보건복지가족부 고시 제2009 - 53호

「국민건강보험법 시행령」 제28조제2항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조 제1항 규정에 의하여 「요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준(보건복지가족부 고시 제2008-6호, 2008.3.27)」을 다음과 같이 개정합니다.

2009년   3월   23일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 중 개정

요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제5항 후단중 “현지 확인”을  “방문 검사”로 한다.

제6조제4항의 단서를 다음과 같이 신설한다.

“다만, 제3조제5호 및 제6호 중 요양급여비용 심사청구서․명세서 서식변경 등 구조변경이 있는 경우에는 관련 고시 시행일 이전에 제1항의 기간을 고려하여 검사를 신청하여야 한다.”

제6조제6항 중 “제5항”을  “제5항 및 제7항”으로 하고 “제6조제7항”을 “제8조제3항에 해당하는 경우에는 제2조제2항 및 제3항에 따라 재검사신청을 하여야한다.”로 한다.

제8조제2항 내지 제4항을 다음과 같이 신설한다.

제8조제2항 “심사평가원장은 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어의 배포관리 및 사용 실태 등에 대하여 확인할 필요가 있는 경우에는 공급업체 또는 요양기관에 현지 출장하여 이를 확인할 수 있다.”

제8조제3항 “심사평가원장은 제2항에 따른 확인 결과 인증을 받은 청구소프트웨어의 기능대로 사용하지 않는 등 중대한 문제가 있다고 판단되는 경우에는 대표자에게 재검사를 받도록 하여야 한다.”

제8조제4항 “심사평가원장은 제3항에도 불구하고 재검사에 응하지 아니한 경우에는 위원회 심의를 거쳐 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어에서 제외할 수 있다.”

별지 제1호서식 내지 별지제6호 서식을 붙임과 같이 개정한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

【별지서식 붙임】

[별지 제1호서식]

심사청구소프트웨어 검사신청서(□신규 □변경)				처리기간
				60일
S/W 업체정보
업체명		홈페이지
대표전화		FAX번호
주소	(우편번호 : - )
S/W 공급예정지역	□전국 □서울 □부산 □대구 □광주 □대전 □울산 □인천 □강원 □경기 □충북 □충남 □경북 □경남 □전북 □전남 □제주
관할 요양기관수	병원급 이상( ) 의원( ) 치과( ) 약국( ) 한방( ) 보건( )
S/W 정보
S/W명칭		S/W버전
매체구분	□EDI □전산매체	S/W제공방식	□CD □디스켓 □설치만
S/W개발도구		적용 D/B
DATA형식		DATA제공방식	□CD □디스켓 □설치만
S/W용도(종별)	□의원급(약국,보건기관포함) □병원급 □종합병원급 □종합전문병원급
S/W용도(분야별)	□의과 □치과 □한방 □약국 □보건 □장기요양 □정신과 정액
S/W기능	□입원 □ DRG □보훈 □직접조제 □의약품 처방․조제지원 소프트웨어 □ 기타
S/W배포방법	□온라인 □원격 □우편발송 □ 방문 □ 기타
보험자구분	□건강보험 □의료급여
S/W 설치환경
적용 O/S	□MS-DOS □Windows 3.1 □Windows 95, 98 □Windows 2000 □Windows Me □Windows XP □Unix □기타
비 고 (변경내역)
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제2조제2항 및 제6조제5항에 따라 심사청구소프트웨어의 검사를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
구비자료 1. 사용자 매뉴얼 2. 심사청구소프트웨어 설치프로그램 3. 시험검증용 자료 4. 제3조제5호에 따른 의약품 처방·조제 지원 소프트웨어 등에 대한 자체 점검자료

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

[별지 제2호서식]

병원급 이상 자체개발 심사청구소프트웨어 검사신청서 (□신규 □변경)				처리기간
				60일
요양기관 (요양기관기호)
대표전화		FAX번호
홈페이지
주소	( - ) 도(시) 구 동
S/W 정보
S/W명칭		S/W버전
S/W개발도구		적용 D/B
S/W기능	□처방,조제 지원기능 □기타
적용 O/S	□MS-DOS □Windows 3.1 □Windows 95,98 □Windows 2000 □Windows Me □Windows XP □Unix □ 기타
비 고 (변경내역)
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제2조제3항 및 제6조제5항에 따라 심사청구소프트웨어의 검사를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
구비자료 제3조제5호에 따른 의약품 처방·조제 지원 소프트웨어 등에 대한 자체 점검자료

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

[별지 제3호서식]

확 인 서 (자체개발 청구소프트웨어 사용기관의 방문검사 면제용)
검사신청 청구소프트웨어 명칭
청구소프트웨어 버전	V
제출기관명(기호)
｢요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준｣ 제3조제5호에 따른 의약품 처방·조제 지원 소프트웨어 기능에 대하여 검사를 신청함에 있어, 제2조제2항제4호에 의해 제출한 자체점검 자료는 실제 적용하고 있는 소프트웨어를 점검한 것이며, 제6조에 따라 적정성이 결정된 프로그램을 당해 요양기관에 동일하게 적용하도록 하겠습니다. 만일 이를 위반한 사실이 밝혀질 경우 건강보험심사평가원의 처분(심사청구 반송 등)에 대하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제2조제3항에 따라 확인서를 제출합니다. 20 년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

[별지 제4호서식]

심사청구소프트웨어 검사결과 통보서
업체정보	업체명(요양기관명)
	의뢰일시
	S/W명칭					S/W버전
	매체구분		□EDI □전산매체
	S/W용도(종별)		□의원급(약국,보건기관포함) □병원 □종합병원 □종합전문병원
	S/W용도(분야별)		□의과 □치과 □한방 □약국 □보건 □장기요양 □정신과 정액
	S/W기능		□입원 □ DRG □보훈 □직접조제 □의약품 처방․조제지원 소프트웨어 □ 기타
	보험자구분		□건강보험 □의료급여
승인여부	(적정) (부적정)			검사승인번호
프로그램기능 (점검요청사항)
프로그램 체크사항
검사 DATA 체크사항 (분야별)
검사위원회 의견
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제6조제2항 및 제6항에 따라 심사청구소프트웨어의 검사결과를 통지합니다. 20 년 월 일 건강보험심사평가원장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

[별지 제5호서식]

심사청구소프트웨어 검사결과에 대한 이의신청서					처리기간
					60일
업체정보	업체명(요양기관명)
	S/W 명칭		S/W버전
	청구매체	□EDI □전산매체
	S/W용도(종별)	□의원급(약국,보건기관포함) □병원 □종합병원 □종합전문병원
	S/W용도(분야별)	□의과 □치과 □한방 □약국 □보건 □장기요양 □정신과 정액
	S/W기능	□입원 □ DRG □보훈 □직접조제 □의약품 처방․조제지원 소프트웨어 □ 기타
	보험자구분	□건강보험 □의료급여
	변경 기능	□없음 □있음	변경 DATA	□없음 □있음
이의신청 내역
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제7조제1항에 따라 심사청구소프트웨어의 검사결과에 대하여 이의를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))

[별지 제6호서식]

심사청구소프트웨어 이의신청 검토결과 통보서
업체정보	업체명(요양기관명)
	이의신청일시
	S/W 명칭				S/W 버전
	매체구분		□EDI □전산매체
	S/W용도(종별)		□의원급(약국,보건기관포함) □병원 □종합병원 □종합전문병원
	S/W용도(분야별)		□의과 □치과 □한방 □약국 □보건 □장기요양 □정신과 정액
	S/W기능		□입원 □ DRG □보훈 □직접조제 □의약품 처방․조제지원 소프트웨어 □ 기타
	보험자구분		□건강보험 □의료급여
승인여부	(적정) (부적정)			검사승인번호
프로그램기능 (점검요청사항)
프로그램 체크사항
검사DATA체크사항 (분야별)
검사위원회 의견
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준 제7조제2항에 따라 심사청구소프트웨어의 검사결과에 대한 이의신청 검토결과를 통지합니다. 20 년 월 일 건강보험심사평가원장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(

신․구조문대비표

현 행	개정안
요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준	요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준
2조(검사신청)⑤심사평가원장은 제2항 단서에 따라 자료가 첨부되지 아니한 검사신청 및 제3항 전단에 따른 검사신청의 경우에는 제3조에서 정한 검사의 범위 중 해당 사항에 대하여 현지 확인하여야 한다. 다만, 제3항 후단에 따라 별지 제3호서식에 의한 확인서를 추가로 제출한 경우에는 현지 확인을 생략할 수 있다. 제6조(검사절차 등) ① ～ ③ (생 략) ④대표자는 요양급여비용 심사청구와 관련된 기준 등의 변경으로 제3항의 규정에 의하여 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어의 변경이 필요하다고 판단되는 경우 심사평가원장에게 제5항에 따라 변경된 내용에 대한 검사를 신청하여야한다.<단서 신설> ⑤ (생 략) ⑥제5항에 따라 청구소프트웨어의 검사신청을 받은 심사평가원장은 제1항부터 제3항까지를 준용하여 청구소프트웨어의 적정성 여부를 결정하여야 한다. ⑦ <신 설> 제8조(사후관리) 심사평가원장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 청구소프트웨어를 사용하여 요양급여비용을 심사청구한 경우 이를 반송할 수 있다. 1. (생 략) 2. (생 략) ② <신 설> ③ <신 설> ④ <신 설>	제2조(검사신청)⑤심사평가원장은 2항 단서에 따라 자료가 첨부되지 아니한 검사신청 및 제3항 전단에 따른 검사신청의 경우에는 제3조에서 정한 검사의 범위 중 해당 사항에 대하여 방문 검사를 하여야 한다. 다만, 제3항 후단에 따라 별지 제3호서식에 의한 확인서를 추가로 제출한 경우에는 방문 검사를 생략할 수 있다. 제6조(검사절차 등) ① ～ ③ (현행과 같음) ④대표자는 요양급여비용 심사청구와 관련된 기준 등의 변경으로 제3항의 규정에 의하여 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어의 변경이 필요하다고 판단되는 경우 심사평가원장에게 제5항에 따라 변경된 내용에 대한 검사를 신청하여야한다. 다만, 제3조제5호 및 제6호 중 요양급여비용 심사청구서․명세서 서식변경 등 구조 변경이 있는 경우에는 관련 고시 시행일 이전에 제1항의 기간을 고려하여 검사를 신청하여야 한다. ⑤ (현행과 같음) ⑥제5항 및 제7항에 따라 청구소프트웨어의 검사신청을 받은 심사평가원장은 제1항부터 제3항까지를 준용하여 청구소프트웨어의 적정성 여부를 결정하여야 한다. ⑦제8조제3항에 해당하는 경우에는 제2조제2항 및 제3항에 따라 재검사신청을 하여야한다. 제8조(사후관리) ①심사평가원장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 청구소프트웨어를 사용하여 요양급여비용을 심사청구한 경우 이를 반송할 수 있다. 1. (현행과 같음) 2. (현행과 같음) ②심사평가원장은 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어의 배포관리 및 사용 실태 등에 대하여 확인할 필요가 있는 경우에는 공급업체 또는 요양기관에 현지 출장하여 이를 확인할 수 있다 ③심사평가원장은 제2항에 따른 확인 결과 인증을 받은 청구소프트웨어의 기능대로 사용하지 않는 등 중대한 문제가 있다고 판단되는 경우에는 대표자에게 재검사를 받도록 하여야 한다. ④심사평가원장은 제3항에도 불구하고 재검사에 응하지 아니한 경우에는 위원회 심의를 거쳐 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어에서 제외할 수 있다.