 실시할 예정이다.

□ 양전자단층촬영(PET)

○ 양전자단층촬영(PET)

양전자를 방출하는 방사선의약품을 체내에 정맥으로 주사하고 그 물질의 분포를 촬영하여 인체 내부의 각 장기와 조직의 생화학적 및 기능적 변화를 영상화하여 질병을 진단하는 장치.

○ 관련 심사기준

▪보건복지가족부고시 제2007-139호(행위) (2008.1.1시행)

- 일반원칙 질환별 급여대상  및 산정기준에 해당하지 않는 경우는 요양급여하지 않음. (비급여)

- 질환별 급여대상

암 질환의 경우 병기설정(진단 포함), 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우, 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우, 부분성 간질 (partial-onset seizure), 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가에 급여.

○ PET 보유장비현황

(단위 : 기관, 대)

구분		전체	종합병원급 소계	종합전문	종합병원	병원	의원
‘06.12현재	기관수	52	44	29	15	1	7
	장비대수	61	53 (100)	36	17	1	7
‘08.6현재	기관수	85	72	38	37	2	8
	장비대수	104	91 (172)	51	43	2	8
‘08.12현재	기관수	93	80	39	41	3	10
	장비대수	112	99 (187)	52	47	3	10

○ 종합병원이상 양전자단층촬영(PET) 청구 현황

(단위 : 건, 백만원, %)

구분	‘06하		‘07상		‘07하		‘08상
장비	44기관 (53대)		63기관 (76대)		64기관 (88대)		72기관 (91대)
명세서건수	33,749	(100)	49,257	(146)	64,790	(192)	75,467	(224)
청구금액	20,279	(100)	37,580	(185)	49,900	(246)	58,476	(288)
추가촬영	6,309	(100)	10,733	(170)	14,766	(234)	16,374	(260)
(추가촬영률)	(18.7)		(21.8)		(22.8)		(21.7)

○ 선정사유

PET는 2006.6.1 급여 신설 후 지속적으로 증가하여 ’06하반기 대비 ’08상반기 건수는 124%, 금액은 188% 증가한 것으로 나타났으며, 요양기관간 추가촬영율 편차가 심하여(0%에서 50%) 추가촬영률이 높은 기관에 대한 확인 등 급여 신설이후 인정기준에 부합한 적정 진료여부에 모니터링과 필요한 경우 관련 기준의 설정이 필요하였음.

PET촬영 유형별 양상 등을 파악하여 기준 설정 및 급여기준 보완 여부에 대하여 집중심사 실시할 예정이다.

▢ 응급실 당일 MRI 촬영

○ 자기공명전산화단층촬영(MRI)는 자기장과 고주파의 상호작용을 이용해 세부적으로 묘사하는 장비로서 조직간의 대조도가 높아 부위에 따라 CT보다 병변 발견이 용이하며 복부․근골격계를 비롯하여 두부와 척추촬영에 뛰어나며 체내의 혈관묘사와 선택된 조직내의 화학적 성분을 판별․진단하는 장치.

○ 관련 심사기준

▪보건복지가족부고시 제 2007-139호(2008.1.1시행)

- 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

- 질환별 급여대상

원발성 암(부위별), 전이성 암, 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 , 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부.

뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환릐 경우  두개강내 양성종양(대뇌낭종포함), 뇌혈관 질환(뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환), 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 (두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성기) 등에 급여함.

○ MRI보유장비현황

(단위: 기관, 대)

구분	전체	종합병원급소계	종합전문	종합병원	병원	요양병원	의원
06.12월현재	657	323	83	240	201	4	129
07.12월현재	777	385	109	276	247	5	140
08.11월현재 (기관수)	852 (28,700)	405 (311)	109 (43)	296 (268)	290 (1,187)	3 (689)	154 (26,513)

주) 요양기관수는 2008.11월 현재 전체 요양기관수임

○ 응급실 외래 청구건수 및 MRI 산정현황

(단위 : 건, %)

구분	2005년		2006년		2007년		2008년예상
전체	1,792,017	(100.0)	2,041,321	(113.9)	2,302,754	(128.5)	2,630,558	(146.8)
	(100)		(100)		(100)		(100)
MRI청구	1,170	(100.0)	3,003	(256.7)	4,776	(408.2)	5,144	(439.7)
	(0.07)		(0.15)		(0.20)		(0.20)

○ 선정사유

- 응급의학과 외래건수는 ‘05년대비 ’08년 46.8%증가한 반면, 응급의학과에서 MRI촬영은 339.7% 급증(응급의학과 당일 MRI촬영비율 ‘05년에 0.07%에서 ’08년 0.2%로 증가)하고, 1회초과 촬영빈도도 41.8%나 차지하는 것으로 나타남.

- 진료기록부 확인결과 단순 상병(현기 및 어지러움 등)에 MRI를 1회이상 촬영하여 심사조정 또는 본인부담처리되는 사례 발생됨.

응급의학과 외래 MRI 촬영건의 경우 해당 진료기록부 및 MRI영상자료를 받아 급여기준 부합여부에 대한 검토 및 적정진료 유도를 할 예정이다.

□ 약제 다품목 처방

○ 종합병원급이상 내과분야 외래 원외처방현황

(단위 : 건, %)

구분	총처방전	1~5품목	6~9품목	10~12품목	13품목	14품목이상
‘07.1분기	(100)	(76.7)	(20.4)	(2.4)	(0.2)	(0.3)
‘07년 상반기	8,671,714	6,644,869	1,772,920	213,718	19,066	21,141
	(100)	(76.6)	(20.5)	(2.5)	(0.2)	(0.2)
‘07년 하반기	9,045,025	6,964,461	1,824,278	216,971	18,749	20,566
	(100)	(77.0)	(20.2)	(2.4)	(0.2)	(0.2)
‘08년 상반기	9,131,535	6,972,205	1,898,825	222,308	18,670	19,527
	(100)	(76.4)	(20.8)	(2.4)	(0.2)	(0.2)

○ 선정사유

‘07.2분기부터 14품목이상 약제 원외처방전에 대해 선별집중심사를 실시한 결과, 관리전 ‘07.1분기보다 처방건수 및 처방건율이 모두 감소하였으나, 여전히 다품목 처방건수가 많아 치료군별․동일효능군별 중복 처방에 대한 관리 요구되어 집중심사 지속 필요하였음.

여러 약제를 동시에 사용하는 경우 약물 상호작용에 따른 부작용의 가능성을 높이고 불필요한 비용을 발생시킬 우려가 있으므로 다품목 약제처방 빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로, 동일성분의 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 처방의 적정성에 대하여 정밀하게 심사할 계획이다.

○ 다품목 약제 원외처방사례