요양비의 보험급여 기준 및 방법

제정 2006.10.18 고시 제2006-77호

개정 2007.07.26 고시 제2007-66호

2008.03.28 고시 제2008-07호

2008.11.24 고시 제2008-141호

2009.04.01 고시 제2009- 61호

제1조(목적) 이 고시는 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 제44조, 같은 법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다) 제15조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(자동복막투석 소모성재료) ①규칙 제15조제1항제2호에서 “자동복막투석에 사용디는 소모성재료”는 카세트 및 배액백을 말한다.<개정 2008.11.24>

② 규칙 제15조제2항제2호에서 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 업소”라 함은 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 제공하기 위하여 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 자동복막투석 소모성재료 공급업소로 등록한 자를 말하며, 자동복막투석 소모성재료 공급업소 기준 등은 별표1과 같다.<개정 2008.11.24>

제3조(가정산소치료) ①규칙 제15조제1항제3호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법”이라 함은 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 의료용 산소발생기로 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(당해 환자가 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우에 한한다)를 말하며, 가정산소치료서비스기준은 별표2와 같다.

② 규칙 제15조제2항제3호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관”이라 함은 별표2의 기준에 적합한 가정산소치료서비스를 제공하기 위하여 공단에 가정산소치료서비스제공업소로 등록한 자를 말한다.

③ 공단은 제2항의 규정에 의하여 가정산소치료서비스제공업소로 등록한 자가 사위 기타 부정한 방법으로 등록한 것이 판명되거나 제1항의 규정에 의하여 제공하는 가정산소치료서비스가 별표1의 기준에 적합하지 아니하는 경우에는 등록을 취소할 수 있다. 이 경우 공단은 제출자료의 사실여부 및 기준에 적합한 서비스 제공여부 등을 확인할 수 있다.

④ 제1항 내지 제3항의 규정에 의한 가정산소치료서비스기준, 가정산소치료서비스제공업소의 등록 및 등록취소 등에 관한 세부사항은 공단이사장이 정하여 공고한다.

제4조(지급금액) ① 규칙 제15조제4항에 의한 요양비의 지급금액은 다음 각 호의 금액으로 한다.

1. 규칙 제15조 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 요양급여비용(법 시행령 제22조 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을 말한다)에 상당하는 금액

2. 규칙 제15조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우에는 기준가격의 100분의 80에 해당하는 금액<개정 2009.04.01>

3. 규칙 제15조 제1항 제3호의 경우에는 9만6천원/월

4. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 25만원

② 제1항 제1호 내지 제3호에도 불구하고 시행령 별표2 제3호라목1)에 해당하는 자에는 규칙 제15조 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 요양급여비용에 상당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항 제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 5,640원/일을, 규칙 제15조 제1항 제3호의 경우에는 12만원/월을 지급한다.<개정 2009.04.01>

③ 제1항 제1호 내지 제3호에도 불구하고 시행령 별표2 제3호라목2)에 해당하는 자에는 규칙 제15조 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 요양급여비용의 100분의 85에 상당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우에는 100분의 85에 해당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항 제3호의 경우에는 10만2천원/월을 지급한다.<개정 2009.04.01>

제5조(요양비의 적용기준 및 방법) 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표2와 같다.

부칙 <2006.10.18>

제1조(시행일) 이 고시는 2006년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(가정산소치료서비스기준에 대한 경과조치) 제2조의 규정에 의하여 가정산소치료서비스제공업소로 등록한 자가 시행일 현재 유통 중인 의료용 산소발생기로 제공하는 가정산소치료서비스는 별표1 제1호가목의 규정에도 불구하고 2007년 10월 31일까지는 별표1의 가정산소치료서비스기준등에 적합한 것으로 본다. 이 경우 가정산소치료서비스 가격은 별표1 제2호가목의 규정에도 불구하고 기준가격이하로 한다.

제3조(이 고시 시행을 위한 준비행위) 공단이사장은 이 고시 시행 전에 제2조의 규정에 따른 가정산소치료서비스제공업소 등록 등 가정산소치료의 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <2007.07.26>

제1조(시행일) 이 고시는 2007년 8월 1일부터 시행한다.

부칙 <2008.03.28>

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 04월 1일부터 시행한다.

부칙 <2008.11.24>

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 11월 26일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비) 공단이사장은 이 고시 시행 전에 제2조제2항의 규정에 따른 자동복막투석 소모성재료 공급업소 등록 등 자동복막투석 소모성재료 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <2009.04.01>

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 4월 1일부터 시행한다.

[별표1] 자동복막투석 소모성재료 공급업소 기준 등(제2조제2항 관련)

1. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료는 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 품목에 한한다.

2. 자동복막투석 소모성재료 공급업소는 식품의약품안전청장으로부터 당해 자동복막투석에 사용되는 소모성재료의 수입 또는 제조 품목 허가(신고 포함)를 받은 업소 및 동 제품의 판매대행 업소에 한한다.

3. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료 공급업소의 서비스 기준은 다음 각 목과 같다.

가. 공급업소는 환자가 소모성재료를 구입할 경우 사용장소까지 직접 공급하되 운임비용 등의 명목으로 일정 금액을 징수하여서는 아니 된다.

나. 공급업소는 전문의의 처방에 따라 적정한 투석이 될 수 있도록 기기 조작 등의 지원을 하여야 한다.

다. 공급업소는 자동복막투석기 사용료 등의 명목으로 별도의 금액을 징수하여서는 아니 된다.

4. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료의 기준가격은 1일 5,640원으로 한다.

5. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 공급하고자 하는 업체는 공단이사장이 정하여 공고하는 기준에 따라 공단에 등록신청을 하여야 한다.

6. 공단은 자동복막투석에 사용되는 소모성재료 공급업소의 기준, 서비스내용 및 가격 등에 대하여 공고하여야 한다.

〔별표2〕 가정산소치료서비스기준등(제2조제1항관련)

1. 가정산소치료서비스는 다음 각 목의 기준을 최소한으로 한다.

가. 의료용 산소발생기는 산소농도 90%이상, 소음 45dB이하, 소비전력 300Watt 이하이어야 하고 기능이상(산소농도 또는 유량, 전원중단 등)에 대한 경보기능이 있어야 한다.

나. 365일 24시간 콜센타를 운영하고 환자의 응급상황에 즉각적으로 대처할 수 있는 전국적인 조직망을 갖추어 응급상황 발생시 필요한 긴급서비스를 제공하여야 한다.

다. 매분기별로 장비성능 검사 및 유지․보수, 환자의 사용상태 확인 등을 위해 정기적으로 방문하고 그 결과를 기록․보존하여야 한다.

라. 장비 및 서비스전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및 보호자에게 장비사용법, 응급상황시의 대처요령 등에 대한 안전교육을 실시하여야 한다.

마. 사용 후 회수된 장비에 대하여 성능 검사 및 유지․보수, 청소․살균 등 위생처리를 실시하여야 한다.

바. 장비를 사용한 환자 현황, 장비의 이상 및 수리점검 내역 등에 관한 기록을 작성․보존하고 장비사용자에게 이를 고지하여야 한다.

2. 가정산소치료서비스 가격은 다음 각 목과 같다.

가. 제1호의 가정산소치료서비스기준에 따른 가정산소치료서비스가격(‘기준가격’이라 한다)은 12만원/월(유지․보수시 소요된 재료비 등 제반비용을 포함한다. 이하 같다)으로 한다.

나. 가정산소치료서비스제공업소는 제1호의 가정산소치료서비스기준을 초과하는 서비스(장비기준 및 서비스내용 등)를 제공하는 경우 초과하는 서비스(장비기준 및 서비스내용 등)에 관한 세부사항과 16만원/월을 넘지 않는 범위에서 가정산소치료서비스가격을 공단에 등록하여야 한다.

3. 가정산소치료서비스계약은 공단 이사장이 정하여 공고하는 표준계약서에 의하여 체결하여야 한다. 이 경우 가정산소치료서비스제공업소는 제2호나목에 의하여 기준가격을 초과하는 가정산소치료서비스가격을 적용하는 경우 제1호의 가정산소치료서비스기준을 초과하는 서비스(장비기준 및 서비스내용 등)에 관한 세부사항을 피보험자 등 계약당사자에게 설명하여야 한다.

4. 공단은 가정산소치료서비스제공업소별 장비기준, 서비스내용 및 가격 등 가정산소치료서비스계약조건을 공고하여야 한다.

〔별표3〕 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제4조관련)

제 목	세부인정기준
자동복막투석 소모성재료	1. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료에 대한 보험급여는 다음과 같은 경우에 적용한다. 가. 복막평형검사 결과 등 자동복막투석이 적합하다고 내과전문의(소아의 경우, 소아청소년과전문의 가능)가 판단한 자 2. 처방전은 내과전문의(소아의 경우, 소아청소년과전문의 가능)가 발행하여야 한다. 3. 처방기간은 1회 1개월 처방을 원칙으로 하되, 해당 전문의의 판단에 따라 변경 가능하다. 4. 처방전(의료법시행규칙 별지 제9호서식)에는 소모성재료 처방일수를 기재한다.
가정산소치료	1. 가정산소치료서비스는 다음과 같은 경우에 적용한다. 가. 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료가 필요하다고 인정되는 자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 별도로 시행된 동맥혈 가스검사의 결과가 다음의 각 항목 중 하나에 해당하는 경우 - 다 음 - 1) 동맥혈 산소분압이 55mmHg이하인 경우 2) 동맥형 산소포화도가 89%이하인 경우 3) 동맥혈 산소분압이 56-59mmHg이면서 적혈구 증가증(헤마토크리트 > 55%)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 4) 동맥혈 산소포화도가 89%이면서 적혈구 증가증(헤마토크리트 > 55%)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 나. 호흡기 1급 및 2급 장애인으로서 별도검사없이 “2항” 전문의 판단에 따라 처방전을 발급받은 경우 2. 산소치료처방전은 호흡기내과전문의, 결핵과전문의 및 흉부외과전문의가 발행하여야 한다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과전문의가 발행할 수 있다. 3. 산소치료의 처방기간은 1회 6개월 이내로 한다.