한국척수장애인협회-대보그룹 2022 사랑의 휠체어 지원사업

보조기구 지원 신청서

○ 지원 신청유형

지원기관 유형	□ 한국척수장애인협회 14개 광역시‧도협회 □ 한국척수장애인협회 2개 센터 □ 의료기관
지원자격 해당사항	□ 청년 척수장애인 (만19세 이상 만34세 이하) □ 여성 척수장애인
지원신청 품목	□ 활동형 수동휠체어 □ 수동휠체어 전동보조장치 □ 수‧전동휠체어

○ 지원 신청대상자 일반 정보

성명
성별	□남 □여			생년월일
연락처				이메일
주소
장애유형				장애정도		□ 중증 □ 경증
척수손상 정도	□ 경수 번 □ 흉수 번 □ 요수 번 □ 기타
	□ 완전 □ 불완전
척수손상 년도
척수손상 원인	□ 교통사고 □ 산재 □ 보훈 □ 낙상/다이빙 □ 질병/기타( )
가족구성원	순번	관계	연령대		동거여부		경제활동 여부	비고
	1
	2
	3
	4

○ 지원 신청대상자 기타 정보

신장(키)	cm			체중	kg
손 사용	□ 매우원활 □ 원활 □ 다소불편 □ 불편 □ 불가능
직업	척수손상 전 직업
	현재 직업
	희망‧관심 직종
학력	학교명		기간			전공
경력 (활동 포함)	기관명		기간			주요 업무/활동내용
자격사항	자격증명		발급기관			취득일

○ 지원 신청대상자 이용 보조기구 (현재기준)

현재 사용 중인 휠체어
보유여부	□ 유 □ 무	사용기간	년	보유 모델명
처방전 발급	□ 가능 □ 불가능( 년 전 발급 후 지원받음)

○ 지원 신청기관 정보

기관명
대표자명			기관연락처
주소
사례관리 담당자	성 명
	직 위
	연락처

○  지원 신청대상자 직접 기재사항

사고(질병) 및 재활 과정

‣ 손상원인, 병원생활(대략적인 기간 및 병원명), 퇴원 후 일상복귀 과정 등 자유롭게 기재

생활환경 및 일상생활에서의 불편사항(생활, 학습 및 활동 등)

보조기기 활용계획 및 지원 요청사유

‣ 활용 예정 계획과 필요 이유 등 자유롭게 기재

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청자는 필요한 경우 대면을 통한 상담․평가에 응하여야 합니다. 지원 대상자로 선정될 경우 증빙서류 제출, 전달식 참여 등에 적극적으로 협조하여야 하며, 기재내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소되는 등 불이익이 있을 수 있습니다. 이에 신청자와 신청기관은 관련 내용을 확인하였으며, 이에 동의합니다.

2022.    .    .

지원신청인:                (인)

지원신청기관 대표:                      (인)

한국척수장애인협회-대보그룹 2022 사랑의 휠체어 지원사업

보조기구 지원 추천서

○ 추천기관(지원신청기관) 정보

기관명
대표자명
기관이메일		기관연락처
기관주소

○ 추천인(지원신청기관 대표) 정보

※ 의료기관일 경우 의사 추천 가능

성명		직위
연락처		이메일
추천의견
‣ 대상자의 장애, 생활, 활동 등과 관련하여 추천하는 사유에 대해 자유롭게 기재

○ 사례관리 담당자

사례관리 지원담당자	•성명:	•사무실 직통번호:
	•직위:	•휴대번호:

위와 같이 사랑의 휠체어 지원사업에 추천서를 제출합니다.

추천인:              (인)

한국척수장애인협회-대보그룹 2022 사랑의 휠체어 지원사업

지원신청자 관련 사진

평소 자세와 신체 상태를 알 수 있는 다양한 사진을 첨부해야 하며, 일상생활의 불편과 신청한 보조기구의 필요성을 알 수 있어야 함. 첨부된 사진은 서류심사에 반영됨

현재 이용중인 휠체어에 앉은 사진(정면)	현재 이용중인 휠체어에 앉은 사진(측면)
현재 이용중인 휠체어에 앉은 사진(후면)	일상생활

‘사랑의 휠체어’ 사업 참여를 위한

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필수정보	성명, 생년월일, 성별, 연락처(전화번호 또는 휴대전화번호), 주소, 이메일 등
민감정보	장애유형, 장애등급, 장애시기, 장애원인 및 부위 등

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- 보존항목 : 필수정보, 민감정보 항목

- 보존기간 : 사업종료일로부터 5년

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[ 동의함 □ / □ 동의하지 않음 □ ]

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2022 년  월   일

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(사)한국척수장애인협회 귀중