요양급여비용

심사청구서․명세서 세부작성요령

(건강보험심사평가원)

	목 차
Ⅰ. 요양급여비용심사청구서 및 명세서 구분방법 6 Ⅱ. 요양급여비용심사청구서 작성요령 9 Ⅲ. 요양급여비용명세서 작성요령 1. 일반(공통)사항 15 2. 진료내역별 사항 가. 의과명세서 42 나. 치과명세서 68 다. 한방명세서 73 라. 약국명세서 79 마. 보건기관명세서 90 3. 첨부자료 94 4. 보완청구 및 추가청구요령 95 5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령 96 6. 희귀난치성질환자 의료비지원제도에 따른 명세서 작성요령 103 7. 차상위 의료급여 수급자의 건강보험 전환에 따른 명세서 작성요령 107 8. 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령 111 Ⅳ. 요양병원 요양급여비용 작성요령 113 Ⅴ. 처방전 작성예시 121 Ⅵ. 100분의100본인부담 작성요령 1. 작성원칙 126 2. 약 제 127 3. B형간염치료제(투약기간 3년 초과) 133 4. 치료재료 및 진료행위 134

Ⅶ. 외래요양급여비용 본인일부부담금 작성요령

135

Ⅷ. 특정내역 구분코드 작성요령 (별표 8)

141

Ⅸ. 질병군 요양급여비용 작성요령

160

※ 별 첨

1. 확인코드 및 혈명코드 (EDI․전산매체 청구)	184

2. 치과치료재료 요양급여비용 산정기준	209

3. 보건기관 수가조견표	215

4. 외래 요양급여비용 작성방법 변경 신청서	223

5. 다중바코드 기재 예외기관 신청서	224

6. 요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드	225

7. 요양급여비용 심사조정 상세사유 코드	227

8. 요양급여비용 심사보류, 불능 및 반송 사유별 코드	228

9. 수탁기관 확인결과통보서 사유별 코드	244

10. 법정전염병 목록 및 질병코드	245

【 요양급여비용 심사청구시 유의사항 】

1. 요양급여비용 심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다) 및 요양급여비용 명세서(이하 “명세서”라 한다)는 반드시 해당 요양기관 종사자가 직접 작성하여야 한다. 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구를 하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자를 기재하고, 2인이상이 공동으로 작성한 경우에는 작성책임자의 성명, 주민등록번호를 기재하여야 한다.

2. 요양급여비용 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 하여야 한다.

3. “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(이하 “작성요령”이라 한다)” 제1편 제7조의2 제1항 제2호 및 제3호 규정에 의거 방문일자별로 외래명세서를 작성하는 의료기관 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별)로 명세서를 작성하는 약국은 주단위 또는 월단위로 청구할 수 있다.

4. 위 3항에 의거 주단위로 청구하는 기관은 해당 요양급여비용을 청구단위구분 순서대로 청구하여야 한다.

5. 동일인에 대한 동일월 또는 위 3항에 해당하는 동일 청구단위별 요양급여비용은 분할하여 청구하여서는 아니 된다.

Ⅰ. 요양급여비용심사청구서 및 명세서 구분방법

항 목		세 부 작 성 요 령
1.	심사 청구서	1. 심사청구서의 입원․외래 구분청구 등 요양기관종별 심사청구서의 구분방법은 “작성요령 (별표3) 요양기관종별 요양급여비용청구체계”에 의한다. 2. 종합전문요양기관 및 종합병원 검체검사위탁건의 경우 위탁검사와 비위탁검사를 구분하지 않고(치과대학부속치과병원은 구분함), 진료분야별, 입원․외래별로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성하되, 청구서별로 “검체검사 위탁건 목록표(작성요령 별지 제21호 서식)”를 첨부한다. 3. 약국의 경우는 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제한 명세서와 처방전에 의해 조제 투약한 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다. 4. “작성요령 제1편 제7조의2 제1항 제2호 및 제3호”의 규정에 의거 외래 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 작성기관에서 주단위로 구분하여 청구할 경우에는 반드시 주단위로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다. 5. 기 타 가. 보훈위탁진료 요양기관 보훈 국비환자 진료분의 경우 국가지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분으로 구분하여 각각 작성한다. ※ 세부내용은 「Ⅲ-5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조 제)분 작성요령」참조 나. 보훈병원 국비보험 대상자 진료분의 경우 건강보험 진료내역(1차 명세서)과 보훈병원 의료수가기준을 적용한 진료내역(2차 명세서)을 각각 구분하여 작성한다.
2.	명세서	1. 종합전문요양기관, 종합병원의 명세서 가. “작성요령 (별표2)종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분”에 기재된 진료과목순으로 구분한다. 나. 치과는 구강악안면외과, 치과보철과, 치과교정과, 소아치과, 치주과, 치과보존과, 구강내과, 구강악안면방사선과, 구강병리과, 예방치과 순으로 구분한다. 다. 한방은 한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방안․이비인후․피부과, 한방신경정신과, 침구과, 한방재활의학과, 사상체질과, 한방응급과 순으로 구분한다. 2. 의원과 읍․면지역에 소재한 병원 및 종합병원의 외래명세서 (2007.7.31일 진료분까지 해당되며, “작성요령 제1편 제7조의2 제1항 제2호” 규정의 외래 방문일자별 작성기관 제외) 가. “국민건강보험법시행규칙 제9조 (별표3), (별표4)”에 따라 본인일부부담 정액제 해당 요양급여비용은 정액․정률구분란에 「0」을 기재(서면의 경우 ｢정액｣으로 표시된 명세서)하여 작성하고, 본인일부부담 정률제 해당 요양급여비용은 정액․정률구분란에 「9」로 기재(서면의 경우 ｢정률｣로 표시된 명세서)하여 작성한다. 나. 정률제 해당자 명세서, 정률제와 정액제 동시 해당자 명세서, 정액제 해당자 명세서 순으로 구분하며, 정률제와 정액제 동시 해당자 명세서는 해당월 요양급여비용의 심사가 연계될 수 있도록 동일 수진자의 정률제 명세서 다음에 정액제 명세서가 오도록 한다. 3. “작성요령 제1편 제7조의2 제1항 제2호 및 제3호”의 규정에 의거 외래 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 작성기관의 명세서 가. 동일 수진자의 명세서는 방문일자(처방전 또는 조제일자)별로 구분하여 연이어 각각 작성한다. 나. 서면의 경우에는 ｢일자별｣로 표시된 명세서에 작성하되, 명세서 일련번호는 방문일자(처방전)별로 연이어 부여한다. 또한, 수진자일련번호는 수진자별 명세서 총건수와 순서를 표기(예: 3-1, 3-2, 3-3)하되, 명세서가 1건인 경우에는 1-1로 기재한다. 4. 보건기관의 명세서 가. EDI, 전산매체 청구 보건소, 보건지소의 동일 수진자 명세서는 방문당으로 구분하여 작성한다. 나. 그 외 보건진료소 및 서면청구 보건소․보건지소는 아래와 같이 작성한다. - 투약일수(방문일수)에 따라 본인일부부담금이 다른 경우에는 명세서 일련번호를 구분하여 작성한다. - 동일월에 동일 수진자가 여러과를 진료한 경우에는 진료과목별로 명세서 일련번호를 구분하여 작성한다. - 동일 수진자에게 원외처방 발생건, 원내 및 원외처방 동시 발생건, 원내투약건이 발생한 경우에는 명세서 일련번호를 구분하여 작성한다. 5.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 명세서 “국민건강보험법시행령 (별표2)의 1호 및 제3호나목에 의한 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준”에 해당하는 해당 진료(당일 발행한 처방전으로 약 국인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우 포함) 및 가정간호에 대한 요양급여비용과 위 기준에 해당되지 않는 비용(외래본인일부부담률)이 동시에 발생된 경우에는 명세서를 각각 분리하여 연이어 작성한다. 6. 기 타 가. 외래 방문일자별 작성대상 이외의 요양기관에서 외래 요양급여비용을 방문일자별로 작성․청구할 경우에는 ‘별첨 4. 외래요양급여비용 작성방법 변경 신청서’를 사전에 심사평가원에 제출하여야 한다. 나. “국민건강보험법 시행령 (별표2) 및 동법 시행규칙 제9조 (별표3), (별표4)”에 의거 동일 수진자의 본인일부부담액이 정률, 정액(65세 전․후) 등으로 상이한 경우에는 명세서를 각각 분리하여 연이어 작성한다. 다. 요양병원의 입원 명세서 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분하여 각각 작성한다. 라. 진찰 및 처방전 발행이외의 진료내역이 없어 청구액이 발생하지 않는 경우에도 처방내역을 포함하여 명세서를 작성․청구한다.
3.	기 타	1. 서면청구기관의 경우 가. 약국 및 외래 명세서의 한 묶음이 400건 이상일 경우에는 400건씩 묶으며, 입원의 경우는 100건 이상일 경우 100건씩 묶어서 구분한다. 나. 명세서 일련번호는 매 명세서마다 순서대로 기재하되, 명세서 1건이 2매 이상인 경우에는 해당 건수마다 연번호(1—1, 1—2 등)를 기재한다. 또한, 동일 수진자가 동일월에 본인일부부담정액제 해당 진료일과 본인일부부담정률제 해당 진료일이 있으면 각각 1건으로 분리하여 일련번호를 기재한다. 다. 심사청구서 및 명세서 하단 ‘다중바코드출력란’에 반드시 다중바코드를 기재하여 청구하여야 한다. 단, 다중바코드를 기재(출력)하여 청구하지 못하는 기관은 ‘별첨 5. 다중바코드 기재 예외기관 신청서’를 사전에 심사평가원에 제출하여야 한다. 2. 자료제출방법의 일원화 EDI, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구하되, 청구구분(원청구, 추가․보완청구 등)을 불문하고 동일한 방법를 사용하여 청구하여야 한다.

Ⅱ. 요양급여비용심사청구서 작성요령

항  목

세  부  작  성  요  령

1.

차등수가

가.

차등수가

청구액

□ 의․치과의원, 한의원, 보건의료원 및 약국(한국희귀의약품센터 포함)에서 심사청구한 해당 월(주단위 청구시 해당 주) 각각의 명세서 건별로 진찰료(약국은 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료를 말한다)를 차등 산정한 청구금액을 합하여 아래와 같이 기재하되, 10원미만은 절사하여 기재한다. 다만, 1일 평균 진찰횟수가 75회 이하일 경우는 “청구액”과 동일하게 기재한다.

- 의원(의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원)

차등수가청구액 =[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 -｛명세서별 진찰료x(1-차등지수)｝]

※  n= 월(주) 총명세서건수

- 약국

차등수가청구액 =[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액  -｛명세서별 조제료x(1-차등지수)｝]

※  n= 월(주) 총명세서건수

☞ 명세서별 차등수가청구액을 산출할 경우는 원미만 4사5입

나.

차등지수

□ 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 ‘상대가치점수표’라 한다.) 제1부 행위 급여 일반원칙 Ⅲ.차등수가 다.항에 의하여 산정된 차등지수를 소수점 이하 8째자리에서 4사5입하여 기재하며, 총 진찰횟수(조제건수)에서 진료(조제)일수로 나누어서 계산하되, 소수점 이하 첫째자리에서 절사하여 산정 기재한다. 다만, 1일 평균진찰횟수가 75회 이하일 경우에 차등지수는 “1”로 기재한다.

다.

진료

(조제)

일수

□ 상근 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주) 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 날 수의 합을 기재한다.

□ 시간제, 격일제 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주)동안 재직한 일수의 1/2로 기재(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월 15일(주단위 청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없다.

※ 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 20시간 이상 근무하는 경우에만 산정가능

□ 1일 평균진찰횟수가 75회 이하인 경우에도 진료(조제)일수는 반드시 기재하여야 한다.

※ 의사(약사)별 진료(조제)일수는 ‘특정내역기재’란의 해당 특정내역(MT008)

기재형식에 따라 기재하되, “1번 명일련”에 기재하여야 한다.

(서면의 경우 ‘진료일수’란 하단 여백 또는 청구서 뒷면에 기재)

(주) 의사, 약사의 인력현황 변경사항이 있을 경우에는 당월(해당주) 요양급여비용 청구전 심사평가원 홈페이지를 이용하여 신고하거나, “요양기관변경사항통보서"에 변경내역을 기재하여 심사평가원 본․지원에 변경신고를 하여야 한다.

라.

차등수가

청구액

작성예시

A. 월단위 청구시

□ A 요양기관 ‘09. 4월 진료(조제)현황

○ 의사(약사)별 근무현황

- 상근자 (진료일수)

홍○○(601201-XXXXXXX) : 26일

김○○(630718-XXXXXXX) : 24일

- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)

박○○(700125-XXXXXXX) : 30일 (계속 재직)

강○○(690602-XXXXXXX) : 13일 (4.1～4.13일까지 재직)

○ 4월 진료(조제)일수 : 72일 (심사청구서에 기재)

26 + 24 + (30×1/2) + (13×1/2) = 72

※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는 재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입하되, 최대 15일을 초과할 수 없음)하여 기재

○ 4월 총 진찰(조제)횟수 : 8,000회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합]

□ 차등지수 산출 내역

○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값) : 111

111.111111111 = 8,000회÷ 72

☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

○ 차등지수 : 0.9527027

0.952702702 = {75×1.00 + 25×0.90 + (111-100)×0.75}/111

☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9527027)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액=[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료x(1-차등지수)｝]

※  n= 월 총명세서건수

□ “의사(약사)별 진료일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)

발생단위 구분	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1		MT008	601201/26/630718/24/700125/15/690602/07

주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드

* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의

경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우 (심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201 : 26일            700125 : 15일

630718 : 24일            690602 : 7일

B. 주단위 청구시

☞ 1주(週) : 월요일부터 일요일까지를 의미함

□ B 요양기관 ‘09. 4월 셋째주 진료(조제)현황

○ 의사(약사)별 근무현황

- 상근자 (진료일수)

홍○○(601201-XXXXXXX) : 5일

김○○(630718-XXXXXXX) : 4일

- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)

박○○(700125-XXXXXXX) : 7일 (계속 재직)

강○○(690602-XXXXXXX) : 3일 (월요일～수요일까지 재직)

○ 4월 셋째주 진료(조제)일수 : 14일 (심사청구서에 기재)

5 + 4 + (7×1/2) + (3×1/2) = 14

※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는

재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 사4사5입하되, 최대 3일을 초과할 수 없음)하여 기재

○ 4월 셋째주 총 진찰(조제)횟수 : 1,500회 [명세서에 기재된 진찰(조제방)횟수의 합]

□ 차등지수 산출 내역

○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값) : 107

107.142857142 = 1,500회÷ 14

☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

○ 차등지수 : 0.9602804

0.960280373 = {75×1.00 + 25×0.90 + (107-100)×0.75}/107

☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9602804)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액=[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료x(1-차등지수)｝]

※  n= 주 총명세서건수

□ “의사(약사)별 진료일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)

발생단위 구분	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1		MT008	601201/05/630718/04/700125/03/690602/02

주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드

* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의

경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

(심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201 : 5일           700125 : 3일

630718 : 4일           690602 : 2일

2.

청구단위

구분

□ “작성요령 제1편 제7조의2 제1항 제2호 및 제3호”의 규정에 의거 외래 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 작성기관의 경우에만 ‘청구단위구분’에 해당 구분자를 기재한다.

○ 주단위로 청구하는 경우에는 해당 주단위별 구분자 「1～6」을 기재하며, 월단위청구시에는「0」을 기재한다.

○ 여러 주(週)의 요양급여비용을 동시에 청구하더라도 심사청구서 및 명세서는 주단위로 각각 구분하여 청구하여야 한다.

○ 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여 청구할 수 있으나, 동일월의 요양급여비용은 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법으로만 청구하여야 한다.

○ 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분하여 청구한다.

○ 주단위 구분예시

< 2009년 4월 >

월	화	수	목	금	토	일	구 분
3/30	3/31	1	2	3	4	5	1주
6	7	8	9	10	11	12	2주
13	14	15	16	17	18	19	3주
20	21	22	23	24	25	26	4주
27	28	29	30	5/1	5/2	5/3	5주	(5월 1주)

※ 주(週)의 개념 : 월요일부터 일요일까지를 의미함

(예시) 2009년 4월 진료분 청구단위구분 기재시

- 4월 진료분 전체를 월단위로 청구할 경우 : “0”

- 4월 진료분을 주단위로 구분하여 청구할 경우

▪둘째주(4.6일～4.12일) 진료분 : “2”

▪4월 마지막 주와 5월 첫째 주가 포함된 주(4.27일～5.3일) 진료분

: 4.27일～4.30일까지의 진료분은 “5”(4월 5주), 5.1일～5.3일까지의 진료분은 “1”(5월 1주)을 기재하여 각각 청구함

○ 요양급여비용은 청구단위구분 순서대로 청구한다.

단, 해당 주(週)의 진료사실이 없어 청구건이 발생되지 않은 경우에는 그

다음 주(週) 진료분 심사청구서 “참조란”에 해당 사실을 기재한다.

(예시) 2009년 4월 진료분을 주단위로 청구

구 분	1주	2주	3주	4주	5주	비 고
청구단위구분	1	2	3	4	5
청구순서	1	2	3	4	5	( ○ )
	1	2	5	4	3	( × )

3.

다중바코드출력

□ 서면청구기관에서 요양급여비용청구시에는 심사청구서 및 명세서 하단 여백에 반드시 다중바코드를 출력하여 청구하여야 한다.

이때, 다중바코드출력란은 세로 2cm 이상의 크기로 인쇄한다.

※ 바코드 인쇄용 S/W : 심사평가원에서 별도 제공

□ 다중바코드 기재 예외기관

○ 수기로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 기관

○ 전산환경이 열악한 기관

- 다중바코드 인쇄용 S/W가 청구명세서 출력에 사용하는 언어를 지원할 수 없는 경우 (워드프로세서, FORTRAN 등의 언어)

- PC의 경우 운영체계가 Window95이하인 기관

○ 정보시스템 미구축기관의 시스템구축에 소요되는 기간(신규개설기관 해당)

○ 기타 심사평가원장이 별도 인정한 예외기관

☞ ‘별첨 5. 다중바코드기재 예외기관 신청서’를 심사평가원에 제출하여야 함.

☞ 다중바코드 기재 예외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 이며, 전산환경이 개선되지 않아 다중바코드를 출력․기재하지 못하는 경우에는 신청서를 다시 작성하여 심사평가원에 제출하여야 함

Ⅲ. 요양급여비용명세서 작성요령

1. 일반(공통)사항

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

수진자

인적사항 등

(1)

증번호,

보장시설

기호

□ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로 기재하고, 의료급여의 경우 보장시설기호를 기재한다.

(2)

성명,

주민등록

번호

□ 가입자성명은 건강보험증에 기재된 가입자(세대주)의 성명을 기재한다.

□ 수진자의 성명과 주민등록번호는 건강보험증에 기재된 성명, 주민등록번호를 기재하되, 주민등록번호는 생년월일 다음의 “ - ” 은 생략하여 13자리로 기재하고, 수진자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 수진자가 가입자 본인인 경우에도 성과 이름을 기재한다.

※ 건강보험증과 주민등록증상의 주민번호가 서로 틀리는 경우에는 ‘특정내역(기재)란’에 주민등록상의 주민번호도 동시에 기재한다.

□ 신생아로서 건강보험증에 등재 확인을 받지 못한 경우에는 “수진자성명”란에 ‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), ‘주민등록번호’란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재하고, 나머지 자리는 “0”으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 주민등록번호의 생년월일과 남․여 구분만 기재한다.

다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째 아이는 2로 기재한다.

(예시 1) 2009. 1. 30 출산한 여아의 경우

구 분	수진자성명	주민등록번호
EDI 또는 전산매체	이미숙아기 또는 김민영	0901304000000
서 면	이미숙아기 또는 김민영	090130—4

(예시 2) 2009. 1. 30 출산한 여자 쌍태아의 경우

구 분		수진자성명	주민등록번호
EDI 또는 전산매체	첫째아이	이미숙아기 또는 김민영	0901304000001
	둘째아이	이미숙아기 또는 김민주	0901304000002
서 면	첫째아이	이미숙아기 또는 김민영	090130—4000001
	둘째아이	이미숙아기 또는 김민주	090130—4000002

나.

당월요양

개시일,

내원일자

□ 당월요양개시일 (월통합 작성 명세서 해당)

해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 내원(입원)한 연, 월, 일을 기재하되, 동일 수진자의 명세서가 정액, 정률 등으로 구분되는 경우에는 해당 명세서의 최초 내원(입원)일자를 기재한다.

□ 내원일자 (방문일자별 작성 명세서 해당)

해당 상병(명세서)의 요양급여를 위해 내원한 일자를 기재한다.

다.

최초입원

개시일

□ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리청구하는 경우에는 해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다.

※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음

라.

(당월)

요양급여

일수

□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.

☞ 외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 요양급여일수는 실 투약일수를 반영

□ 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 기재한다.

□ 100분의100 본인부담 약제 등의 조제시 조제료 등을 요양급여비용으로 산정할 경우에만 해당 조제일수를 요양급여일수로 산입한다.

마.

진료결과

□ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당 코드를 기재한다.

▶ 진료결과 : 1 (계속), 2 (이송), 3 (회송), 4 (사망), 9 (퇴원 또는 외래치료종결)

(예시)

진 료 결 과	구분코드
최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우	1
타 요양기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우	2
당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우	3
요양기관 내에서 사망이 확인된 경우	4
이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우이거나 계속 내원이 필요치 않아 외래진료가 종결된 경우	9

바.

상병명,

상병분류

기호

(1)

일반원칙

□ 통계청 고시에 의한 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다.

□ 질병코드는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.

○ 한국표준질병사인분류 5차 개정판 체계

- 알파벳과 숫자를 병행하여 기재

- 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 21장

으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분

(예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미

- 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분

(예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

□ 요양급여비용 청구시는 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다.

○ 질병코드 내 특수기호

- “․” 의미

질병코드의 3단위 이전 분류와 3단위 이후 분류를 구분

- “검표(†)” 의미

환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 검표(†)로 표시

- “별표(*)” 의미

임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 별표(*)로 표시

○ 요양급여비용 청구시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드

만 표기

(예시)

신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함

□ 청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.

○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 한다.

○ 심사조정 방지를 위하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하지 않도록 한다.

□ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 주된병태를 주진단으로 기재한다.

○ 주진단 기재원칙

- 진료 기간 중 최종적으로 진단받은 병태를 주진단으로 하며, 주진단은 첫 번째 자리에 기재

(예시)

‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주진단은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로 기재함

- 환자가 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 즉 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주진단으로 기재

(예시)

만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우

① 진료결과 감기치료보다 만성폐쇄성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주진단은 ‘만성폐쇄성폐질환의 악화(J44.1)’로 기재함

② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주진단은 ‘감기(J00 급성코인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J44.9)는 기타진단으로 기재함

□ 기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재한다.

○ 기타진단이란

- 진료기간 중 주된 병태와 함께 있었거나 진료기간 중 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 병태 이외는 기타 진단임

○ 기타진단 기재원칙

- 기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재함

(예시)

‘인슐린비의존성당뇨병’, ‘고혈압’, ‘류마티스관절염’, ‘백내장’으로 진료를 받은 경우

→ 자원소모가 가장 많은 질환이 인슐린비의존성당뇨병으로 확인되어 주진단으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은 기타진단이 되며, 기재는 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 함

- 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 기타진단으로 기재하지 아니함

(예시)

① 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중 다루지 않았다면 폐결핵은 기타진단으로 기재하지 아니함

② 천식 기왕증이 있는 환자가 백내장으로 입원하였으나 진료기간 중 천식 발작 등이 없어 천식에 대한 진료는 하지 않았다면 ‘천식(J45)’은 기재하지 않고 ‘상세불명의 노인성백내장(H259)’만 기재함

□ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을  나타내는 코드를 기재한다.

○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙 (R00-R99)

- 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 진단코드(R00-R99)를 기재함

- 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 진단명을 확진된 것으로 기재할 수 있음

(예시)

① ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 진단코드가 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재함

② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는 ‘R/O 폐결핵(A16.0 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵)’으로 기재함

※ 증상․징후 등 코드(R코드)는

달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC: not elsewhere classified)를 나타내는 코드임

R코드로 기재하는 증상 또는 증후

•증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우

•일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후

•더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단

•진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우

•기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우

•의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보

○ 특정질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필     요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용

- Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사용하는 코드임

- 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를 필요로 하지 않는 경우 Z03.- 으로 코드를 기재함

※ Z03 : 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가

(예시)

① 심근경색증이 의심되어 검사한 결과 심근경색증이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z03.4(의심되는 심근경색증의 관찰, Observation for suspected myocardial infarction)로 기재함

② 악성신생물이 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z03.1(의심되는 악성신생물에 대한 관찰Observation for suspected malignant neoplasm)로 기재함

□ 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다.

○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분      류된 경우는 4단분류를 기재함

(예시)

① K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단까지만 분류되어 있으므로 K20, K30으로 기재하며,

② K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재함

○ 일부 5단으로 분류된 질병코드는 5단까지 기재함

- ‘제13장(근육골격계통 및 결합조직의 질환)’은 질환명에 침범부위가 포함되어 있는 코드 등 일부를 제외하고는 5단까지 기재

※ 5단의 세분류 코드는 대부분 근육골격침범부위에 따라 구분

5단위	근육골격 침범 부위 (Site of musculoskeletal involvement)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9	다발부위 (Multiple sites) 어깨부위 (Shoulder region) 위팔 (Upper arm) 아래팔 (Forearm) 손 (Hand) 골반 부위 및 허벅지 (Pelvic region and thigh) 아래다리 (Lower leg) 발목 및 발 (Ankle and foot) 기타 부위 (Other) 상세불명 부위 (Site unspecified)

(예시)

‘혈청검사 음성인 류마티스 관절염(M06.0)’이 무릎에 발생한 경우

5번째 자리에 침범부위를 나타내는 코드(6)를 기재하여 M06.06

(혈청검사 음성인 무릎관절의 류마티스 관절염)으로 기재함

- 손상․중독 및 외인에 의한 결과로 질환이 발생된 경우에는 S 또는 T 코드를 사용하며, ‘골절’, ‘손상’에 해당되는 상병은 골절 및 손상의 형태를 나타내는 분류를 5단에 기재하여야 함

5단위	골절의 형태	5단위	손상의 형태
0 1	폐쇄성 (closed) 개방성 (open)	0 1	열린 상처가 없는 (without open wound) 열린 상처가 있는 (with open wound)

(예시)

① 넙적다리 경부의 골절(S72.0)인 경우 골절의 형태에 따라 5번째자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하여 폐쇄성골절인 경우 S72.00(넙적다리경부의 폐쇄성 골절), 개방성골절인 경우 S72.01(넙적다리경부의 개방성골절)로 기재함

② 뇌진탕(S06.0)의 경우 손상의 형태에 따라 5번째 자리에 분류코드(0 또는 1)를 기재하여 머리에 열린 상처가 없다면 S06.00(머리내 열린 상처가 없는 뇌진탕), 머리에 열린 상처가 있다면 S06.01(머리내 열린 상처가 있는 뇌진탕)로 기재함

□ 확진된 질병코드와 동일 병태의 유사 질병코드는 같이 기재하지 않는다.

(예시)

① 확진된 질병코드인 ‘비브리오 콜레라(A00.0 또는 A00.1)’를 기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A00.9)’는 같이 기재하지 아니함

② ‘복막 농양을 동반한 급성 충수염(K35.1)'으로 확진되었다면 ’상세불명의 급성 충수염(K35.9)'을 같이 기재하지 아니함

○ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 질병코드를 기    재한 경우 동일 병태의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 질병코드는 같  이 기재하지 않도록 함

□ 한쪽 성(sex)으로 제한된 코드가 별도 구분되어 있다.

○ 특정 성(姓)에만 국한되는 질병코드는 해당 성별에만 기재함

(예시)

① ‘전립샘의 악성신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함

② ‘자궁내막증(N80.-)’, ‘폐경기후 골다공증(M81.0)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함

□ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 특정내역 기재란에 질병코드의 영문 첫 자리만 기재한다.

○ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원   인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 코드로 단독으   로 사용할 수 없으며 주로 S, T분류에 추가하여 사용됨

○ 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리

(V,W,X,Y)만 “특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재함

(예시)

추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우

: 질환의 원인에 해당되는 「W」만 기재

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	W

주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

수술	진료과목	상해외인	특정기호
		W

※ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의   환경사건 및 상황

(2)

불임관련

상병

□ 불임시술이나 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우    별도의 코드로 기재한다.

구 분	상 병 명	분 류 기 호
불 임 시 술	정관절제술 또는 결찰술	Z302
	난 관 결 찰 술	Z302
	자 궁 내 장 치	Z301
복 원 술	정 관 문 합 술	Z310
	정 관 절 개 술	Z310
	난 관 복 원 술	Z310

○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체     질환이 있는 경우 등에 해당되어 불임시술(정관절제술 또는      결찰술, 난관결찰술, 자궁내장치)을 시행한 경우와 불임시술     후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우에 질병코드는 아래     와 같이 기재함

(3)

전염병

관련 상병

□ 전염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 ”작성요령 (별첨 10) 법정전염병 목록 및 질병코드“의 해당되는 질병코드를 기재한다.

(예시)

발열, 두통, 권태감, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 타이피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A01.0으로 기재함

○ 전염병예방법에 의한 전염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 분류기호를 기재함

사.

상병분류

구분

□ 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서     상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재한다.

□ 대상

○ 의․치과, 보건기관 및 정신과정액 명세서

□ 작성방법

상 병 분 류 기 호		상 병 분 류 구 분
○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재 (주상병) ○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (부상병) ○ 최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려하였던 R/O 상병 등이 있는 경우 해당 R/O상병 등을 기재 (배제진단)		○ 상병분류기호란에 기재된 상병분류기호에 대하여 주상병, 부상병, 배재진단 구분을 위한 구분자를 기재 [구분코드] 1 (주상병) 2 (부상병) 3 (배제진단)

○ 전산청구(EDI, 전산매체)

○ 서면청구

- 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재 후 배제진단을 연이어 기재

- 배제진단이 있는 경우는 배제진단임을 별도 명시함

예) R/O 폐결핵(배제진단) 등

□ 작성예시

(예시1) ‘위궤양’을 주상병으로 내원하여 ‘급성 인후두염’ 상병을 함께 진료한 경우

상병분류기호		상병분류구분
K25 (위궤양) J060 (급성 인후두염)		1 (주상병) 2 (부상병)

(예시2) 폐결핵이 의심되어 폐결핵과 관련된 검사 등을 실시하였으나, 최종 폐렴으로 확진된 경우

상병분류기호		상병분류구분
J128 (기타 바이러스성 폐렴) A160 (세균학적 및 조직학적으로 음성 인 폐결핵)		1 (주상병) 3 (배제진단)

아.

상해외인

□ 한국표준질병사인분류의 제20장에 의거 상병의 원인에 해당하는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X, Y)를 “특정내역기재란”에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “상해외인”란에 기재

(예시) 추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우

: 질환의 원인에 해당되는「W」만 기재

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	W

주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 자연분만 등 입원기간 중 타 상병 등에 대한 진료분으로 별도의 명세서를 작성하는 경우에는 해당 코드(C, D 등)를 “특정내역기재란”에 기재한다.

자.

특정기호

□ 만성신부전증환자 등 본인일부부담금산정특례에관한기준 및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 장기이식등에관한법률 등에 해당되는 경우 “작성요령 (별표6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역기재란”에 반드시 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재

(예시) 만성신부전증환자의 인공신장투석시 :「V001」

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V001

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

□ 본인일부부담률 적용이 달라지는 특정기호가 중복 적용되는 경우 환자 본인부담률이 적은 순으로 각각 기재한다.

(예시) 암질환으로 장기이식을 받은 환자(V193 : 본인부담율 10%)에게 장기제공을 한 경우(V073 등 : 본인부담율 20%) 장기공여자 명세서 작성시

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V193
1		MT002	V073(～V078)

차.

입원경로

□ 요양급여비용을 EDI 또는 전산매체로 청구하는 병원급이상 요양기관에서 기재하되, 요양기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여 해당항목의 코드를 기재한다.

▪ 도착경로	▪ 입원경로

1	2	3		1	2
타요양기관 경 유	응급구조대 후 송	기 타		응 급 실	외 래

(예시) 다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우

입원경로	1	1

카.

처방내역

(1)

처방전

교부번호

□ 요양기관에서 처방전을 교부한 경우에 부여하는 번호로서 처방전교부일자와 처방전교부순서에 따른 일련번호를 연이어 기재한다.

(예시)

CCYYMMDD + 해당 처방전 교부일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)

(2)

처방일수

□ 처방전을 교부한 경우에 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수(외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 처방일수는 실 투약일수를 반영)를 기재하되, 처방일자별로 처방내역이 달라 각각 다른 약품을 조제하도록 처방된 경우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재한다.

(예시)

- 2009. 1. 27일부터 A정을 2일간, B정을 3일간, C정을 5일간 복용하도록 처방한 경우 ⇒ 처방일수는 5일로 기재

- 2009. 1. 27일부터 A정(10㎎)과 B정을 2일간 복용하고, 1.29일부터 C정(5㎎)과 D정을 2일간 복용하도록 처방한 경우 ⇒ 처방일수는 4일로 기재

(3)

처방전횟수

(서면만 해당)

□ 요양기관에서 원외처방전을 발행한 경우(주사제 원외처방 포함) 요양급여비용명세서 좌측 “3. 투약료 및 처방전 ③처방전”란에 횟수를 기재하되, 동일 수진자에게 1일 2매이상 처방전을 발행하더라도 1회로 기재한다.

(4)

처방내역

작성예시

※ 100/100본인부담 약제(보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분은 비급여 약제까지 포함)인 경우에도 처방내역에 반드시 기재한다.

▶ EDI 및 전산매체

(예시) 2009. 1. 20일 7일분의 처방전을 교부한 경우

- 처방내역 -

주1) 처방전 교부번호	처방일수	주2) 반복 조제 횟수	주3) 줄번호	코드구분	코드	1회 투약량	1일 투여 횟수	총 투약 일수
2009012000001	7	-	0001 0002 0003 0004	3 3 3 3	A03400711 A23401021 A43800021 A35501681	1 1 1 1	4 3 3 2	7 7 7 7

주1) 교부번호[CCYYMMDD(교부년월일)+일련번호5자리]

주2) 반복조제횟수는 사용유보

주3) 줄번호는 처방전 교부번호별로 약품코드의 일련번호를 기재

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
01	02	1	AA154	11,930	1	1	11,930

- 진료내역 -

▶ 서면

○ 처방내역을 입력 후 명세서에 인쇄하여 청구하는 경우

(인쇄순서)

- “처방전교부번호, 처방일수”를 내원일순으로 모두 기재 후 점검번호 기재

- 처방내역

- 진료내역

(예시) 2009. 1. 20일 초진 환자에게 7일분의 처방전을 교부한 경우

처방전교부번호				처방일수
점검번호
약품코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약품명 (일반명또는제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총투약일수
코 드	분 류 (예외구분코드)	단 가	1일투여량 또는 실시횟수	투여일수 또는 실시횟수	금 액
처방전교부번호	20090120-01234			처방일수	7
점검번호	1234
A03400711 A23401021 A43800021 A35501681	암포젤엠 카바로신정 모티리움정 비펜카타플라스마	1 1 1 1	4 3 3 2	7 7 7 7
AA154	초진료	11,930	1	1	11,930

○ 처방전을 첨부하여 청구하는 경우

요양급여비용명세서에 “처방전교부번호, 처방일수, 점검번호”만 기재하고, 처방내역은 기재하지 아니한다.

(기재순서)

- “처방전교부번호, 처방일수”를 내원일 순으로 모두 기재 후 “점검번호” 기재

- 진료내역

(예시)

처방전교부번호				처방일수
점검번호
약품코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약품명 (일반명또는제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총투약일수
코 드	분 류 (예외구분코드)	단 가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
처방전교부번호	20090120-01234			처방일수	7
점검번호	1234
AA154	초진료	11,930	1	1	11,930

타.

구분사항

(1)

단가

□ 행위에 대한 비용의 산정시에는 “요양급여의 상대가치점수”의 유형별 분류점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재하며, 의약품, 치료재료 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”에 의한 단가(원미만 4사5입)를 기재한다.

♦ 구입약가 산정기준 : 매분기별 약제 실구입가격의 가중평균 가격으로 산정하되, “약제급여․비급여목록및급여상한금액표”에 고시된 단위당 상한금액보다 높은 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.

(예시)

제품코드	약품명	제약사명	규격단위	상한금액	실구입가 (가중평균가)
A00304651	AA연질캅셀	A제약	1캅셀	76	76
A00802671	BB연질캅셀	B제약	1캅셀	213	212
A01150011	CC연질캅셀	C제약	1캅셀	137	139

- 약제의 적용금액 -

코드	분류명 (예외구분코드)	단가	1일투여량	총투여량	금액
A00304651	AA연질캅셀	76	2	2	304
A00802671	BB연질캅셀	212	3	2	1,272
A01150011	CC연질캅셀	137	3	2	822

- 명세서 작성방법 -

(2)

1회 투약량

□ 1회에 투여한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)을 기재한다.

○ 기재대상

- 의․치과 요양기관 : 제3항(투약료) 및 제4항(주사료) 의약품

- 약국 : 제1항(약가) 의약품 해당

(3)

1일 투여량

또는

실시횟수

□ 1일에 투여한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입) 또는 실시횟수를 기재한다.

○ 제3항 및 제4항(의․치과 요양기관), 제1항(약국) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재한다.

(4)

총투여일수

또는

실시횟수

□ 총투여일수 또는 실시한 횟수를 기재한다.

(5)

금액

□ 단가, 1일 투여량(또는 실시횟수), 총투여일수(또는 실시횟수)를 곱한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)

(예시 1) 약품투여(1일 2정, 2일 투여시)

A07402791 트렌탈 400 서방정   354(원)×2(정)×2(일)＝1,416원

(예시 2) 검사

B1010   1,060(원)×1(회)×1(일)＝1,060원

B1040   670(원)×1(회)×1(일)＝670원

○ 제3항 및 제4항(의․치과 요양기관), 제1항(약국) 의약품의 경우는 단가, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투여일수를 곱한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)

(6)

기본진료․약제․특정재료 (Ⅰ) 및 진료행위 (Ⅱ)

□ 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 Ⅰ, Ⅱ란에 그대로 기재한다.

※ 서면청구기관만 해당

(7)

특수장비총액

□ 입원진료시에도 특수장비(CT, MRI, PET)에 소요된 요양급여비용은 외래본인일부부담률을 적용하므로 “S. 특수장비”란의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별 가산율 금액을 합한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)   ※ 서면청구기관만 해당

(8)

투약료총액

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 관련 [별표2] 제1호 나목에 의한 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한방병원 제외)의 외래에서 원내 조제하여 본인일부부담율을 30% 적용하는 경우 ‘3. 투약료’항 약가총액(의약품관리료, 조제․복약지도료, 주사료(약가 포함)는 제외)을 기재한다.   ※ 서면청구기관만 해당

(9)

소계

□ “1”항부터 “S”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료 행위(Ⅱ)란의 해당 금액의 합계를 각각 기재한다.

※ 서면청구기관만 해당

(10)

가산율

□ “%” 표 앞에는 당해 요양기관의 해당 가산율을 기재한다.

□ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 요양기관종별 가산율을 곱한 금액(소계×요양기관종별 가산율)을 기재한다. (원미만 4사5입)

※ 서면청구기관만 해당

※  보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 국비진료분(보험자종별 ‘7’)은 건강보험 요양기관종별 가산율에 의한다.

(11)

요양급여

비용총액

□ 1～S항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 단수는 절사하여 기재한다. 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.

※ 서면의 경우에는 “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계＋진료행위

(Ⅱ)란의 소계＋요양기관종별 가산율 금액”을 기재하되, 10원미만의 단수는 절사한 금액을 기재한다.

(12)

본인일부

부담금

□ 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한(요양급여비용총액×본인일부부담률) 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다. 또한, 입원 요양급여비용명세서 중 특수장비(CT, MRI, PET)가 있을 경우에는 [｛(특수장비총액)｝×외래본인일부부담률]＋[｛요양급여비용총액—(특수장비총액)｝×입원본인일부부담률] 금액에서 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

단, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소의 외래 및 약국의 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재한다.

□ 국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우에도 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재한다.

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호나목에 의한 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한방병원 제외)의 외래에서 원내 조제한 경우에는 ｛(약가총액)×30/100｝＋｛(요양급여비용총액—약가총액)×외래본인일부부담률｝에서 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호가목에 의한 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액-식대총액)×입원본인부담률} 금액에서 10미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

※ 조산원은 (식대총액×50%) 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호가목에 의한 자연분만에 대한 요양급여와 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)에 대한 입원진료인 경우에는 ‘0’을 기재하고, 제3호나목2)에 의한 6세 미만 아동(신생아 제외)에 대한 입원진료인 경우에는 요양급여비용총액의 ‘10%’ 금액에서 10미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%) 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호나목1)에 의한 등록 암환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ‘본인부담 산정특례 기준’ [별첨]의 관혈적 수술을 받은 환자가 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래(등록 암환자만 해당)에서 요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액의 10% 금액에서 10원미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

단, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소의 외래 및 약국의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재한다.

※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액-식대총액)×10%} 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제)분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우에는 ‘0’을 기재한다.

□ 희귀난치성질환 의료비 지원대상자는 의료비 지원사업에서 지원하는 지원금액과 동일한 금액을 기재하되, 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.

□ 보훈병원 국비보험대상자의 건강보험 진료분(1차 명세서, 공상구분 ‘B’해당)인 경우에는 ‘0’을 기재한다.

□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자는 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호라목2)에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.

(13)

지원금

□ ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

(예시1) A의원의 외래 요양급여비용총액이 100,000원인 경우

공상 등구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	청구액
H	100,000	20,000	20,000	80,000

(산정특례대상)

(예시2) B병원의 입원 요양급여비용총액이 2,000만원인 경우

공상 등구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
H	2,500만원	500만원	400만원	100만원	2,000만원

(본인부담상한제 대상)

(14)

본인부담

상한액

초과금

□ 건강보험법시행령 제22조 제1항 후단 및 제3항에 의한 진료기간내 본인일부부담금이 연간 400만원을 넘는 경우 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구분과 연계하여 실제 초과한 금액을 기재한다.

※ 외래의 경우는 EDI 및 전산매체 청구기관으로서 환자별 누적관리가 가능한 경우에 한함

구 분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	본인부담 상한액초과금	실제 본인부담금
원청구	2,500만원	500만원	2,000만원	100만원	400만원
분리청구	1,000만원	200만원	800만원	200만원	없음

(예시) 본인부담상한액을 초과하여 계속 입원한 환자의 입원비용을 분리청구한 경우

(15)

장애인

의료비

□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자에게 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 금액을 기재한다.

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인 의료비	청구액	특정내역기재란
					MT020
F	25,000	750	750	23,500	01

(예시) A의원 외래에서 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

주) 1. MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드

2. 의원급 외래에서 본인부담금은 100원미만 절사한 금액으로 산정해야 하           나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담금에서 장애인의료비           를 제외한 금액으로 기재

(16)

청구액

□ “요양급여비용총액”란의 요양급여비용총액에서 “본인일부부담금”을 제외한 금액을 기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 “본인일부부담금과 장애인의료비”를 제외한 금액을 기재한다.

□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고 보훈병원 국비보험 2차 명세서의 경우에는 1차 명세서 심결 공단부담금을 기재한다.

※ 종합전문요양기관의 외래진료시 원외처방전만 발행하여 청구액이 발생하지 않은 경우에는 “0”으로 기재한다.

(17)

100분의100

본인부담총액

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자 진료(조제)분인 경우에 “V. 100분의100본인부담”항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별 가산율 금액을 합한 금액으로 기재한다. (원미만 4사5입)

※ 서면청구기관만 해당

(18)

비급여총액

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자 진료(조제)분인 경우에 “W. 비급여”항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액을 합한 금액으로 기재하되, ‘상대가치점수표’에 의한 산정항목(진료행위)은 요양기관 종별 가산율을 적용한다. (원미만 4사5입)

※ 서면청구기관만 해당

(19)

진료비총액

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자인 경우에는 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 모두 합한 총 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

□ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차 명세서의 경우에는 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(20)

보훈청구액

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

□ 보훈병원 국비보험 2차 명세서의 경우 진료비총액에서 1차 명세서 심결 공단부담금을 제외한 금액을 기재한다.

파.

특정내역

(기재)란

□ 원내투약일수, 특정기호, 상해외인, 100/100본인부담내역 등 ‘작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목에 대하여는 특정항목 구분코드별 기재요령에 따라 작성한다.

□ 청구매체별 기재방법

○ EDI 또는 전산매체 청구기관

- 특정내역은 명세서단위, 줄번호단위, 처방내역 줄번호단위, 처방내역단위로 각각 작성한다.

동일 명세서 또는 동일 줄번호에 동일한 특정내역 또는 서로 다른   특정내역을 여러개 기재하여야 할 경우에는 특정내역을 각각 작성한다. (동일 명세서에 기재할 수 있는 특정내역은 명세서단위 999개, 줄번호별로 999개까지 임)

- 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소수점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며, 괄호(  )는 크기를 나타냄

- 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과 등)이 없는 경우에는 공란(Space)없이, “/”한 후 다음 해당 내역을 기재한다. “/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫 번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 첫 번째 항목 내역 다음에 반드시 “/”를 표기하고, 두 번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재하여야 한다.

- 작성요령

▪ 발생단위구분

명세서단위 특정내역 : ‘1’

줄번호단위 특정내역 : ‘2’

처방내역 줄번호단위 특정내역 : ‘3’

처방내역단위 특정내역 : ‘4’

▪ 처방전교부번호

처방내역의 줄번호단위(발생단위구분: ‘3’) 또는 처방내역단위(발생단위구분: ‘4’)로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재

▪ 줄번호

진료내역(발생단위구분: ‘2’) 또는 처방내역(발생단위구분: ‘3’)의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 줄번호 4자리 숫자를 기재

▪ 특정내역구분

‘작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 명일    련단위, 줄번호단위 또는 처방내역단위 구분코드

▪ 특정내역

해당 명세서단위, 줄번호단위 또는 처방내역단위 기술사항을     특정내역구분코드별 기재형식에 따라 기재

○ 서면청구기관

- ‘작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드’의 특정내역에 해당되는 항    목의 경우에는 명세서하단 ‘특정내역’란에 해당 항목별로 기재한다.

- 발생단위구분 및 줄번호는 생략하고, 특정내역 및 기술사항만    기재하되, 기술사항은 구체적으로 기재한다.

- 검체검사위탁 등과 같이 특정내역을 진료항목(검사)별로 각각    기재하여야 하는 경우에는 해당 진료내역(검사 등)코드 및 진료   (검사)명, 기술사항순으로 기재한다.

□ 작성예시

○ SGOT검사를 위탁하여 3회 실시하여 특정내역을 3번 기재하는 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우(의원급)

줄	항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
0010	09	02	1	B2570	1,690	1.1	3	5,577
특정내역기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	0010	JS005	11358530/20090126
2	0010	JS005	11358530/20090127
2	0010	JS005	11358530/20090128

주) JS005 : ‘검체검사 위탁’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

특정내역	B2570 SGOT, L, 11358530, 2009.1.26 B2570 SGOT, L, 11358530, 2009.1.27 B2570 SGOT, L, 11358530, 2009.1.28

○ 2009. 1. 29일 종합전문요양기관 낮병동 재원하여 10시부터 17시까지 진료한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MS005	200901291000/200901291700

주) MS005 : ‘낮병동 재원시간’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

특정내역	AF200 낮병동 입원료, 재원시간, 2009.1.29, 10:00-17:00 (또는 AF200 낮병동 입원료, 재원시간, 2009.1.29, 10시-17시)

○ 경구약 10일분을 원내조제투약한 경우(100/100본인부담약제는 제외)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MS001	010

주) MS001 : ‘원내투약일수(경구)’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

특정내역	원내투약일수(경구), 10일분

○ 시설등 공동이용에 의하여 골밀도검사를 실시한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	0010	JS006	11380001/20090129

주) JS006 : ‘시설 등의 공동이용 진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

특정내역	HC344 골밀도검사(기타 방법), K, 11380001, 2009.1.29

▶ 서면으로 청구하는 경우

하.

기 타

□ EDI 및 전산매체 청구기관

○ Ⅰ/Ⅱ 구분 기재생략

각 진료항목별 요양기관 종별 가산율 적용여부를 구분하기 위한 구분코드(“Ⅰ”, “Ⅱ”)는 기재 생략하되, 기본진료료, 약제, 치료재료, 「상대가치점수표 제1편 제1부 일반원칙 Ⅱ. 요양기관 종별가산율, 2항」에 명시된 항목(바이러스 혈청검사, 위탁검사, 혈액료 등) 등 상대가치점수표상의 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용은 요양기관 종별가산율을 적용하지 않은 금액으로 요양급여비용총액에 산입한다.

○ 약국 전산매체 청구기관의 경우 상병분류기호 미기재시에도 명세서상병내역(자료구분 ‘2’)의 조제투약일자는 반드시 기재하여야 한다.

○ 기 타

▪ 준용항목, 위탁진료(진료의뢰), 시설 등의 공동이용에 의한 진료, 개방병원진료시에는 ‘1일 실시횟수’란에 실시한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재하되, 요양기관 종별가산율을 적용하지 않은 금액으로 요양급여비용총액에 산입한다.

▪  검체검사를 위탁하여 실시한 경우에는 위탁검사관리료(10%)를 반영하여 ‘1일 실시횟수’란에 1.1로 적용하여 기재하되, 요양기관 종별가산율을 적용하지 않은 금액으로 요양급여비용총액에 산입한다.

□ 약제, 치료재료대 등의 기재시 유의사항

진료시 처방․투여된 경구약제, 주사제, 외용약은 제3항 또는 제4항에 기재하며, 마취, 이학요법, 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료, CT 등의 촬영시 사용된 약제, 치료재료 등은 해당 “항”(마취료, 이학요법료 등)별로 각각 기재한다.

구분	상해 외인	입(내원)원일수	요양급여일수	진료개시일
요양병원 입원기간 중 양․한방 협의진료분	'C'	0	협의진료 관련 요양급여일수만 기재하되, 실제 입원한 진료과의 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음 (실제 입원한 진료과 요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서상 최초 협의진료를 실시한 날
자연분만 입원기간 중 타상병 진료분	‘D'	0	타상병(기왕증 등) 관련 요양급여일수만 기재하되, 분만과 관련된 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음(분만 관련 요양일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서상 기왕증 등에 대한 진료를 최초 실시한 날
의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료분	'E'	중복된일수 제외	다른 진료과목 전문의 진료 관련 요양급여일수만 기재하되, 정신과 입원진료로 인한 요양일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음	해당 명세서상 다른 진료과목에 대한 진료를 최초 실시한 날
중증질환 (V191-V193) 입원기간 중 타상병 진료분 또는 타상병 입원기간 중 중증질환 진료분	'F'	중복된일수 제외	타 상병(기왕증 등) 진료관련 요양급여일수만 기재하되, 산정특례 진료로 인한 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음(산정특례진료의 요양일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서상 타상병 등에 대한 진료를 최초 실시한 날
산모 입원 명세서와 별도로 신생아 입원 진료분(정상 신생아 에 한함)	'G'	중복된일수 제외	신생아 진료 관련 요양급여일수만 기재하되, 산모와 관련된 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음	해당 명세서상 최초 진료를 실시한 날

□ 국민건강보험법시행령 등에 의한 특례대상진료 중 타 상병 진료분 명세서 분리 등 명세서 구분․작성시 유의사항

구분	상해 외인	입(내원)원일수	요양급여일수	진료개시일
의료급여수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 예약된 검사만을 실시한 경우(정액 본인부담액을 산정하는 경우만 해당)	'H'	0	외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 별도 요양급여일수는 산정하지 않음	해당 명세서의 검사를 실시한 날
희귀․난치성질환 지원대상자가 지원대상 진료 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 지원대상 상병 진료분	'I'	중복된일수 제외	해당 진료 요양급여일수만 기재하되, 희귀․난치성 질환 진료 또는 타상병 진료로 인한 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음	해당 명세서상 희귀․난치성 질환 진료 또는 타상병 진료를 최초 실시한 날

※ 입원환자의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 일괄 산정하며, 이 경우 환자 본인부담률은 퇴원시점의 본인부담률에 따라 산정

□ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의한 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한방병원 제외) 외래 원내조제건 명세서 작성시 유의사항

○ 대상자 범위

- 약사법 제21조 제5항 중 다음에 해당하는 외래환자로서 「본인일부부담산정특례에관한기준」에 의한 특례 대상자는 제외

①정신분열증, 우울증 등으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자

②전염병예방법에 의한 제1종 전염병환자

③국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 의한 상이등급 1급 내지 3급 해당자

④고엽제후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 의한 고도장애인

⑤장애인복지 관련 법령에 의한 1급․2급 장애인 및 이에 준하는 장애인

⑥한센병환자

⑦파킨슨환자

⑧장기이식을 받은 후 이에 관련된 치료 시

○ 본인부담률 30% 적용 진료범위

- 요양급여비용명세서「3.투약료」항의 약가금액만 해당되며, 의약품관리료, 조제․복약지도료 및 주사료(약가포함)를 제외한 금액

- 단, “퇴장방지의약품사용장려비”는 약가실구입가와 합산하여 사용장려비(약가의 10%)를 청구하므로 30% 산정대상에 해당

○ 의약분업 예외구분코드 기재방법

예외대상 대상자에게 투여한 ‘3. 투약료’항의 경구․외용제는 (별표 7)에 의한 의약분업예외구분코드 중 환자중심(13～23)코드를 기재하고, 그 외 주사제(4항), 검사시 사용약제(9항) 등은 약품구분단위의 의약분업예외구분코드(41～57)를 기재

(예시) 파킨슨환자에게 투약목적 경구약제 및 검사목적의 경구약제를 원내조제․투약한 경우

- 투약목적 약제 : ‘3. 투약료’항 기재 및 예외구분코드 “21” 기재

- 검사목적 약제 : ‘9. 검사료’항 기재 및 예외구분코드 “55” 기재

○ 기 타

- 투약목적인 의약품의 경우에만 ‘3. 투약료’항에 청구하여 본인부담률 30%를 적용하며, 검사, 처치 등에 사용한 의약품은 적용대상이 아님

다만, 동일 의약품의 투여목적이 달라질 수 있는 경우에는 ‘3. 투약료’항으로 청구가능 함

- 의약분업 예외대상자에게 의약분업 예외 의약품(마약 등)을 원내조제한 경우에도 ‘3. 투약료’항에 청구하여 본인부담률 30% 적용

(예시) 파킨슨환자에게 경구 마약제를 원내조제한 경우, 예외구분코드 “21” 기재

- 의약분업 예외대상자가 응급진료, 양․한방 협의진료시 양방병(의)원에서 원내조제하는 등 기타 의약분업예외사유가 동시에 발생하는 경우에도 ‘3. 투약료’항 해당 의약품은 본인부담률 30% 적용

□ 6세미만 아동 입원 본인일부부담금 산정방법

○ 본인일부부담금

구 분	입원 본인부담률	특정기호
신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)	면제	F005
6세미만 아동(신생아 제외)	10%	F004

※ 특수장비(CT, MRI, PET)까지 포함하여 본인부담 면제(또는 10%)임

단, 식대(가산식대포함)는 50% 본인부담임

※ 신생아 : 모자보건법 제2조제3호에 의한 출생 후 28일 미만의 영유아

조산아 : 제태기간 37주 미만인 자

저체중 출생아 : 출생 체중 2,500g 이하인 자

○ 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)의 특정기호 및 상해외인 코드 기재방법

- 특정기호(F005) 기재

- 분만으로 출생한 신생아로 산모명세서와 분리청구하는 진료분은 특정기호(‘F005’) 및 상해외인코드(‘G’) 모두 기재

구 분	특정기호	상해외인	비 고 (명세서 구분)
정상 신생아인 경우 (well-baby)	F005	G
정상 신생아가 입원 중 질병이 확인되어 이에 대한 진료가 이루어진 경우 (well-baby ⇒ sick-baby)	F005	* 미분리 작성시 : 미기재 * 분리작성시 : 정상 신생아 진료분에만 'G' 기재	분리작성 가능
출생시부터 질병이 확인되어 이에 대한 진료가 이루어진 경우 (sick-baby)	F005	-

(예시) 신생아 명세서 특정기호 및 상해외인 기재방법

○ 기타 유의사항

- 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)가 동일 입원기간 중 27일을 초과한 경우

: 동일 입원기간 중 27일을 초과하더라도 본인부담 면제 대상이므로 동일 명세서에 작성

- 6세미만 아동(신생아 제외)이 동일 입원기간 중 6세 이상이 된 경우

: 동일 입원기간 중 6세가 되는 날로부터는 본인부담 10% 적용대상이 아니므로 6세 전․후로 명세서를 각각 작성

2. 진료내역별 사항

가. 의 과 명 세 서

항  목

세  부  작  성  요  령

(1)

진찰료

□ 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과 관계없이 산정하되, 기본진찰료와 외래관리료의 소정점수를 합하여 산정한다.

□ 상대가치점수표 제2부제1장 “기본진료료 [산정지침] 1.진찰료.가”항에 의거 산정하되, 그 금액을 “1항 01목 또는 02목”에 기재한다.

(예시) 동일환자가 동일월에 종합병원 외래를 3회 내원하여 진찰을 받은 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
01 01	01 02	1 1	AA156 AA256	14,730 11,080	1 1	1 2	14,730 22,160

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1. 진 찰 료	①초진 1 회	14,730 원		AA156 AA256	초진료 재진료	14,730 11,080	1 1	1 2	14,730 22,160
	②재진 2 회	22,160원
	․ ․

(가)

가정간호

기본방문료

□ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 시행한 경우에 산정하며, “1항 03목 응급및회송료등”란에 기재하고, ‘특정내역기재란’에 특정기호 “V008(등록 암환자의 경우 V194)”을 반드시 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 “V008(등록 암환자의 경우 V194)”를 반드시 기재하고, “1.진찰료-⑤가정간호기본방문료”의 기본진료․약제(Ⅰ)란에 기재

(예시) 의원급에서 1개월에 총 8회의 가정간호를 실시한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드		단가	일투	총투		금액
01	03	1		AN100		21,740	1	8		173,920
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분				특정내역
1					MT002				V008(또는 V194)

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1.진 찰 료	①초진 회			AN100	가정간호 기본방문료	21,740	1	8	173,920
	②재진 회
	③의약품관리료 원 ④응급 및 회송료 원 ⑤가정간호기본방문료 8회	원 원 173,920원
	⑥만성질환관리료 회

□ 가정간호기본방문료는 1일당으로 산정하므로 같은 날 2회 이상 방문하더라도 1회만 산정하며, 평일 18시(토요일 13시) ～ 익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 가정방문을 실시한 때에는 기본방문료 소정점수의 50%를 가산한다.

○ 가정간호요양급여가 적용되지 않는 경우

가정간호요양급여대상 이외의 요양급여비용은 외래본인부담율을 적용하고, 요양급여비용명세서 작성방법은 가정간호요양급여비용명세서와 구분․작성하여 앞뒤로 연이어 작성한다.

- 가정간호요양급여기간 중에 가정간호를 받고 있는 상병(합병증 포함)으로 투약 또는 검사 등의 진료를 받기 위하여 요양기관에 환자가 직접 내원하여 진료를 받은 경우나 내원 당일에 다른 상병을 진료받을 목적으로 다른 진료과에서 외래진료를 받은 경우

- 가정방문간호를 받던 날에 응급상황 등으로 당해 요양기관을 내원하여 가정간호를 받고 있는 상병(합병증 포함) 또는 내원 당일에 다른 상병을 진료받을 목적으로 다른 진료과에서 진료를 받은 경우

- 가정방문간호를 받은 날 이외의 다른 날에 가정간호요양급여를 받고 있는 상병(합병증 포함)이외의 다른 상병으로 내원하여 검사, 투약, 처치 등을 받은 경우

(나)

협의진찰료

□ 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 해당 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사가 진료시 산정하며, “1항 03목 응급및회송료 등”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “1.진찰료 ④응급및회송료”란의 “기본진료, 약제, 특정재료(I)”란에 기재

(예시) 정형외과에 입원 중 내과전문의의 진료를 받은 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
01	03	1	AH100	4,410	1	1	4,410

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1. 진 찰 료	①초진 회
	②재진 회
	③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원 4,410원		AH100	협의진찰료	4,410	1	1	4,410

▶ 서면으로 청구하는 경우

(다)

만성질환

관리료

□ 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정하며, “1항 03목 응급및회송료 등”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “1.진찰료-⑥만성질환관리료”의 (Ⅰ)란에 기재

(예시) 당뇨병 재진환자가 내과의원에 1일 내원한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
01	02	1	AA254	8,530	1	1	8,530
01	03	1	AH200	1,540	1	1	1,540

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1.진 찰 료	①초진 회	원		AA254	재진진찰료	8,530	1	1	8,530
	②재진 1 회	8,530원
	③의약품관리료 원 ④응급 및 회송료 원 ⑤가정간호기본방문료 회	원원원
	⑥만성질환관리료 1 회	1,540원		AH200	만성질환 관리료	1,540	1	1	1,540

▶ 서면으로 청구하는 경우

(2)

입원료

□ 입원료는 12시(정오)부터 익일 12시(정오)까지를 1일로 하여 1일당으로 산정하되, 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다. 단, 0～6시 사이에 입원하거나, 18시～24시에 퇴원한 경우에는 입원료 소정금액의 50%를 별도로 산정할 수 있으며, 이 경우 그 시간을 “특정내역(기재)란”에 기재한다.

☞ 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려한 입원실 입실시간을 기준

(예시 1) 만 5세 소아가 2009. 2. 20일 03시에 4등급 간호관리료를 적용하는 종합병원의 소아과 병동에 입원하여 22일 14시에 퇴원한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항	목		코드 구분	코드		단가	일투		총투	금액
0001 0002	02 02	02 02		1 1	AB204004 AB204104		44,670 22,340	1 1		2 1	89,340 22,340
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
2			0002			JS003			200902200300

주) JS003 : 0-6시 사이 입원시 ‘입원시각’을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

입원 일수	3	일	(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
구 분
2.입 원 료	① 일반 일				AB204004 AB204104	종합병원입원료 (계) 소아 종합병원입원료 (계) 0～6시 소아	44,670 22,340	1 1	2 1	88,340 22,340
	② 내과‧정신과 만 8세미만의 소아 2일		111,680원
					특정내역	AB204104 입원료, 입원시간: 2009.2.20 03:00 (또는 AB204104 입원료, 입원시간: 2009.2.20 03시)

(예시 2) 복통 환자가 2009.1.20일 04시에 4등급 간호관리료를 산정하는 종합병원의 외과 병동에 입원하여 치료 중 당일 15시에 타 요양기관으로 이송된 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항	목		코드 구분		코드	단가	일투	총투	금액
0002	02	01		1		AB204	35,800	1	1	35,800
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
2			0002		JX999		입원시간: 2009.1.20일 04:00～15:00

주) JX999 : 줄번호 단위 ‘기타내역’임을 표시하는 특정내역 구분코드

입원 일수	1	일	(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
구 분
2.입 원 료	① 일반 1일		35,800원		AB204	종합병원입원료(계)	35,800	1	1	35,800
	② 내과‧정신과 만 8세미만의 소아 일				특정 내역	AB204 입원료, 입원시간: 2009.1.20 04:00 ～15:00

▶ 서면으로 청구하는 경우

(가)

신생아

입원료

□ 상대가치점수표 “제1장 기본진료료-2.입원료 등-나(3)”항에 따라 1일당으로 산정하여 “2항 99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면 및 전산매체로 청구하는 경우 : “2.입원료-⑤신생아”의 (Ⅰ)란에 기재

(예시) 의원에 2009.1.20일 21:10에 입원하여 동일 23:00에 분만후 모자동실에서 질병이 없는 신생아를 2일 동안 관리하면서 1일간 모유수유를 한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분		코드	단가		일투	총투		금액
02 02	99 99	1 1		AG412 AG413	36,300 7,090		1 1	2 1		72,600 7,090
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MS004			3500

주) MS004 : ‘신생아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
2.입 원 료	① 일반 일			AG412 AG413	모자동실 입원료 모유수유간호 관리료	36,300 7,090	1 1	2 1	72,600 7,090
	② 내과‧정신과 만8세미만 소아 일
	③ 중환자실 일
	④ 격리병실 일
	⑤ 신생아	79,690원		특정 내역	신생아체중 : 3,500g
	⑥ 기타 일

(나)

낮병동

입원료

□ 분만후 당일 귀가 또는 이송된 경우, 응급실‧수술실 등에서 처치‧수술 등을 받고 6시간이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송된 경우, 정신과의 ‘낮병동’에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우에 입원부담률에 의하여 입원요양급여비용명세서에 작성하되, “2항 99목 기타”란에 기재하고, “특정내역기재란”에 그 시간을 명시한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “2.입원료 등 ⑥-기타”란의 (Ⅰ)란에 기재하고, 그 시간을 “특정내역”란에 명시한다.

☞ 낮병동 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준

(예시) 2009.1.20일 종합병원 응급실에 07시 내원하여 응급처치를 받고 당일 16시에 귀가한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항		목	코드 구분		코드	단가		일투	총투	금액
0002	02		99	1		AF200	29,450		1	1	29,450
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호			특정내역구분			특정내역
1					MS005			200901200700/200901201600

주) MS005 : ‘낮병동재원시간’을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
2.입 원 료	① 일반 일			AF200	낮병동입 원료	29,450	1	1	29,450
	② 내과‧정신과 만8세미만 소아 일
	┊
	⑥ 기타 1 일	29,450원		특정 내역	AF200 낮병동 입원료, 재원시간: 2009.1.20일, 07:00～16:00

(다)

무균치료실

입원료

□ 조혈모세포이식환자를 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제3조제2항제1호의 기준에 적합한 무균치료실에 격리하여 치료한 경우에 산정하며, “2항 99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “2.입원료등 -⑥기타”란의 (Ⅰ)란에 기재

(예시) 2009.1.22일 조혈모세포이식을 실시후 종합병원 1인용 무균치료실에서 7일간 격리하여 치료한 경우

줄	항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
0002	02	99	1	AD100	179,280	1	7	1,254,960

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
2.입 원 료				AD100	무균 치료실	179,280	1	7	1,254,960
	⑥ 기타 7 일	1,254,960원

▶ 서면으로 청구하는 경우

(라)

보육기료

□ 질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 1일당으로 산정하며, “2항 99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “2.입원료 등-⑥기타”란의 (Ⅰ)란에 기재

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1	AM100	10,460	1	1	10,460

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분류	단가	일투	총투	금액
2.입 원 료				AM100	보육기	10,460	1	1	10,460
	⑥ 기타 1 일	10,460원

(마)

식대

□ 입원환자에게 식사를 제공하는 경우 식사종류(기본식사, 식사가산)에 따라 “2항 10목(기본식대), 11목(가산식대)”란에 각각 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “2.입원료 등-⑦기본식대, ⑧가산식대”란의 (Ⅰ)란에 기재

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
02 02	10 11	1 1	Y0000 Y1010	3,390 1,170	3 3	1 1	10,170 3,510

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
2.입 원 료				Y0000 Y1010	일반식 일반식(영양사, 선택식단)	3,390 1,170	3 3	1 1	10,170 3,510
	⑦기본식대	10,170원
	⑧가산식대	3,510원

▶ 서면으로 청구하는 경우

(3)

투약료

(가)

단가

□ “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준” 제2조에 의거 산정한다.

(예시) 저가필수의약품이 아닌 경우로서 실구입가(분기별 가중평균가 혹은 구입단가)가 상한금액 범위내인 경우

○ 매분기마다 약제구입이 발생된 경우

- 구입내역

구 입 일		구입단가	구입량
2009년 1월 7일	1/4분기	2,500원	300개
1월 14일		2,500원	250개
2월 3일		2,700원	200개
3월 14일		2,450원	100개
2009년 4월 7일	2/4분기	2,100원	400개
5월 14일		2,105원	200개

- 청구내역

진 료 일	단 가	내 용
2009년 5월 1일 ～ 7월31일	2,541원	2009년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가주1
2009년 8월 1일 ～ 10월31일	2,102원	2009년2/4분기에 구입한 약제의 가중평균가주2

주1) {(2,500×300)+(2,500×250)+(2,700×200)+(2,450×100)}/(300+250+200+100)

= 2,541원

주2) {(2,100×400)+(2,105×200)}/(400+200) = 2,102원

○ 수개월 분을 한꺼번에 구입하여 매분기마다 약제구입이 발생되지 않는 경우

- 구입내역

구 입 일		구입단가	구 입 량
2009년 1월 6일	1/4분기	90원	200개
3월 14일		92원	500개
2009년 4, 5, 6월	2/4분기	구입내역 없음
2009년 7월 10일	3/4분기	100원	1,000개
8월 21일		105원	250개

- 청구내역

진 료 일	단 가	내 용
2009년 5월 1일 ～ 7월31일	91원	2009년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가 주1)
2009년 8월 1일 ～ 10월31일	상 동	2009년2/4분기 중 구입 내역 없으므로 2009년1/4분기 가중평균가를 계속 적용
2009년 11월 1일 ～ 2010년 1월31일	101원	2009년3/4분기에 구입한 약제의 가중평균가 주2)

주1) {(90×200)+(92×500)}/(200+500) = 91원

주2) {(100×1,000)+(105×250)}/(1,000+250) = 101원

○ 요양기관에서 처음 구입한 의약품인 경우

- 구입내역

구 입 일		구입단가	구 입 량
2009년 2월 5일(최초구입일)	1/4분기	100원	500개
2월 17일		98원	700개
3월 15일		95원	1,000개
2009년 4월 21일	2/4분기	90원	500개

- 청구내역

진 료 일	단 가	내 용
2009년 2월 5일 ～ 4월31일	100원	최초 구입한 구입단가
2009년 5월 1일 ～ 7월31일	97원	2009년1/4분기에 구입한 약제의 가중평균가주1)
2009년 8월 1일 ～ 10월31일	90원	2009년2/4분기에 구입한 약제의 가중평균가주2)

주1) {(100×500)+(98×700)+(95×1,000)}/(500+700+1,000) = 97원

주2) (90×500)/500 = 90원

(나)

1회 투약량

□ 3항 투약료 및 4항 주사료(약국의 경우 01항) 의약품의 경우 1회에 투여한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)을 기재한다.

※ 서면 명세서 작성시도 동일한 방법으로 기재

□ 작성예시

(예시) 마그밀정을 1회 2T씩 하루 3회, 5일간 처방한 경우

- 처방내역 및 진료(조제)내역 작성방법

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
A11800371	18	2	3	5

처방 및 진료(조제)내역은 동일하게 기재됨. ｢1회 투약량｣란에 2, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 3, ｢총 투여(약)일수｣란에는 5로 기재

□ 외용제, 파스류, 팩단위 등 의약품의 1회투여량은 아래와 같이 기재한다.

○ 연고제 등 외용제

(예시1) 더모베이트연고 10g을 처방한 경우

- 처방내역

『1회 투약량』란에 총 투약량(10g)을 기재하고, 『1일 투여           횟수』및『총 투약일수』란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
A00400421	10	1	1

- 진료(조제)내역

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
A00400421	88	10	1	1

처방내역 작성방법과 동일하게 ｢1회 투약량｣란에 총 투          약량(10g)을 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣ 및           ｢총 투여(약)일수｣란에는 모두 1로 기재

(예시2) 스피리바흡인용캡슐 1팩(30캡슐/1팩) 처방한 경우

- 처방내역

『1회 투약량』란에 총 투약량(30캡슐)을 기재하고, 『1일 투           여횟수』및『총 투약일수』란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
E04260291	30	1	1

- 진료(조제)내역

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
E04260291	46,635	30	1	1

처방내역 작성방법과 동일하게 ｢1회 투약량｣란에 총 투          약량(30캡슐)을 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣           및 ｢총 투여(약)일수｣란에는 모두 1로 기재

○ 파스류

(예시) 트라스트패취 1회 1매, 2일 1회, 10일분으로 처방한 경우

- 처방내역

『1회 투약량』란에 총 투약량(5매)을 기재하고, 『1일 투여           횟수』 및 『총 투약일수』란에는 모두 1로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
A18901541	5	1	1

- 진료(조제)내역

처방내역 작성방법과 동일하게 ｢1회 투약량｣란에 총 투         약량(5매)을 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣ 및          ｢총 투여(약)일수｣란에는 모두 1로 기재

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
A18901541	898	5	1	1

○ 디비나 등 팩단위 제제

(예시) 디비나정 1회 1정, 1일 1회, 21일분으로 처방한 경우

- 처방내역

『1회 투약량』, 『1일 투여횟수』 및 『총투약일수』란은            처방전대로 1, 1, 21로 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
E00030031	1	1	21

- 진료(조제)내역

｢1회 투약량｣란에는 0.05(1/21, 소수점 3째자리에서 4사5          입), ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여(약)

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
E00030031	7,738	0.05	1	21

일수｣란에는 21로 기재

○ 1/3정 등 소분 투여 의약품

(예시) 타이레놀정 1회 1/3정(또는 0.33 등), 1일 3회, 3일분으로             처방한 경우

- 처방내역

코 드	1회 투약량	일투	총투
A43800491	0.33	3	3

『1회 투약량』란은 처방전에 기재된 대로 작성하되, 처방전           에 1/3로 기재된 경우에는 0.33(소수점 3째자리에서 4사5입)           으로 기재하고, 『1일 투여횟수』란은 처방전에 기재된 대           로 3, 『총 투약일수』란도 처방전에 기재된 대로 3을 기재

- 진료(조제)내역

｢1회 투약량｣ 및 ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1,

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
A43800491	33	1	1	3

｢총 투여(약)일수｣란에는 3을 기재

○ 바이알이나 앰플 제제의 1회 투약량이 소수점이 발생하는 경우

진료(조제)내역 작성 시 일일 총량으로 기재 가능

(예시) 브이펜드주사(성분명 : oriconazole 200mg) 448mg을 처방한 경우

- 처방내역

『1회 투약량』란은 2.24(200mg*2.24=448mg)으로 기재하고, 『1일 투여횟수』란은 3, 『총 투약일수』란은 1을 기재

코 드	1회 투약량	일투	총투
E01890061	2.24	3	1

- 진료(조제)내역

일일총량으로 기재할 경우 ｢1회 투약량｣란에는 1, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 7, ｢총 투여(약)일수｣란에는 1로 기재

코 드	단가	1회 투약량	일투	총투
E01890061	130,927	1	7	1

□ 저함량 배수 처방(조제) 의약품인 경우

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 저함량 의약품으로 배수 조제시 작성방법

- 특정내역 구분코드 ‘JT010'(약국의 경우 ’JT009') 기재형식에 의거 해당 사유를 기재

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우	E

<배수 처방(조제) 사유별 코드>

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

(예시) 디크로닉정 250mg 1일 3회, 3일분을 저함량으로 처방한 경우

※ A15600691 디크로닉정 125mg 49원

A15601951 디크로닉정 250mg 95원

- 처방내역 및 진료(조제)내역

코 드	1회투약량	일투	총투
A15600691	2	3	3
특정내역기재란
특정내역구분	특정내역
JT010	A
JT009	A

※ JT010 : 의료기관 원내조제인 경우

※ JT009 : 약국 조제분인 경우

(다)

총투여일수

□ 실 투약일수를 기재한다.

코 드	분 류	단 가	1회 투약량	1일 투여량	총투여 일수	금액(원)
A01204101	아나프록스정	138	1	3	10	4,140

(예시)

(라)

퇴장방지

의약품

사용장려비

청구요령

(의․치과, 약국)

□ “상대가치점수표 제2부 제4장과 제15장”의 “퇴장방지의약품사용장려비”는 “약제급여․비급여목록및상한금액표”에 별도로 명시된 금액을 다음과 같이 산정하여 기재한다.

구분	의․치과		약 국		비 고
단가	원내 조제	주1)실구입가 + 사용장려비용	직접 조제	실구입가 + 사용장려비용	직접조제의 경우의약분업 예외지역에 한하여 산정함
	원외 처방	주2)사용장려비용	처방 조제	실구입가 (상한금액 범위내)
예외 구분 코드	원내 조제	해당 예외구분코드	해당없음
	원외 처방	주3)99

○ 산정기준

주1) 실구입가가 상한금액를 초과하는 경우 : 상한금액 + 사용장려비용으로 청구

주2) 사용장려비용 : 상한금액의 10%를 적용(원미만 4사5입)하되, 장려비용이 1원미만일 경우에는 1원으로 산정

주3) 원외처방발행기관에서 퇴장방지의약품 처방시 해당의약품의 사용장려비용을 청구할 경우 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)

○ 사용장려비용의 청구

- 원내에서 처방․조제하거나 예외지역 약국에서 직접조제하는 경우에는 사용장려비용을 약가에 합산하여 산정한다.

-  원외처방하는 경우에는 사용장려비용만 산정한다.

□ 작성 예시

○ 의료기관(의․치과)

(예시1) 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회투여로 2일분을 원내조제 투약한 경우(상한금액: 34원, 실구입가: 33원, 사용장려비용: 3원)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄번호	항	목		코드 구분	코드		분류명	단가	1회투약량		일투	총투	금액
0020	03	01		3	A01502211		멕소롱	36	2		3	2	432
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분				특정내역
2			0020			JS002				11

주) JS002 : ‘의약분업예외구분코드’임을 표시하는 특정내역 구분코드

“11” : 응급환자 의약분업 예외구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류명 (예외구분코드)	단가	1회투약량	일투	총투	금액
A01502211	(11)멕소롱	36	2	3	2	432

(예시2) 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회투여, 2일분의 원외처방전을 발행한 경우(상한금액: 34원, 사용장려비용: 3원)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄번호	항	목	코드 구분	코드		분류명	단가	1회투약량		일투	총투	금액
0020	03	03	3	A01502211		멕소롱	3	2		3	2	36
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분				특정내역
2			0020		JS002				99

주) JS002 : ‘의약분업예외구분코드’임을 표시하는 특정내역 구분코드

“99” : 퇴장방지의약품의 사용장려비용 산정건을 표기하는 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류명 (예외구분코드)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
A01502211	(99)멕소롱	3	2	3	2	36

○ 약  국

(예시1) 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회투여로 2일분을 처방조제한 경우(상한금액: 34원, 실구입가: 33원)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	조제 구분	코드 구분	코드	분류명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	-	3	A01502211	멕소롱	33	2	3	2	396

※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류명	조제구분	단가	1회투약	일투	총투	금액
A01502211	멕소롱	-	33	2	3	2	396

※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가

(예시2) 예외지역에서 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(상한금액: 34원, 실구입가: 33원, 사용장려비용: 3원)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	조제 구분	코드 구분	코드	분류명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	-	3	A01502211	멕소롱	36	2	3	2	432

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류명	조제 구분	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
A01502211	멕소롱	-	36	2	3	2	432

(4)

전혈 및

혈액성분

제제

□ 상대가치점수표 “제16장 전혈 및 혈액성분제제료”의 경우는 “4항 99목 기타”란에 기재하며, 수혈에 적용된 검사와 혈액 및 혈액성분제제주사료의 경우에도 “99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “4.주사료⑥수혈”란에 기재

(5)

마취료

□ 상대가치점수표 제6장 제1절 마취료 중 “바-2(마취)”를 실시할 경우에는 마취관리기본[1시간 기준]으로 산정하며, 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매 15분 증가할 때 마다 마취유지료를 산정한다. 이때, 요양급여에 소요된 약제 및 재료에 대한 비용은 “약제및치료재료의구입금액에 대한 산정기준”에 의하여 기재한다.

(예시) 병원급에서 전신마취를 1시간 40분 실시한 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
05	01	1	L1211	65,840	1	1	65,840
05	01	1	L1221	9,350	3	1	28,050
05	01	3	A02104311	242	52.5	1	12,705
05	01	3	A11301121	1,214	1	1	1,214
05	01	3	A00000002	10	31.5	1	315
05	01	3	G00400171	833	1	1	833
05	01	8	L9011001	480	7	1	3,360
05	01	8	L9021001	3,270	2	1	6,540

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주1) 단가는 상한금액내에서 실제 구입한 금액을 기재

주2) 마취약․재료 중 산소,엔플루란,할로탄,이소플루란,썩시닐콜린,판크로니움 등 약제는 코드구분을 “3”으로 기재하고, 탄산가스 흡수제(소다라임 등),아산화질소, 에테르 등 치료재료는 코드구분을 “8”로 기재

주3) 외래에서 마취시 사용한 약제는 ‘특정내역기재란’에 해당 예외구분코드(55)를 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류 명	단가	일투	총투	금액
5.마 취 료	①1회	25,763원	91,470원	L1211 L1221 A02104311 A11301121 A00000002 G00400171 L9011001 L9021001	마취관리기본 (1시간기준) 마취유지 (15분증가마다) 게로란액 썩시콜린주 200mg 산소 10L 펜토날소디움주 아산화질소 탄산가스흡수제	63,090 9,460 242 1,214 10 833 480 3,270	1 3 52.5 1 31.5 1 7 2	1 1 1 1 1 1 1 1	63,090 28,380 12,705 1,214 315 833 3,360 6,540

주1) 단가는 상한금액내에서 실제 구입한 금액을 기재

주2) 외래에서 마취시 사용한 약제는 예외구분코드란에 “55”를 기재

☞  마취중 감시료 청구방법

상대가치점수표 제6장 제1절 마취료중 바-3(마취중 감시료)는 마취(바-2)중 감시를 실시한 경우에 산정하되, “5항 01목 마취”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “5.마취료” 란의 (Ⅱ)란에 기재

(6)

조혈모세

포이식료

□ 조혈모세포의 수집(X5061～X5064, X5031), 생체외처리(X5111～X5115), 이식준비(X5020, X5120) 및 주입료(X5131～X5136)는 “8항 01목 처치 및 수술료”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “8. 처치및수술”란에 기재하되, 냉동처리료및보관료(X5020)는 (Ⅰ)란에 기재

(예시) 병원급에서 자가골수 조혈모세포이식을 한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
08 08 08 08 08	01 01 01 01 01	1 1 1 1 1	X5062 X5114 X5020 X5120 X5132	273,720 670,000 365,850 101,730 226,480	1 1 1 1 1	1 1 1 1 1	273,720 670,000 365,850 101,730 226,480

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단 가
8.처 치 및 수 술 료	① 처치 및 수술 1종 ② 수혈 회 ③ 캐스트 회	365,820원 원 원	1,271,930원 원	X5062 X5114 X5020 X5120 X5132	조혈모세포의 수집_골수,자가 생체외처리_종양세포 제거 이식준비_냉동처리 및 보관 냉동된조혈모세포의 해동 조혈모세포의 주입_골수자가	273,720 670,000 365,850 101,730 226,480

(7)

검사료

□ 검체검사위탁의 경우 “9항 02목 위탁검사”란에 기재하되, 검체검사를 의뢰한 요양기관에서 청구한다.

□「단가」는 해당 검체검사(분류코드)의 상대가치점수에 검사기관(수탁기관) 유형별 점수당 단가를 적용하고, 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합한 1.1을 일투에 적용한다.

○ ‘검체검사 위탁에 관한 기준’에 의거 수탁기관이 요양기관인 경우는 해당 요양기관의 종별에 해당하는 점수당 단가를 적용

※ 단, 동 고시 제3조제1항제2호 중 의과대학 기초의학교실․진단검사의학교실 및 제3호의 기타 장관이 인정하는 기관은 의원의 점수당 단가를 적용하고, 제3조제1항제2호 중 치과대학 구강병리학교실은 치과의원의 점수당 단가를 적용

□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS005)를 입력하고, 기재형식에 따라 [검사기관(수탁기관)기호/검사의뢰일]을 기재한다.

(예시) 병원급 요양기관에서 의원급 검사기관(수탁기관)에 의뢰한 경우

줄	항	목		코드구분		코드	단가		일투	총투	금액
0010	09	02		1		C3300	9,470		1.1	1	10,417
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2			0010		JS005			11380001/20090119

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(I)	(II)	코드	분류	단가	일투	총투	금액
9.검 사 료	① 자체검사 종 ② 위탁검사관리 ③ 위탁검사 1 종	원 947원 9,470원	원	C3300	Free T3	9,470	1	1	9,470
				특정 내역	B2570 SGOT, L, 11358530, 2009.1.19

※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “L”, “검사기관(수탁기관)기호”, “검사의뢰일”을 기재하며, 요양급여비용 명세서 “9. 검사료③위탁검사”란에는 해당 검사 항목의 소정검사료와 별도 산정가능한 재료대를 합산하여 기재

(8)

영상진단

및 방사선

치료료

□ 영상진단(핵의학영상진단 및 골밀도검사 포함) 및 방사선치료료의 해당란(분류, 횟수란 등)에는 촬영부위, 촬영매수, 재료대 등을 다음과 같이 기재한다.

(가)

단순영상

진단

(예시) 의원급 단순영상진단(흉부 2매)의 경우

코드	분류명	단가	일투	총투	금액
G2102 K2053003	흉부 단순영상진단 2매 방사선필름 14″×17″	6,310 850	1 2	1 1	6,310 1,700

(나)

위장조영

특수영상

진단

코드	분류명	단가	일투	총투	금액
HA010 K2056001 K2058001 A28301651 A28300681 A28300871	위장조영 방사선필름 10"×12" 방사선필름 8"×10" 탑발포지과립 가소콜액 솔로탑액	30,850 450 300 417 47 12	1 4 4 1 10 200	1 1 1 1 1 1	30,850 1,800 1,200 417 470 2,400

(예시) 위장조영특수영상진단 8매의 경우

(다)

CT영상

진단

(예시) 조영제 주입 “복부 CT”를 상근하는 영상의학과전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성․비치한 경우

▸HA465006

복부CT(HA455)×[복부CT＋10%(조영제주입료)＋10%(영상의학과전문의판독)

= [1595.43(복부CT)×(1＋0.1＋0.1)]= 1914.52(소수셋째짜리 4사5입)×62.1원

= 118,890원

(라)

방사선

동위원소

사용시

□ 심근스캔(다-308-가)에 99m TcO4 20mci (Generator를 사용한 경우)와 Pyrophosphate 1vial을 사용한 경우

- 구입가 : 99m TcO4 1mci 840원(상한금액 844원)

Pyrophosphate 1vial 11,920원(상한금액 11,923원)

☞ Generator를 이용한 99m TcO4를 사용한 경우에는 요양기관이 실제 구입한 금액을 불문하고 “약제급여․비급여목록및급여상한금액표”에 등재된 상한금액(844원/mci)으로 기재

(예시)

줄번호	항	목		코드 구분	코드		단가	일투		총투	금액
0022	10	1		3	E03440141		844	20		1	16,880
0023	10	1		3	E03440101		11,920	1		1	11,920
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
2 2			0022 0023			JS002 JS002			45 45

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) 방사성동위원소는 코드구분을 “3”으로 기재

분류 (예외구분코드)	단가	일투	총투	금액
(45) 울트라테크네카우제너레이터	844	20	1	16,880
(45) 테크네피로인산키트주사	11,920	1	1	11,920

▶ 서면으로 청구하는 경우

※ 예외구분코드“45”: 의약분업 예외 의약품을 표기하는 구분자임

□ 심근스캔(다-308-가)에 99m TcO4 20mci(Generator가 아닌 경우)와 Pyrophosphate 1vial을 사용한 경우

- 구입가: 99m TcO4 1mci 840원(상한금액 844원)

Pyrophosphate 1vial 11,920원(상한금액 11,923원)

☞ Generator가 아닌 99m TcO4를 사용한 경우에는 “약제급여․비급여목록및급여상한금액표”에 등재된 상한금액 범위내에서 요양기관이 실제 구입한 금액으로 기재

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄번호	항	목		코드 구분	코드		단가	일투		총투	금액
0022	10	1		3	A37100301		840	20		1	16,800
0023	10	1		3	E03440101		11,920	1		1	11,920
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
2 2			0022 0023			JS002 JS002			45 45

주) 방사성동위원소는 코드구분을 “3”으로 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

분류 (예외구분코드)	단가	일투	총투	금액
(45) 캐리과테크네튬산나트륨주사액	840	20	1	16,800
(45) 테크네피로인산키트주사	11,920	1	1	11,920

※ 예외구분코드 “45”: 의약분업 예외 의약품을 표기하는 구분자임

(9)

100분의100본인부담

및 비급여

□ 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈 국비환자 진료분인 경우에 기재한다.

□ 의약품, 치료재료, 진료행위에 따라 각 목별로 구분하여 기재하며, 의약품․치료재료가 아닌 경우 및 정맥내유지침 등 상대가치점수표에 의한 산정항목은 ‘03목 진료행위’에 기재한다.

※ ‘목’ 구분 : 01(의약품), 02(치료재료), 03(진료행위)

(10)

기 타

(가)

준용항목

□ 준용항목이 요양기관 종별가산율이 적용되는 항목인 경우에는 해당 진료수가 코드별로 ‘일투’에 “종별가산율”을 적용한다.

(예시) 병원급 요양기관에서 나388(C3880) CollagenⅣ검사를 준용한 CollagenⅣ-7S 검사를 실시한 경우

줄	항		코드구분	코 드		분류명		단가	일투	총투	금액
0022	9		2	JJJJJJ				13,600	1.2	1	16,320
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호			특정내역구분		특정내역
2		0022			JS009		CollagenⅣ-7S검사 (나388×100%)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) 1. JS009 : ‘준용항목’임을 표시하는 특정내역 구분코드

2. CollagenⅣ-7S 검사 (나388×100%) : 진료행위명 및 산출식

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류	단가	일투	총투	금액
JJJJJJ	CollagenⅣ-7S	13,600	1.2	1	16,320
특정내역	나388 CollagenⅣ검사(100%)에 준용함

(나)

시설,

장비 등

공동이용시

□ 시설 등 공동이용을 의뢰한 요양기관에서 청구한다.

□「단가」는 공동이용하여 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 시설, 장비 등을 제공한 요양기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 공동이용 요양기관(시설, 장비 등 제공기관)의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용한다.

□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS006)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(시설, 장비

등 제공기관) 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 "K", “실시기관(시설, 장비 등 제공기관) 요양기관기호”, “진료의뢰  일”을 기재

(예시) A의원에서 타 요양기관 장비를 공동 이용하여 골밀도검사를 실시한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

구 분	줄	항	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
① 병원급 요양기관의 시설, 장비 등을 공동이용한 경우	0022	10	1		HC341	28,820	1.2	1	34,584
	특정내역기재란
	발생단위구분			줄번호	특정내역구분		특정내역
	2			0022	JS006		11200020/20090123
② 의원급 요양기관의 시설, 장비 등을 공동이용한 경우	0022	10	1		HC341	28,820	1.15	1	33,143
	특정내역기재란
	발생단위구분			줄번호	특정내역구분		특정내역
	2			0022	JS006		11300020/20090123

주) JS006 : ‘시설등 공동이용’임을 표시하는 특정내역 구분코드

구 분	코드	분류	단가	일투	총투	금액
① 병원급 요양기관에 공동이용한 경우	HC341	골밀도검사	28,820	1.2	1	34,584
	특정 내역	HC341 골밀도검사, K, 11200020, 2009.1.23
② 의원급 요양기관에 공동이용한 경우	HC341	골밀도검사	28,820	1.15	1	33,143
	특정 내역	HC341 골밀도검사, K, 11300020, 2009.1.23

▶ 서면으로 청구하는 경우

(다)

개방병원

진료시

□ 개원의 참여없이 개방병원에 검사 등만 의뢰하여 진료한 경우

○ 개방병원에 진료를 의뢰한 개원의원에서 청구한다.

○「단가」는 개방병원에서 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 개방병원의 점수당 단가를 적용하고, 개방병원의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용한다.

○ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS007)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(개방병원) 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과          “P", “실시기관(개방병원) 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

□ 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원, 외래 수술 등을 진료한 경우

○ 개방병원에서 청구한다.

○「단가」는 개방병원 단가를 적용하고, 개방병원 종별가산율은

요양급여비용총액 산출시 일괄 적용한다.

○ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 특정내역 구분코드(MT003)

를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰한 요양기관(개원의원)기호

/진료형태]를 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서상단 ‘상해외인’란에 “P"를 기

재하고, 특정내역란에 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 진료

형태(입원, 외래)를 기재

(예시1) 개원의 참여없이 개방병원인 종합전문요양기관에 CT 촬영을 의뢰․실시한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항	코드구분		코드		단가		일투	총투	금액
0022	S	1		HA435		95,570		1.3	1	124,241
0023	S	8		K2021004		1,720		1	1	1,720
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
2 2			0022 0023		JS007 JS007		11100010/20090123 11100010/20090123

주) JS007 : ‘개방병원 의뢰진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류	단가	일투	총투	금액
HA435	일반전산화단층영상진단-복부(골반포함)-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우	95,570	1.3	1	124,241
K2021004	레이저필름(내자)14*17	1,720	1	1	1,720
특정 내역	- HA435 일반전산화단층영상진단-복부(골반포함)-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우, P, 11100010, 2009.1.23 - K2021004, 레이저필름(내자)14*17, P, 11100010, 2009.1.23

(예시2) 개원의원에 입원 중 개원의 참여하에 개방병원에서 외래수   술 등을 실시한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT003	11300020/1

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) MT003 : ‘개방병원진료 의뢰기관기호’임을 표시하는 특정내역 구분코드

상 병 명	분류 기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양일수 (원내투약일수포함)		진료결과
	.			P				일

▶ 서면으로 청구하는 경우

특정 내역	의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 진료형태, 11300020, 입원

※「상해외인」코드(V,W,X,Y)와 「개방병원」진료구분자(P)가 중복되는 경우 「상해외인」코드를 우선하여 기재

(라) 타 요양기관

진료의뢰시

□ 타 요양기관에 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구한다.

□「단가」는 진료를 의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용한다.

□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과  “T”,  “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재

□ 요양급여비용 본인일부부담금

진료를 의뢰한 요양기관의 진료형태(입원/외래)에 따른 본인부담율을 적용한다.

※ 외래진료 중 타 요양기관에 진료의뢰 한 경우에는 의뢰받아    진료를 실시한 요양기관에서도 해당 요양급여비용을 청구할    수 있다. 이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관의 「단가」   적용, 요양기관 종별가산율은 요양급여비용총액 산출시 일괄 적   용 및 외래 본인부담율을 적용한다.

(예시) 단순영상진단(흉부 2매)을 종합전문요양기관에 의뢰한 경우       (의뢰한 요양기관에서 청구하는 경우)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

줄	항	코드구분		코드		단가	일투		총투	금액
0022	10	1		G2102		6,320	1.3		1	8,216
0023	10	8		K2053003		850	2		1	1,700
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2 2			0022 0023		JS008 JS008			11100010/20090119 11100010/20090119

주) JS008 : ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분 류	단가	일투	총투	금액
G2102	흉부(직접) 2매	6,320	1.3	1	8,216
K2053003	방사선필름(내자) 14*17	850	2	1	1,700
특정 내역	G2102 흉부(직접) 2매, T, 11100010, 2009.1.19

※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기

호”, “진료의뢰일”을 기재

나. 치 과 명 세 서

항  목

세  부  작  성  요  령

(1)

상병명

□ 통계청 고시에 의한 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다. ‘상병분류구분’란에 주상병은 ‘1’, 부상병은 ‘2’, 배제진단은 ‘3’을 함께 기재하며, “작성요령”의 “(붙임4) 치식구분 기재요령”에 따라 상병의 부위(치식)를 표시한다.

(2)

처치 및

수술

□ 외래의 경우 처치 및 수술은 내역에 따른 행위별 구분란에 그 단위금액 및 실시치아수 또는 실시횟수를 기재하고, 분류란에도 실시부위(치식), 코드(분류명), 실시치아수 또는 실시횟수 및 금액을 기재한다.

(예시)

구 분									기본 진료 약제, 특정 재료 (Ⅰ)	진료 행위 (Ⅱ)	코 드	분 류	단 가	1일투여량 또는 실시 횟수
8. 처치 및 수술 료	보 통 ×		복 조 ×		즉 처 7,240×1		지각과민 ×		원	7,240원	□□□ 5□U0060 즉일충전처치 7-4□U1010 □□□□치주소파술 □□□ 6□ U4413 발치수술 (구치) □□□ 5□ U0131 아말감충전1면 L7230130 BESTALOY (파우터)		7,240 11,400 5,570 2,910 13,440	1 1 1 1 0.01
	치수절단 ×		즉발근충 × ×		근관와동 ×		근관성형 ×		원	원
	발 수 ×		근 세 척 ×		근 충 ×		근관확대 ×		원	원
	치면세마 ×		치근활택술 ×		후 처 치 × × × ×		내소염 × × × ×		원	원
	치석제거 ×		치주소파 11,400×1		치은박리 × ×		치은절제 ×		원	11,400원
	치주처치 × ×		교합조정 ×		러 버 댐 ×		응급근관 ×		원	원
	충전물연마 ×		신부착 ×		보철물 제거 × ×		치아진정 ×		원	원
	발 유 치 ×	전 ×		구 5,570×1		난 ×		매 × × ×	원	5,570원
	충아 1면2,910 × 1복 1면 × 와 1면 × 말 2면. × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면. × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면. × 진 4면 × 성 4면 ×								134원	2,910원
	기 타								원	원

주1) 분류란에 실시부위(치식) 기재시 F.D.I 2단위법(예시∶45, 17—14, 46, 45)에 의하여 기재하여도 됨.

주2) 치과치료재료 청구시 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정

□ 입원의 경우에는 실시한 처치 및 수술의 코드(분류명), 실시부위(치식), 실시횟수 및 금액을 분류내역란에 기재하고, 실시종목수와 합계한 금액을 구분란과 진료행위(Ⅱ)란에 기재한다.

□ 요양급여비용명세서 “구분”란에 명시되어 있지 아니한 항목은 “기타”란에 기재하고, “분류”란에 그 내역을 상세히 기재한다. (서면만 해당)

(3)

치료재료

□ 치료재료에 산정하는 단가는 “치료재료급여목록및상한금액표”에 등재된 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정하되, “사용량”은 실사용량을 불문하고 “(별첨 2)치과치료재료 요양급여비용 산정기준”에 의거 “사용기준량”으로 산정한다.

□ 작성요령

A. 근관충전용실러의 경우 1일 투여량 및 금액 산정방법

분류명	품 명	기준 사용량	코 드	구입금액 (원)	상한금액 (원)
근관충전용실러	N2 UNIVERSAL	48근	L7000010	45,460	45,460
근관충전용실러	AH26	100근	L7002080	75,590	75,590

☞ N2 UNIVERSAL를 치아 3근에 사용하였을 경우 1일투여량 및 금액

- 기준사용량이 48근이므로 1일 투여량은 3근 ÷ 48근 = 0.06

금액은 45,460원 × 0.06 =2,728원

☞ AH26을 치아 2근에 사용하였을 경우 1일투여량 및 금액

- 기준사용량이 100근이므로 1일 투여량은 2근 ÷ 100근 = 0.02

금액은 75,590원 × 0.02 = 1,512원

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드구분	코 드	단 가	일투	총투	금액(원)
08	01	8	L7000010	45,460	0.06	1	2,728
08	01	8	L7002080	75,590	0.02	1	1,512

주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재

주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재

주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분 류	단 가	일투	총투	금액(원)
L7000010	N2 UNIVERSAL	45,460	0.06	1	2,728
L7002080	AH26	75,590	0.02	1	1,512

주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제구입한 금액을 기재

주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재

B. 아말감 및 임시충전재(ZOE)의 경우 1일 투여량 및 금액 산정

방법

분류명	품 명	기준 사용량	코 드	구입금액 (원)	상한금액 (원)
아말감	BESTALOY(파우더)	360면	L7230130	67,200	67,200
	DISPERSALLOY POWER	720면	L7232081	175,060	175,060
임시충전재 (ZOE)	ZINC OXIDE EUGENOL USP	450회	L7200020	25,938	25,938

○ 아말감 BESTALOY(파우더)(5온스, 기준사용량 360면, 67,200

원) 1면을 사용한 경우  ⇒ “단가와 기준사용량을 1/5로 분할

산정”

단가 (1/5)	기준사용량 (1/5)	⇒	1일 투여량	×	총 투여일수
13,440원	1면÷72면		0.01		1
	2면÷72면		0.03		1
	3면÷72면		0.04		1
	4면÷72면		0.06		1

※아말감 포장단위가 5oz(155.5G 또는 150G)인 파우더, 타블렛, 팩이 해당됨

☞  1면 청구금액은 13,440 × 0.01 = 134원

○ 아말감 DISPERSALLOY POWER 150G*2(10온스, 기준사용량 720

면, 175,060원) 1면을 사용한 경우  ⇒ “단가와 기준사용량을

1/10로 분할 산정”

단가 (1/10)	기준사용량 (1/10)	⇒	1일 투여량	×	총 투여일수
17,506원	1면÷72면		0.01		1
	2면÷72면		0.03		1
	3면÷72면		0.04		1
	4면÷72면		0.06		1

※아말감 포장단위가 150G*2(10온스, 720면)인 경우 단가와 기준량을 1/10

분할 산정

☞ 1면 청구금액은 17,506 × 0.01 = 175원

○ 임시충전재 ZINC OXIDE EUGENOL USP 1회 사용한 경우

⇒ “단가와 기준사용량을 1/9로 분할 산정”

단가 (1/9)	기준사용량 (1/9)	⇒	1일 투여량	×	총 투여일수
2,882원	1회÷50회		0.02		1
	2회÷50회		0.04		1
	3회÷50회		0.06		1
	4회÷50회		0.08		1

☞ 1회 청구금액은 2,882 × 0.02 = 58원

(예시) 아래의 치과 치료재료를 각각 1근(ZOE는 1회) 용량으로

사용한 경우

항	목	코드구분	코 드	단 가	일투	총투	금액(원)
08	01	8	L7230130	13,440	0.01	1	134
08	01	8	L7232081	17,506	0.01	1	175
08	01	8	L7200020	2,882	0.02	1	58

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재

(단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할), ZOE는 1/9로     분할하여 기재)

주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재

주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분 류	단 가	일투	총투	금액(원)
L7230130	BESTALOY(파우더)	13,440	0.01	1	134
L7232081	DISPERSALLOY POWER	17,506	0.01	1	175
L7200020	ZINC OXIDE EUGENOL USP	2,882	0.02	1	58

주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재

(단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할), ZOE는 1/9로     분할하여 기재)

주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째자리까지 기재

(4)

치과처치

및

수술약어표

약 어	원 어	약 어	원 어
보통	보통처치	치은절제	치은절제술
복조	치수복조	치주처치	치주질환의 처치
즉처	즉일충전처치	교합조정	교합조정술
지각과민	지각과민처치	러버댐	러버댐장착
즉발근충	당일발수․근충	응급근관	응급근관처치
근관와동	근관와동형성	보철물제거	치관수복물또는보철물의 제거
근세척	근관세척	치아진정	치아진정처치
근충	근관충전	발치 유	유치
치근활택	치근활택술	전	전치
내소염	구강내소염수술	구	구치
후처치	수술후처치	난	난발치
치은박리	치은박리소파수술	매	매복치

(5)

기 타

□ 그 외 기타사항은 의과명세서 작성요령과 동일하게 작성한다.

다. 한 방 명 세 서

항  목

세  부  작  성  요  령

(1)

상해외인

□ “한국표준질병사인분류” 제20장에 의거 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)를 “특정내역기재란”에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “상해외인”란에 기재

(2)

단가

□ 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제급여목록및상한금액표”상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만을 4사5입하여 금액을 정확히 기재한다.

□ 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일투여량 란에 1일 총투여량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입) 기재하며, 총투여일수 란에는 실 투여일수를 기재한다.

□ 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제급여목록및상한금액표” 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에 기재한다.

(3)

협의진찰료

□ 양․한방 협진체계로 양방요양기관에 입원중인 환자를 한방의사가 진료하는 경우 협의진찰료는 “1항 99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “1.진찰료 ③기타”란의 기본진료․약제(I)란에 기재

(예시)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액(원)
01	99	A	11100	4,410	1	1	4,410

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
1.진찰료	① 초진			11100	협의진찰료	4,410	1	1	4,410
	② 재진
	③ 기타	4,410

▶ 서면으로 청구하는 경우

(4)

가정간호

기본방문료

□ 진료담당 한의사의 진단과 처방에 따라 가정간호사가 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 시행한 경우에 산정하며, “1항 99목 기타”란에 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “1. 진찰료-④가정간호기본방문료”란의 기본진료․약제(Ⅰ)란에 기재

□ 가정간호기본방문료를 산정할 경우에는 외래명세서에 작성하되, ‘특정내역기재란’에 특정기호 “V008(또는 V194)”을 반드시 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재

(예시)

항	목	코드 구분		코드	단가		일투	총투		금액
01	99	A		13100	22,500		1	8		180,000
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			V008(또는 V194)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분류	단가	일투	총투	금액
1. 진 찰 료	①초진 회			13100	가정간호 기본방문료	22,500	1	8	180,000
	②재진 회
	③기타	원
	⑤가정간호 기본방문료	180,000원

▶ 서면으로 청구하는 경우

(5)

식대

□ 입원환자에게 식사를 제공하는 경우 식사종류(기본식사, 식사가산)에 따라 “2항 04목(기본식대) 11목(가산식대)”란에 각각 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : “2.입원료 등-④기본식대, ⑤가산식대”란의 (Ⅰ)란에 기재

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
02 02	04 11	A A	60000 61010	3,390 1,170	3 3	1 1	10,170 3,510

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코 드	분 류	단가	일투	총투	금액
2. 입 원 료				60000 61010	일반식 일반식(영양사, 선택식단)	3,390 1,170	3 3	1 1	10,170 3,510
	④기본식대	10,170원
	⑤가산식대	3,510원

▶ 서면으로 청구하는 경우

(6)

투약료

(가)

임의처방

□ EDI 및 전산매체 청구시

(기재요령)

구분	임의처방	사용단미제
코드	C####000 (####은 임의처방의 고유번호로서 동일 명세서 내에서 서로 다른 처방내역에 대한 코드가 중복되지 않도록 부여)	단미제 해당코드
단가	임의처방단가 (사용 단미제의 금액 SUM)	코드별 단가
일투	1(연령별 체감내용은 소수로 표현)	1일 총투여량
총투	약제 총 투여일수	1
금액	단가＊일투＊총투	단가＊일투
준용명	임의처방명 (특정내역란에 기재)	기재않음
가감등 구분	H####(####의 자리에는 고유처방 코드의 중분류(2-5째자리))와 동일
비고	요양급여비용총액에 산입	요양급여비용총액에는 관련 없음

(예시)

줄	코드 구분	코드			분 류	단 가		1일 투여량	총 투여일수	금 액	가․감등 구 분
0001	C	C0001000			가미사물탕	1,930		1	3	5,790	H0001
0002	C	A0040000			숙 지 황	46		6	1	276	H0001
0003	C	A0012000			당 귀	33		6	1	198	H0001
0004	C	A0055000			천 궁	43		6	1	258	H0001
0005	C	A0048000			작 약	37		6	1	222	H0001
0006	C	A0030000			복 령	176		3	1	528	H0001
0007	C	A0062000			향 부 자	28		3	1	84	H0001
0008	C	A0007000			계 피	99		2	1	198	H0001
0009	C	A0005000			건 강	58		2	1	116	H0001
0010	C	A0003000			감 초	33		1.5	1	50	H0001
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
2			0001	JS009			가미사물탕

주) JS009 : ‘준용명(임의처방명)’임을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 서면 청구시

○ 처방별 1일약가에서 원미만은 4사5입한다.

(예시)

분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액
가미사물탕	1,930	1	3	5,790
숙 지 황	46	6	-	276
당 귀	33	6	-	198
천 궁	43	6	-	258
작 약	37	6	-	222
복 령	176	3	-	528
향 부 자	28	3	-	84
계 피	99	2	-	198
건 강	58	2	-	116
감 초	33	1.5	-	49.5
계	9종	35.5g	-	1,929.5

※ 한의사의 임의처방인 가미사물탕을 투여시 1일약가는 1,929.5원이나 원미만은 4사5입하여 1,930원으로 총 3일 투여시 1,930×1×3 = 5,790원으로 산정

○ 임의처방을 만6세 소아에게 투여시 처방별 1일약가에 1일투여량 및 총투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입한다.

(예시)

분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액
가전평위산	1,385	0.5	3	2,078
창 출	33	8	-	264
산 사 육	32	8	-	256
후 박	54	8	-	432
진 피	24	6	-	144
맥 아	26	4	-	104
신 곡	24	3.6	-	86.4
감 초	33	3	-	99
계	7종	40.6g	-	1,385.4

※ 만6세 소아에게 한의사의 임의처방인 가전평위산을 투여시 1일약가는 1,385.4원이나 원미만은 4사5입하여 1,385원으로 기재하며, 총 3일 투여시 1,385(1일 약가)×0.5×3 = 2,077.5원이나 원미만은 4사5입하여 2,078원으로 산정

(나)

기준처방

또는

혼합엑스

산제

□ 기준처방별 1일약가에 1일투여량 및 총투여일수를 곱하여 산정한다.

(예시 1) 오적산을 3일 투여한 경우

코드구분	코드	분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액
B	B0038000	오 적 산	1,728	1	3	5,184

코드구분	코드	분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액
B	B0038000	오 적 산	1,728	0.5	3	2,592

(예시 2) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 1일투여량의 1/2을 3일 투여한 경우

(다)

기준처방에

가․감이

있는 경우

□ 기준처방약제에 가․감이 있는 경우에는 기준처방약제, 가미제 및 감미제를 모두 기재하며, 감미제에 해당되는 경우 금액란에는 “- ”금액으로 기재한다.

또한, 기준처방, 단미엑스산제별로 가․감등 구분코드를 다음과 같이 기재한다.

기준처방은 “B####”, 감미제는 “S####”, 가미제는 “A####”의 코드를 기재하며, “####”의 자리에는 기준처방 코드의 중분류 4자리(2-5째자리)와 동일하게 기재한다.

(예시) 오적산에 갈근엑스산 8g을 가(加)하고, 후박엑스산 1.6g을 감(減)한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

코드 구분	코드	분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액	가․감등 구 분
C	B0038000	오적산	1,728	1	3	5,184	B0038
C	A0001000	가)갈근	26	8	3	624	A0038
C	A0068000	감)후박	54	1.6	3	-259	S0038

분 류	단 가	1일투여량	총투여일수	금 액
오 적 산	1,728	1	3	5,184
가) 갈근	26	8	3	624
감) 후박	54	-1.6	3	-259
계				5,549

▶ 서면으로 청구하는 경우

(7)

고정용신축성붕대등 치료재료대  및

변증기술료

□ 변증기술료, 시술 및 처치시 사용된 치료재료대의 비용은 “4항 99목 기타”란에 기재한다.(치료재료대는 ‘약제및치료재료의구입금액에 대한 산정기준’에 의거 상한금액범위내에서 요양기관에서 구입한 실구입가에 의한 실사용량으로 청구)

※ 서면으로 청구하는 경우 : 치료재료대는 “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 기본진료약제(I)란에 기재하고, 변증기술료는 “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 진료행위(II)란에 기재한다.

(예시)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	코드 구분	코 드	단가	일투	총투	금액
04 04	99 99	A H	40400(변증기술료) K7203036 (탄력붕대7.5*215cm)	1,120 430	1 1	1 1	1,120 430

※ 탄력붕대의 코드구분은 반드시 “H”로 기재하여야 하며, 코드는 치료재료급여목록 및 상한금액표에 등재된 코드로 청구하여야 함

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(I)	(II)	분 류	단가	일투	총투	금액
4.시술 및 처치료	①침술			40400 변증기술료 K7203036 탄력붕대 7.5*215cm	1,120 430	1 1	1 1	1,120 430
	②구술
	③부항술
	④처치료
	⑤기타	430	1,100

(8)

기 타

□ 그 외 기타사항은 의과와 동일한 방법으로 기재한다.

라. 약 국 명 세 서

※ 처방조제에 의한 요양급여비용을 청구하는 경우에는 처방전 상단 “타보험과의 구분표시”란에 건강보험, 또는 기타(공무상 요양급여, 보훈 상이처․무자격자 등)로 표시된 처방전만 청구하여야 한다.

항  목

세  부  작  성  요  령

(1)

특정기호

□ 만성신부전증환자 등 본인일부부담금산정특례에관한기준 및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 장기이식등에관한법률 등에 해당되는 경우  “작성요령 (별표6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역기재란”에  반드시 기재한다.

※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재

(2)

투약일수

□ 총 투약일수를 기재하되, 포장단위용량을 1일 투여량에 반영하는 점안액 등의 경우에는 처방전의 ‘조제시 참고사항’란의 실 투약일수를 반영하여 기재한다.

(3)

약품명

□ “약제급여․비급여목록및상한금액표”에 등재된 약품명(일반명 또는 제품명)으로 기재한다.

(4)

단 가

□ “상대가치점수표” 와 “약제및치료재료의 구입금액에대한산정기준” 제5조에 의거 요양기관의 실구입가는 “의과명세서 작성요령”에 기재된 내용을 참조하여 산정․기재한다. 의약분업 예외지역 약국에서 직접조제․투약한 경우에도 동일하게 기재한다.

(5)

1회투약량

□ 1회 투약한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)를 기재한다.

※ 제1항(약가) 의약품에 해당

(6)

1일투약량

및 총투약일수

□ 1일 총 투약량(제01항(약가) 의약품인 경우는 1일 투약횟수) 및 실투약일수를 기재한다.

(7)

금 액

□ 단가, 1일 투약량, 총투약일수를 곱한 금액을 기재한다. 이때, 분할 투여가 가능한 약제를 일부만 사용한 경우 금액산정은 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”에 의한 가격에 1일 투약량 및 총투약일수를 곱한 후 원미만은 4사5입하여 산정한다.

□ 제1항(약가) 의약품인 경우는 단가, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투여일수를 곱한 금액을 기재한단(원미만 4사5입)

(8)

처방내역

및

조제투약

내역

□ 처방내역과 동일하게 조제투약한 경우 처방내역은 생략할 수 있으나, 처방전교부기관기호, 처방전교부번호, 사용기간, 조제투약일자 등은 반드시 기재하여야 한다.

□ 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방내역과 조제내역이   상이한 경우, 처방내역의 기재방법과 조제내역의 기재방법이 일부라도

상이(동일 약제에 대한 동일날 또는 투약기간별 투약방법 등)한 경우와 100/100본인부담약제가 포함된 경우(보훈국비환자 조제분의 경우에는 비급여 약제(건위소화제)도 포함)에는 해당 처방내역을 모두 기재하여야 한다.

□ 처방유형별 처방내역과 조제투약내역 기재방법

○ 1회 투약량이 1정, 1일 3회, 7일분을 처방한 경우

▯ 처방내역 (생략가능)

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A43800491	타이레놀정	1	3	7

: 처방전에 기재된 대로 1-3-7로 기재

▯ 조제투약내역

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A43800491	타이레놀정		33	1	3	7	231

○ 1회 투약량이 1/3정(또는 0.3, 0.33), 1일 3회 7일분을 처방한 경우

(1회 투약량의 표현이 상이하더라도 1일 1정을 3번에 나누어 투약하라는 처방)

▯ 처방내역 (생략가능)

: 처방전에 기재된 대로 0.33-3-7로 기재

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A43800491	타이레놀정	0.33	3	7

▯ 조제투약내역

: 「1일투약량」란에는 실제 조제한 대로 ‘1’로 기재

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A43800491	타이레놀정		33	1	1	7	231

○ 동일 약제에 대하여 투약기간별 투약방법(용법, 용량)을 달리하여 처방한 경우

(아침, 저녁 1회 1정씩 7일분, 아침 1회 2정씩 21일분을 처방한 경우 등)

▯ 처방내역 (생략불가)

: 처방전에 기재된 대로 ‘1-2-7’과 ‘2-1-21’로 기재

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A43800491 A43800491	타이레놀정 타이레놀정	1 2	2 1	7 21

조 제 투 약 내 역
코드	약품명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A43800491 A43800491	타이레놀정 타이레놀정		33 33	1 2	2 1	7 21	462 1,386

▯ 조제투약내역

※ 동일한 약제에 대하여 투약기간에 따라 용법, 용량이 상이한 경우에는 ‘1일 투약량’이 동일하더라도 처방내역을 기재하여야 함

○ 동일 약제에 대하여 동일날 투약방법(용법, 용량)을 달리하여 처방하는 경우(아침 1회 1정, 저녁 1회 0.5정, 7일분을 처방한 경우 등)

▯ 처방내역 (생략불가)

: 처방전에 기재된 대로 1-1-7, 0.5-1-7로 기재

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A07600841 A07600841	디아미크롱서방정 디아미크롱서방정	1 0.5	1 1	7 7

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A07600841	디아미크롱 서방정		119 119	1 0.5	1 1	7 7	833 119

▯ 조제투약내역

※ 동일한 약제에 대하여 동일날의 용법, 용량이 상이한 경우에는 처            방내역을 기재하여야 함

○ 점비액 등 외용약을 처방한 경우(나리타점비액 (12ml/병), 12일분인 경우)

▯ 처방내역 (생략가능)

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A08402741	나리타점비액	12	1	1

: 「1회투약량」란에는 ‘총투약량(12ml)’를 기재하고 「1일투여횟수」, 「총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

▯ 조제투약내역

: 「1회 투약량」란에 총 투약량(12ml)을 기재하고 「1일투약량」, 총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A08402741	나리타점비액		539	12	1	1	6,468

※ 「처방전 ‘조제시 참고사항’」란의 총투약일수(12일)을 ‘투약일수(요양급여일수)’에 산입함

○ 점비액 등 외용약을 처방한 경우(스피리바흡인용캡슐 1팩(30캡슐/1팩), 30일분인 경우)

▯ 처방내역 (생략가능)

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
E04260291	스피리바흡인용캡슐	30	1	1

: 「1회투약량」란에는 ‘총투약량(30캡슐)’을 기재하고 「1일투여횟수」, 「총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

▯ 조제투약내역

: 「1회 투약량」란에 총 투약량(30캡슐)을 기재하고 「1일투약량」, 총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
E04260291	스피리바흡인용캡슐		46,635	30	1	1	46,635

※ 「처방전 ‘조제시 참고사항’」란의 총투약일수(30일)을 ‘투약일수(요양급여일수)’에 산입함

○ 파스류를 격일 처방한 경우(1회 1매, 2일에 1회, 10일분인 경우)

▯ 처방내역 (생략가능)

: 「1회투약량」란에는 총투약량 ‘5’을 기재하고 「1일투여횟수」,

「총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A18901541	트라스트 패취	5	1	1

▯ 조제투약내역

: 「1회 투약량」란에 총 투약량(5)을 기재하고, 「1일투약량」,「총투약일수」란에는 ‘1’로 기재

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
A18901541	트라스트 패취		898	5	1	1	4,490

※ 실 투여(사용)기간을 요양급여일수(투약일수)에 산입함

○ 디비나(21정/팩, 21일분)등과 같이 팩단위로 약가가 책정된 의약품이 처방된 경우

▯ 처방내역 (처방내역 생략불가)

: 『1회 투약량』, 『1일 투여횟수』 및 『총투약일수』란은 처방전대로 '1, 1, 21'로 기재

처 방 내 역
코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
E00030031	디비나정	1	1	21

▯ 조제투약내역

: 「1회 투약량」란에 0.05(1/21, 소수점 3째자리에서 4사5        입), 「1일투약량」란에는 ‘1’로 기재하고, 「총투약일수」란에         는 ‘21’로 기재

조 제 투 약 내 역
코드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량	1일 투약량	총투약 일수	금액(원)
E00030031	디비나정		7,738	0.05	1	21	7,738

(9)

퇴장방지

의약품사용

장려비

청구요령

□ “상대가치점수표 제2부 제4장과 제15장”의 “퇴장방지의약품사용장려비”는 “약제급여․비급여목록및상한금액표”에 별도로 명시된 금액을 다음과 같이 산정하여 기재한다.

○ 사용장려비용 청구

예외지역 약국에서 직접조제하는 경우에는 사용장려비용을 약가에 합산하여 산정한다.

구분	단 가	예외구분코드	비 고
직접조제	실구입가+사용장려비용	해당사항없음	의약분업 예외지역 해당
처방조제	실구입가 (상한금액 범위내)

○ 산정기준

주1) 실구입가가 상한금액를 초과하는 경우: 상한금액+사용장려비용으로 청구

주2) 사용장려비용: 상한금액의 10%를 적용(원미만 4사5입)하되, 장려비용이 1원미만일 경우에는 1원으로 산정

□ 작성 예시

(예시1) 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회투여로 2일분을 처방조제한 경우(상한금액: 34원, 실구입가: 33원)

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

항	목	조제 구분	코드 구분	코드	분류명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	-	3	A01502211	멕소롱	33	2	3	2	396

※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가

코드	분류명	조제 구분	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
A01502211	멕소롱	-	33	2	3	2	396

▶ 서면으로 청구하는 경우

※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가

(예시2) 예외지역에서 퇴장방지의약품인 멕소롱을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(상한금액: 34원, 실구입가: 33원, 사용장려비용: 3원)

항	목	조제 구분	코드 구분	코드	분류명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	-	3	A01502211	멕소롱	36	2	3	2	432

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류명	조제 구분	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
A01502211	멕소롱	-	36	2	3	2	432

(10)

저가약

대체조제시

사용장려

비용

청구요령

□ 약사가 생물학적동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가인 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%를 산정하여 기재한다.

□ 조제투약내역에 처방의약품과 대체조제한 의약품을 각각 기재한다.

○ 대체조제한 의약품에 대한 내용을 먼저 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재

○ “조제구분”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “4”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “9”를 기재

○ “단가”란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 “약제급여․비급여목록및상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가중평균가”를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 “대체조제에 따른 사용장려비용”을 기재

○ 대체조제에 따른 사용장려비용 산정시 단위(규격)당 원미만은 4사5입

(예시)

※ A정을 생물학적동등성이 확보된 B정으로 대체 조제한 경우

○ 처방내역

A정(제품코드 A99999991, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방

○ 조제내역

B정(A99999992, 상한금액: 715원, 실구입가: 700원)을 1회1정씩 1일 2회 3일분조제

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

(처방내역)

코드 구분	코드	품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
3	A99999991	A정	1	2	3

항	목	조제 구분	분류명	코드	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	4	B정	A99999992	700	1	2	3	4,200
01	01	9	A정	A99999991	90	1	2	3	540

(청구내역)

주1) 조제구분코드 “4”는 대체조제에 의한 사용장려비용이 발생되는 의

약품임을 표시하는 구분자임

주2) “9”는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임

※ 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액 = 1000원 - 700원)×30%

☞ 총 요양급여비용 산정시 저가약 대체조제에 따른 사용장려비용이 포함됨

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	약품명	1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
A99999991	A정	1	2	3

(처방내역 )

코드	조제 구분	약품명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
A99999992	4	B정	700	1	2	3	4,200
A99999991	9	A정	90	1	2	3	540

(청구내역)

주1) 조제구분코드 “4”는 대체조제에 의한 사용장려비용이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분자임

주2) “9”는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임을 표시하는 구분자임

※ 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액 = 1000원 - 700원)×30%

(11)

성분처방에

따른

조제시

청구요령

(예시)

(처방내역)

코드	품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
110702ATB	aspirin 500mg	1	2	3

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

항	목	조제 구분	코드 구분	코드	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01	01	5	3	W20280091	48	1	2	3	288

(청구내역)

주) 조제구분코드 “5”는 성분처방에 의한 조제의약품임을 표시하는 구분자임

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	약품명	조제구분	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
W20280091	바이엘아스피린정	5	48	1	2	3	288

(청구내역)

(12)

공무상

요양급여

(공상)

해당자

약제비

산정요령

□ 공무상 요양급여에 대한 약제비는 전액 요양승인기관의 부담이므로 본인일부부담금은 발생하지 않는다. 따라서, 요양급여비용총액과 청구액은 같은 금액으로 산정한다.

□ 일반사항 기재요령

“공상 등 구분”란에 구분코드(“1”)를 기재

(13)

보훈감면환자

약제비

산정요령

□ 일반사항 기재요령

○ “공상 등 구분”란에 구분코드를 기재

- 구분코드: 3 (보훈감면환자(30%)), 5 (보훈감면환자(50%)),

6 (보훈감면환자(60%))

□ 약제비 산정요령

※ 보훈감면환자가 보훈병원 및 보훈위탁진료 요양기관에서 교부받은 처방전에 의하여 약국에서 조제한 경우에만 산정

○ 약제비 총액에서 감면율에 해당하는 금액은 보훈병원으로 청구

○  보훈병원으로 청구하고 남은 잔액 중 환자 본인일부부담금을 제외한 금액을 청구액으로 산정한다.

(예시 1) 요양급여비용 총액이 20,000원일 경우(정률)

구 분		요양급여비용 총 액	보훈병원 청구액	청구액	본인일부 부담금
감면율	100%	20,000	20,000	-	-
	60%	20,000	12,000	5,600	2,400
	50%	20,000	10,000	7,000	3,000
	30%	20,000	6,000	9,800	4,200

(예시 2) 요양급여비용 총액이 9,000원일 경우(정액: 65세이상만 해당)

구 분		요양급여비용 총 액	보훈병원 청구액	청구액	본인일부 부담금
감면율	100%	9,000	9,000	-	-
	60%	9,000	5,400	2,400	1,200
	50%	9,000	4,500	3,300	1,200
	30%	9,000	2,700	5,100	1,200

□ 60%, 50% 및 30%감면보훈대상자에 대한 약국요양급여비용명세서 작성시 “요양급여비용총액”란에는 총약제비 금액을 기재하며, “본인일부부담금” 및 “청구액”란에는 보훈부담금을 제외한 실제 본인에게 받은 금액 및 청구금액을 기재한다.

구 분	국비환자	산출방법	비고
요양급여비용 총액	20,000	‘1.약가’, ‘2.조제료 등’항의 요양급여비용을 합한 금액 (10원미만 절사) ※ 서면의 경우 소계1, 소계2를 합한 금액
본인일부부담금	2,400	(요양급여비용총액에서 보훈부담금(12,000원)을 제외한 금액)×본인부담율
청구액	5,600	(요양급여비용총액에서 보훈부담금(12,000원)을 제외한 금액) - 본인일부부담금

(예시) 보훈 60%감면대상자

(14)

구 분

(서면만 해당)

□ 약가 및 조제료 등

○ 직접조제 명세서

“1. 약가”란에는 약가금액의 합계액을, “2. 조제료 등” 란에는 약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4200-

-Z4221)를 합산한 금액을 기재하며, “3.의약품관리료”란에 의약품관리료를 기재한다.

○ 처방조제 명세서

“약가(Ⅰ)”란에는 약가금액을, “약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4391)”는  1.약제비  “①내지④목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①내지④목”의 합계액을 “⑤목 소계(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료(Z5010-Z5291)는 1.약제비 “⑥목 의약품관리료(Ⅱ)”란에 별도 기재한다.

□ 소계

1. 약제비항 약가(Ⅰ) 및 조제료등(Ⅱ)의 각 목의 합계를 각각 기재한다.

(15)

요양급여

비용총액

□ 요양급여비용총액은 “1. 약가”와 “2. 조제료 등”의 금액을 합계한 총액에서 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다.

※ 서면청구기관의 경우 1.약제비 “약가(Ⅰ)”란과 “조제료 등(Ⅱ)”란을 합계한 총액에서 10원 미만은 절사한 금액을 기재

(16)

기 타

□ 투약시 사용된 포장, 용기의 재료대는 소정 조제료에 포함되므로 별도 산정하지 않는다.

【처방조제에 의한 약국명세서 작성예시】

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 ■건강보험 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
기 호	34836120
가 입 자 (세 대 주)	성 명	홍길동	증번호 (산재성립번호)	357-13
수 진 자 성 명	본인	공상등 구분		명 칭	조제약국
		670714	-	XXXXXXX
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
K299		11374560	20090519-01234	3	2009.5.19	7일
G470
조 제 투 약 내 역
코 드	약 품 명	조제구분	단가	1회투약량	1일투약량	총투약일수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	비 고
A11100971 A43800341 A35501681 Z1000 Z2000 Z3000 Z4107 Z4121 Z5070	리락신정 모티리움엠정 비펜카타플라스마 약국관리료 조제기본료 복약지도료 내복약조제료(7일분) 외용약조제료(내복약동시) 의약품관리료	1	42 82 214 600 540 650 2,780 810 880	1 1 1 1 1 1 1 1 1	3 3 2 1 1 1 1 1 1	7 7 7 1 1 1 1 1 1	882 1,722 2,996 600 540 650 2,780 810 880
A23401021 A43800341 A35501681	카바로신정 모티리움엠정 비펜카타플라스마		1 1 1	3 3 2	7 7 7
특정 내역
구 분	약가(I)	조제료등(II)	※ 심 사 내 역
1. 약 제 비	①내복 7일분 ②외용 7일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 조제기본료 복약지도료,	2.604원 2,996원 원	2,780원 810원 1,790원
구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
⑤ 소 계(①～④)		5,380원
⑥의약품관리료		880원
2. 소 계	5,600원	6,260원
			감I				감I
3. 요 양 급 여 비 용 총 액	11,860원
			감II				감II
4. 본 인 일 부 부 담 금	3,500원
			증I				증I
5. 청 구 액	8,360원
			증II				증II
일련번호		※ 심사조정		계				계
수진자 일련번호	-

다중바코드

마. 보 건 기 관 명 세 서

항 목		세 부 작 성 요 령
(1)	기재항목	□ 처방전을 교부한 경우 방문횟수, 진찰횟수, 처방전교부횟수, 처방전교부번호, 총처방일수, 원외처방내역 ※ 보훈위탁진료 보건기관의 경우 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액까지 기재 □ 의약분업 예외사유로 보건기관 내에서 조제투약한 경우 방문횟수, 진찰횟수, 투약일수, 예외구분코드, 진료내역(의약품) ※ 보훈위탁진료 보건기관의 경우 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액까지 기재 □ 동일월에 처방전 교부와 의약분업 예외투약이 동시에 발생한 경우 방문횟수, 진찰횟수, 투약일수, 예외구분코드, 처방전교부횟수, 처방전교부번호, 총처방일수, 원외처방내역, 진료내역(의약품) ※ 보훈위탁진료 보건기관의 경우 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액까지 기재
(2)	항목별 기재사항	□ “방문횟수”란에는 총 방문횟수를 기재한다. □ “진찰횟수”란에는 실제 진찰이 이루어진 횟수를 기재하되, 물리치료의 경우 일시에 처방․지시하여 의사의 진찰없이 물리치료를 실시한 경우는 기재하지 않는다. □ “투약일수”란에는 의약분업 예외사유로 보건기관내 조제투약하는 경우의 실투약일수를 기재한다. □ “물리치료일수”는 물리치료를 실시한 일수를 기재한다. □ 의약분업대상 보건소 및 해당 보건지소에서 예외사항이 발생한 경우 또는 의약분업 예외 보건기관에서 원내조제․투약시에는 “특정내역기재란”에 예외구분코드를 기재한다. 단, 서면청구의 경우에는 “예외구분코드”란에 “작성요령 (별표7) 의약분업 예외구분코드”의 해당코드를 기재한다. □ 의약분업 예외대상 보건기관에서 환자의 요청에 의하여 처방전을 교부하는 경우에는 “처방전교부횟수, 처방전교부번호, 총처방일수”를 기재한다. □ 서면의 경우 “처방전교부횟수”는 동일월에 동일수진자의 본인일부부담이 같은 경우에 교부한 처방전교부횟수를 기재하되, 1일 2회이상 처방전을 발행한 경우는 실 발행횟수를 기재한다. “처방전 교부번호”는 발행된 처방전 각각의 교부번호를 모두 기재한다. □ 서면의 경우 “총처방일수”는 처방전당 처방일수의 합을 기재한다. □ 보건(지)소의 한방진료는 의약분업대상이 아니므로 원내조제투약시의 방문당 수가(1일투약포함)로 기재한다. □ 치과의 경우 치식은 상병에 해당하는 치식을 “작성요령 (붙임4)치식기재요령”에 따라 치식란(서면의 경우 상병명란)에 기재한다. □ “처방전교부번호”는 처방전교부일과 처방전교부순서에 따라 일련번호를 순서대로 기재하여야 하며, 동일날 동일 수진자에게 의과, 치과에서 처방전을 발행할 경우에도 교부번호는 중복되지 않게 기재하여야 한다. □ 수진자별로 명세서를 작성하되, 명세서 하단의 “원외처방내역"에 해당 수진자의 처방전교부번호별 원외처방내역을 순차적으로 기재한다. □ 동일월에 동일수진자에게 원외처방전, 원내 및 원외처방동시 발생건, 원내투약건이 각각 발생한 경우 명세서 일련번호는 구분 기재한다.
(3)	진료내역 (의약품) 기재요령	□ 보건기관에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내조제․투약시 해당 의약품 내역(한방은 제외)을 기재한다. ※ 원외처방 발행으로 별도의 퇴장방지의약품사용장려비 산정목적의 의약품은 기재하지 않음 □ 보건진료소는 ‘진료내역(의약품)’을 기재하지 아니한다. □ 보훈위탁진료 보건기관의 보훈국비환자 진료분의 경우에는 100분의100본인부담, 비급여 진료내역 및 의약품내역까지 기재하여야 한다. 이 경우 해당 진료내역(원내투여 의약품내역 포함)을 해당 항(V, W)에 기재한다. ※ 서면청구기관의 경우는 「진료내역(의약품)-급여구분」란에 “V 또는 W”로 표기 □ 의약분업예외구분코드 기재요령 ○ EDI 및 전산매체 청구 - 명일련 단위(MS003) 및 줄번호 단위(JS002) 특정내역에 모두 기재한다. - ‘진료내역(의약품)’란에 기재하는 의약품의 예외구분코드(JS002) : 의약품별 투여목적에 따른 해당 예외구분코드 기재 - 명일련 단위의 예외구분코드(MS003) : ‘진료내역(의약품)’란에 기재하는 예외사유가 2개 이상인 경우에는 주된 투여목적에 해당되는 예외구분코드 기재 ○ 서면청구 - ‘예외구분코드’란에만 해당 예외구분코드를 기재한다. (‘진료내역(의약품)’란 해당 약제별 예외구분코드는 기재 생략)
(4)	처방내역 기재요령	□ 원외처방전을 발행한 경우 처방전교부번호별로 원외처방내역을 순차적으로 기재한다. □ 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈국비환자에게 100분의100본인부담 및 비급여 약제(건위소화제)를 처방한 경우에도 해당 처방내역을 기재하여야 한다. - 100분의100본인부담 의약품은 급여구분란에 ‘F'를 기재 (비급여 의약품(건위소화제)은 급여구분코드 미기재)
(5)	기 타	□ 100분의100본인부담 의약품 원내 조제․투약시 유의사항 ○ 100분의100 본인부담 의약품 조제일수는 ‘투약일수’ 및 ‘요양급여일수’에 산입하지 아니한다. ○ 특정내역구분코드(MT998) 기재형식에 따라 100분의100 조제내역을 ‘특정내역기재란’에 기재한다. 단, 보훈위탁진료 보건기관인 경우는 ‘V'항에 해당 내역을 기재한다. ※ 서면청구기관의 경우 100분의100 조제내역은 기재하지 않음. 다만, 보훈위탁진료 보건기관의 경우에는 「진료내역(의약품) - 급여구분」란에 'V'로 표기한다.

[보건기관 명세서 작성예시(원외처방한 경우)]

서식 번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																								요양기관
																											기호						31700000
진료 형태	외래		다중바코드 출력 부분
																											명칭						000동구보건소
일련 번호	증번호			가입자 (세대주) 성 명		수 진 자			상 병				진료과	당월 요양 개시일		방문횟수	진찰 횟수		투약 일수	물리 치료 일수		예외구분코드	원외 처방					당월요양급여일수 (원내 투약 일수 포함)		요양급여비용						※ 심사 내역
						성명	주민등 록번호		상병명		분류 기호																			총액		본인 일부 부담금			청구액	증	감
																							처방전 교부 횟수	처방전 교부번호		총 처방 일수
																								점검번호
1 2	130018 19436 130018 19436			김경순 김경순		본인 본인	251125- XXXXXXX 251125- XXXXXXX		관절통 관절통		M255 M255		1 5	2009.1.19 2009.1.29		1 1	1 1		- -	1			1 1	20090119- 00047 20090129- 00023 00070		3 3		1 1		4,040 5,540		500 1,000			3,540 4,540
																												합계		9,580		1,500			8,080
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																		원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호		약품코드(일반명 또는 제품명코드)			약품명(일반명 또는 제품명)			1회 투약량		1일 투여횟수		총 투약일수			급여 구분			처방전 교부번호			약품코드(일반명 또는 제품명코드)				약품명(일반명 또는 제품명)				1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수		급여 구분
20090119- 00047		A20650101 A20650451			솔라메트정 크린사정			1 1		2 2		3 3						20090129- 00023			A20650101 A20650451				솔라메트정 크린사정				1 1		2 2			3 3

3. 첨부자료

※ ‘상대가치점수표’의 각 장별 산정지침과 보건복지가족부 행정해석 등에 의거 첨부(증빙)자료를 제출하여야 하는 건에 대하여는 해당 요양급여비용명세서에 자료(검사결과지 등)를 첨부하여야 한다.

단, 작성요령 ‘별표 8. 특정내역 구분코드’ 특정내역항목을 특정내역 기재형식에 따라 검사결과 등을 기재하여 청구한 경우에는 첨부하지 않아도 된다.

□ 처방전을 발급한 요양기관에서 요양급여비용청구시 환자에게 교부한 처방전의 내역을 명세서에 기재하지 않을 경우에는 처방전 사본을 첨부하여야 한다.

□ ‘약제및치료재료의구입금액에 대한 산정기준’에 의거 요양기관은 전분기에 구입한 의약품의 구입내역을 매분기 첫째달 14일까지 목록표를 제출하여야 하며, 치료재료, 조제․제제약 등에 대한 구입내역은 구입시마다 제출하되, 반드시 요양급여비용명세서 접수 7일전까지 제출하여야 한다.

※ 보훈위탁진료 요양기관의 경우 보훈국비 지원대상인 비급여 및 100분의100본인부담 치료재료, 의약품에 대하여도 ‘약제및치료재료의구입금액에 대한 산정기준’에 의한 구입내역을 반드시 제출하여야 한다.

4. 보완청구 및 추가청구 요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	보완청구	□ 요양기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 명세서를 재작성하고, 심사청구서에 첨부하여 다시 청구한다. □ 심사청구서 및 명세서의 청구구분란에 보완청구 구분코드(“1”)를 기재하며, 명세서의 청구구분란에는 이미 통보된 심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호, 심사불능사유코드를 기재한다. ☞ 보완청구분은 반드시 원청구분 등과 구분․작성하여 청구하여야 한다. ※ 서면청구기관은 심사청구서와 명세서 우측하단 여백에 적색으로 “보완청구”라 표기하고, 요양급여비용명세서에 원청구서의 접수번호, 통보번호, 심사불능항목 사유코드, 명세서 일련번호 등을 기재한다.
나.	추가청구	□ 요양기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락되어 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우에는 심사청구서 및 명세서의 청구구분란에는 추가청구 구분코드(“2”)를 기재하고, 명세서의 청구구분란에 이미 통보된 원청구서의 접수번호, 명세서 일련번호를 기재하여야 하며, 이 경우 진료기록부 사본을 첨부하여야 한다. ☞ 추가청구분은 반드시 원청구분과 구분․작성하여 청구하여야 한다. ※ 서면청구기관은 심사청구서와 명세서를 작성하여 다시 청구하되, 심사청구서 우측 하단 여백에 적색으로 “추가청구”라 반드시 표기하여야 하며, 이미 통보된 원청구서의 접수번호, 명세서 일련번호를 기재하여야 한다. 이 경우 반드시 진료기록부 사본을 첨부하여야 한다.
다.	기 타	□ 분리청구, 추가청구건의 심사불능시 청구방법 ○ 당초 분리청구 명세서가 심사불능된 경우 - 「분리청구」건으로 청구 - 당초 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재 - 해당 심사불능사유를 보완 ○ 당초 추가청구 명세서가 심사불능된 경우 - 「추가청구」건으로 청구 - 당초 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 원청구분 접수번호 및 명일련을 기재 - 해당 심사불능사유를 보완

5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령

※ 보훈위탁진료 요양기관(약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제)분인 경우에는 동 작성요령에 의거 요양급여비용을 산정한다.

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

보훈국비환자

지원범위

※ 국가유공자 등 위탁진료병원 진료비 및 약국 약제비의 산정기준 및 방법 등에 관한 기준(보훈처 고시)에 의함

□ 국비환자 질환유형별 국가 비용부담 범위

국비환자	질환유형	비 용 부 담 범 위
		위탁진료기관	약 국
국가유공자(1～7급) 고엽제 등급 판정자	국비질환 (상이처 또는 해당 상병)	진료비 전액	약제비 전액
	국비질환 이외의 타 질환	본인일부 부담금	약제비 전액
고엽제 등외 판정자 경상이자	국비질환 (상이처 또는 해당 상병)	진료비 전액	약제비 전액
	국비질환 이외의 타 질환	-	-
무자격자	전 질환	진료비 전액	약제비 전액

□ 국비진료 지원항목

○ 급여부문

: 국민건강보험법에 의한 요양급여 대상(100분의100본인부담 항목 포함)

○ 비급여부문

- 초음파 : 산업재해보상보험 요양급여의 산정기준에 의함

- MRI : 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수에 의함

(‘요양급여의 적용기준 및 세부사항’에 의한 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우만 산정)

- 건위소화제 : 국가유공자 등 위탁진료병원 진료비 및 약국 약제비의 산정기준 및 방법 등에 관한 사항에 의함

- 선택진료료 : 선택진료료에 관한 규칙에 의함

(동 규칙에 의한 대상 요양기관에서 산정가능하며, 선택진료료의 80% 해당금액 지원)

나.

심사청구서

및

명세서 구분방법

□ 국비환자 질환유형별 비용부담범위에 따라 청구서 ‘보험자구분’ 및 명세서 ‘공상 등 구분’란에 해당 코드를 각각 기재 및 구분․작성한다.

○ 보험자 구분

구 분	비 고
7: 보훈국비환자(상이처, 무자격자)	진료비(약제비) 전액을 국비지원하는 경우
4(또는 5): 건강보험(또는 의료급여)	본인일부부담금만 국비지원하는 경우

○ 공상 등 구분

구 분	비 고
7: 보훈국비환자(상이처, 무자격자)	진료비(약제비) 전액을 국비지원하는 경우
4: 보훈국비환자(건강보험, 의료급여 수급권자)	본인일부부담금만 국비지원하는 경우

국비환자	질환유형	위탁진료 요양기관		약 국
		청구서구분 (보험자)	명세서 구분 (공상구분)	청구서구분 (보험자)	명세서 구분 (공상구분)
국가유공자(1～7급) 고엽제 등급 판정자	국비질환 (상이처 또는 해당 상병)	7	7	7	7
	국비질환 이외의 타질환	4또는5	4	7	7
고엽제 등외 판정자 경상이자	국비질환 (상이처 또는 해당 상병)	7	7	7	7
	국비질환 이외의 타질환	4또는5	0	4또는5	0
무자격자	모든 질환	7	7	7	7

○ 질환유형별 청구서 및 명세서 구분코드

주) 1. 고엽제 등외 판정자, 경상이자의 경우 국비질환 이외의 타질환은 국비지원대상이 아님

2. 서면의 경우 ‘0’은 기재하지 않음

다.

명세서 기재요령

□ 진료내역 기재요령

○ 급여구분에 따라 01(진찰료)부터 W(비급여)항으로 구분하여 진료내역을 해당 항에 각각 기재한다.

□ 요양급여비용 산정요령

○ 요양급여비용총액

1(진찰료)～S(특수장비)항까지의 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율을 적용하지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료 및 가산금액을 모두 합한 총 금액으로 기재

○ 본인일부부담금 : ‘0’을 기재

○ 청구액

- 국비질환 진료(조제)분 (공상 등 구분 ‘7’) : ‘0’으로 기재

- 국비질환 이외의 타 질환 진료분 (공상 등 구분 ‘4’) : 요양급여비용총액에서 요양기관 본인일부부담율에 의한 금액을 제외한 금액으로 기재

○ 진료비총액

비급여총액, 100분의100본인부담총액, 요양급여비용총액을 모두 합한 금액으로 기재

○ 보훈청구액

진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액으로 기재

□ 명세서 작성예시

구 분	국비환자구분		산출방법	비고
	상이처, 무자격자	건강보험 가입자
100분의100 본인부담 총액	1,675	좌동	‘100/100’항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율을 합한 금액 (원미만 4사5입)		서면청구기관만 기재
비급여총액	100,165	좌동	‘비급여’항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율을 합한 금액 (원미만 4사5입)
소계 1	29,137	좌동	“1”항부터 “S”항까지의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란의 해당 금액의 합계
소계 2	3,860	좌동
가산율(25%) 금액	965	좌동	진료행위 (Ⅱ)란의 소계란 금액에 요양기관종별 가산율을 곱한 금액 (원미만 4사5입) (소계2×요양기관종별 가산율)
요양급여비용 총액	33,960	좌동	- “1”항부터 “S”항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액 (10원미만 절사). - 서면의 경우 소계1, 소계2, 가산율금액을 합한 총 금액
본인일부 부담금	0	좌동	{요양급여비용총액×본인부담율(10원미만 절사)}에서 본인이 실제 부담한 금액(‘0’)
청구액	0	16,980	- 상이처, 무자격자(공상구분 ‘7’)는 ‘0’ - 건강보험, 의료급여 수급권자(공상구분 ‘4’)는 요양급여비용총액에서 요양기관 본인부담율에 의한 금액을 제외한 금액
진료비총액	135,800	좌동	100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 합한 총 금액
보훈청구액	135,800	118,820	진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액

○ 보훈국비환자의 요양급여비용총액(33,960원), 100분의100 본인부담총액(1,675원) 및 비급여총액(100,165원)기재시 (종합병원인 경우)

라.

약제비 기재요령

※ 보훈국비환자가 보훈위탁진료 요양기관에서 교부받은 처방전에 의하여 약국에서 조제한 경우 해당

□ 조제내역 기재요령

○ 급여구분에 따라 01(약가)부터 W(비급여 약가)항으로 구분하여 ‘약가금액’을 각각 기재하며, 약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121) 및 의약품관리료(Z5000)는 「2(조제료 등)」항에 기재한다.

○ 다만, 비급여대상 의약품(건위소화제)이 보험급여 의약품보다 투약(조제)일수가 긴 경우 약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121) 및 의약품관리료(Z5000)는 「W(비급여 약가)」항에 기재한다.

□ 약제비 산정요령

○ 요양급여비용총액

1(약가)와 2(조제료 등)을 합산한 금액으로 기재

○ 본인일부부담금 및 청구액 : ‘0’으로 기재

○ 진료비총액

100분의100본인부담 약제비 총액, 비급여 약제비 총액, 요양급여비용총액을 합한 금액으로 기재

○ 보훈청구액

진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액으로 기재

□ 약제비 명세서 작성예시

구 분	국비환자	산출방법	비고
100분의100 본인부담총액	9,681	‘100분의100본인부담 약제비’항 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란을 합한 금액 (원미만 4사5입)		서면청구기관만 기재
비급여총액	4,185	‘비급여 약제비’항 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란을 합한 금액 (원미만 4사5입)
소계 1	13,946	‘1.약제비’항 (Ⅰ)란 해당 금액의 합계
소계 2	8,920	‘1.약제비‘항 (Ⅱ)란 해당 금액의 합계
요양급여비용 총액	22,860	- ‘1.약가’, ‘2.조제료 등’항의 요양급여비용을 합한 금액 (10원미만 절사) - 서면의 경우 소계1, 소계2를 합한 금액
본인일부부담금	0	보훈 국비환자는 모두 ‘0’을 기재
청구액	0	보훈 국비환자는 모두 ‘0’을 기재
진료비총액	36,720	100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 합한 총 금액 (10원미만 절사)
보훈청구액	36,720	진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액

(예시) 보훈국비환자의 요양급여비용총액(22,860원), 100분의100 본인부담총액(9,681원) 및 비급여총액(4,185원)기재시

마.

기 타

□ 초음파, MRI

보훈위탁진료 요양기관에서 보훈 국비환자에게 초음파, MRI 산정시에는 해당 진단(검사)결과를 ‘특정내역기재란-기타내역(JX999 또는 MX999)’에 기재하여야 한다.

※ 서면청구기관의 경우에는 검사결과지를 첨부하여야 함

□ 식대

생계비가 지원되는 보훈 국비환자(의료급여 수급권자)의 입원식대 본인부담금(식대의 본인부담 비율의 해당 금액)은 V항 03목(진료행위)에 분류코드 “JJJJJJ“를 기재하여 청구한다.

※ 의료급여법시행규칙 제19조 관련 별표 1에 의거 입원식대비용 본인부담 비율에 해당하는 금액은 100분의 100본인부담토록 규정하고 있음

□ 선택진료료

‘선택진료에 관한 규칙(보건복지가족부령)’에 의한 해당 항목별 선택진료료의 80%에 해당하는 금액을 분류코드 “JJJJJJ“로 기재하여 청구한다.

(예시) 나-452 중금속검사(정성)에 대한 선택진료를 실시한 경우

줄	항	코드구분			코 드	분류명		단가	일투	총투	금액
0022	W	2			JJJJJJ			1,120	1	1	1,120
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역 구분			특정내역
2			0022	JS009			나-452 중금속검사(정성) 선택진료료 (C4521×50%)×80%

주) 1. JS009 : ‘준용항목’임을 표시하는 특정내역 구분코드

2. 중금속검사(정성) 선택진료료(C4521×50%)×80% : 선택진료료 산정항목 및 산출식

□ 국비질환과 국비질환이외의 타질환(일반질환) 동시 진료시 청구방법

국비질환 및 타질환(일반질환)으로 명세서를 구분하여 각각 작성하되, 1일당 또는 방문당으로 산정하는 요양급여비용(입원료, 진찰료, 보건기관 방문당 수가 등)은 주된 진료를 기준으로 산정한다.

□ 국비질환과 국비질환이외의 타질환(일반질환) 동시진료 후 원외처방시 청구방법

○ 대상자 : 고엽제 등외 판정자 및 경상이자

○ 보훈위탁진료 요양기관 : 질환유형에 따른 투약목적(국비질환, 타질환)별 처방약제를 구분하여 처방전을 각각 발행한다.

(처방전교부번호 각각 부여)

- 국비질환 투여목적의 약제 처방전

‘타보험과의 구분표시란’ 「 기타」괄호안에 “보훈 상이처, 무자격자”로 기재

- 국비질환이외의 타질환(일반질환) 투여목적의 약제 처방전

수진자의 해당 보험자 종별에 따라 ‘타보험과의 구분표시란’ 「건강보험,  의료급여 등」에 “✓” 표시

○ 약 국 :  처방전별로 명세서를 각각 작성하되, 약국관리료, 조제료 등 수기료는 조제일수가 긴 명세서(처방전)에 1회만 청구

* 조제일수가 동일한 경우(적은 경우 포함)에는 약제비용이 많은 명세서에 1회만 청구

※ 국가유공자(1～7급), 고엽제 등급 판정자, 무자격자인 경우에는

질환유형 구분없이 ‘타보험과의 구분표시란’ 「 기타」괄호안에 “보훈 상이처, 무자격자” 로 기재하여 동일 처방전으로 발행

□ 비급여 약제와 급여 약제 동시 조제시 비용 산정방법

의약품관리료, 조제․복약지도료 등의 진료행위료는 조제일수가 긴 약제의 해당 ‘항’에 기재(산정)한다.

□ 100분의100본인부담 진료(조제)내역, 처방내역을 구분하여 ‘특정내역(기재)란에 해당코드(MT998, MT999)란)를 기재한다.

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

일반원칙

□ 지원대상자

○ 본인일부부담금 산정특례 대상질환 중에서 보건복지가족부(질병정책과)가 지정하는 중추신경계통의 비정형 바이러스감염(A81) 등 111종 희귀난치성 질환군에 해당하는 자로서 환자가구 및 부양의무자가구의 소득․재산 및 금융수준이 해당 기준 이내인 저소득 건강보험가입자에 해당된다.

※『2009년도 희귀난치성질환자 의료비지원 사업안내』의 질환목록 참조(http://helpline.cdc.go.kr)

- 소재지 보건소에서 의료비지원대상자로 등록한 후 의료비지원 등   록증을 발급한 자에 한함

□ 지원대상 관리

○ 지원대상 범위

- 희귀․난치성질환의 진료와 희귀․난치성질환으로 인한 합병증의 진료에 소요된 의료비 중 요양급여분의 본인부담금(당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함됨)

- 지원대상 질환에 대한 진료내역 중 입원은 동일 진료과목 진료분, 외래는 같은날 동일 의사 진료분에 대한 진료비임

- 대상질환 및 합병증으로 인한 다른 진료과목 진료 및 다른 의사의 진료를 받아 발생한 진료비용의 경우도 지원대상임

○ 지원제외대상

- 비급여와 전액본인부담금(100/100)은 제외되며, 한방 진료 관련 의료비는 지원대상이 아님

○ 지원대상자의 퇴록

- 장기이식 : 만성신부전증(N18)을 제외한 질환은 장기이식 후에도 지원자격을 유지하며 만성신부전증(N18)은 이식수술한 날까지 발생된 장기이식 관련 의료비는 지원하되, 장기이식수술을 실시한 날로 퇴록함

- 신생아호흡곤란증후군 : 생후 24개월 이하 신청자 및 기존 지원대상자의 경우 지원자격만료일까지 지원자격을 유지한 후 퇴록함

나.

요양급여

비용산정

방법

지원대상 질환 진료와 지원대상이 아닌 타상병에 대한 진료가 동시일 경우 지원대상 진료분과 타상병 진료분은 각각 분리 작성한다.

□ 희귀난치성질환자의 “지원대상 질환 진료분”인 경우

○ 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재

○ 요양급여비용 산정방법

(예시1) 외래 요양급여비용총액이 100,000원인 경우(산정특례대상)

구분	산정방법
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 지원대상 의료비(본인일부부담금)를 기재

공상 등 구분	요양급여비용 총액	본인일부부담금	지원금	청구액
H	100,000	20,000	20,000	80,000

구분	산정방법
본인일부부담금	건강보험법 시행령 [별표2]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)과 ‘본인부담상한액초과금’을 합한 금액을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원대상 의료비(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)를 기재
본인부담상한액초과금	본인부담상한액(400만원)을 초과한 금액을 기재

(예시2)  입원 요양급여비용총액이 2,500만원인 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
H	2,500만원	500만원	400만원	100만원	2,000만원

※ 전월에 본인부담상한액 초과 후 분리청구로 실제 본인일부부담금이 발생      하지 않는 경우에는 ‘지원금’란에 ‘0’을 기재

□ 희귀난치성질환자의 “지원대상 질환과 동시에 진료한 타상병 진료

분”인 경우

○ 타 상병(기왕증 포함) 진료분의 범위

동일 진료과목(입원), 동일의사(외래)에게 지원대상 질환과 동시에 진료받은 질환 이외의 진료분

구 분	기 재 방 법
상해외인	“I” 기재
(당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수	타 상병 진료 관련 요양급여일수(또는 입원(내원)일수)만 기재 (희귀난치성질환 진료와 중복되는 기간은 산정하지 않음)
당월 요양개시일, 내원일자	해당 명세서의 타 상병 진료 최초 실시한 날

○ 기재요령

※ 상해외인 I : 희귀난치성 질환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로

별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 휘귀

난치성 대상 진료로 별도의 명세서 작성시 기재

○ 다만, DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 일괄 청구함 (의료비 지원대상임)

□ 본인부담상한제 적용 명세서 분철방법

○ 입원기간 중 지원대상자로 등록 및 본인부담상한제가 적용된 경우

- 등록이전과 등록이후(H) 명세서 분리청구

- 전․후 명세서 연계하여 본인부담상한액초과금 및 지원금란 기재

(예시) 등록이전 진료비총액 900만원, 등록이후 진료비총액 1,200만원인

등록 전	공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
	-	900만원	180만원	-	-	720만원

경우

등록 후	공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
	H	1,200만원	240만원	220만원	20만원	960만원

○ 동일 입원기간 중 지원대상 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제 적용된 경우

- 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 명세서 분리청구

- 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 본인부담금 미연계하여 명세서별   로 본인부담상한액초과금 및 지원금란 기재

(예시) 지원대상 진료비총액 900만원, 타 진료 진료비총액 1,200만원인

지원대상진료	공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
	H	900만원	180만원	180만원	-	720만원

경우

타 진료	상해 외인	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액
	I	1,200만원	240만원	-	-	960만원

다.

기타

□ 지원방법

○ 사전 지급(청구매체 불문)

- 접수 후 심사전 단계에서 건강보험공단에 통보․사전 지급함

6. 희귀난치성질환자 의료비지원제도에 따른 명세서 작성요령

7. 차상위 의료급여 수급자의 건강보험 전환에 따른 명세서 작성요령

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

일반원칙

□ 전환대상자

○「의료급여법 시행령」제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 희귀난치성질환을 가진 자

☞「의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지가족부 고시)」제17조의2에 따른 107개 상병을 말함

○ 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료를 필요로 하는 자(이하 “만성질환자”라 함)

○ 18세 미만인 자

□ 전환대상자 관리

○ 건강보험 체계 내에서 “차상위본인부담경감대상자”로 관리한다.

○ 전환대상자(신규대상자 포함)는 의료급여 수준에서 내던 본인부담금 수준을 부담하고 차액분은 국고에서 지원한다.

○ 동일 조건 해당자(소득인정액이 최저생계비의 120% 이하)가 있을 경우 지속적으로 발굴․선정한다.

나.

명세서

구분 및

작성방법

□ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구한다.

공상 등 구분	비 고
C	차상위 희귀질환 본인부담경감대상자
E	차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F	차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자

□「본인부담경감대상자」진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재한다.

□ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용은 건강보험 적용방법에 의거 산정(적용)한다.

다.

요양급여비용산정방법

□ 요양급여비용 산정방법

○ 요양급여비용 총액

- 01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재한다.

○ 본인일부부담금

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호 라목1) 및 같은 호 라목2)에 의한 본인일부부담금을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인복지사업’에서 지

원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.

※ 의원급 외래에서 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 산정해야 하나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담금에서 장애인의료비(750원)를 제외한 금액으로 기재

○ 청구액

- 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 본인일  부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.

○ 장애인의료비

- ‘장애인의료비 지원사업’에서 지원하는 본인일부부담금 지원금액을 기재한다.

구 분	장애인의료비 지원금액
외 래	의원급	750원
	병원급이상	본인일부부담금 전액
입 원	본인일부부담금 전액(단, 식대금액은 제외)

※ 장애인의료비 청구시 요양기관에서 별도 보장기관기호를 표기할 필요 없음

라.

작성예시

□ 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자가 A병원에 입원한 경우

- 입원 요양급여비용총액(50만원) 중 식대비용이 9만원(기본식대비

용 5만원, 가산식대비용 4만원)

▶ EDI, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우

공상 등구분		요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액
C		500,000	10,000주)	490,000

주) 기본식대비용(5만원)의 20% 금액

□ 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 B의원 외래에 내     원하여 두부CT 촬영후 원외처방없이 원내주사만 1회 투여한 경우

- 요양급여비용총액(12만원) 중 두부CT 비용이 8만원

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
					MT020주2)
E		120,000	12,700주1)	107,300	01

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) 본인일부부담금 : 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT 비용의 14%(11,200원)를

합한 금액

주2) MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	직접조제횟수란
E		120,000	12,700주)	107,300	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

주) 본인일부부담금 : 정액본인부담액(1,500원)과 두부CT 비용의 14%(11,200원)를

합한 금액

□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 C의원 외  래에 내원하여 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	특정내역기재란
						MT020주)
F		25,000	750	750	23,500	01

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

주) MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부 부담금	장애인의료비	청구액	직접조제횟수란
F		25,000	750	750	23,500	01

▶ 서면으로 청구하는 경우

□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 D병원에 입원한 경우

- 입원 요양급여비용총액(50만원)중 식대비용이 9만원(기본식대금액이 5만원, 가산식대금액이 4만원)

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액
F		500,000	10,000주1)	57,400주2)	432,600

주1) 본인일부부담금 : 기본식대비용(5만원)의 20% 금액

주2) 장애인의료비 : [요양급여비용총액-식대(41만원)]의 14% 금액

▶ 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분		요양급여 비용총액	본인일부부담금	장애인의료비	청구액
F		500,000	10,000주1)	57,400주2)	432,600

주1) 기본식대비용(5만원)의 20%

주2) 장애인의료비 : [요양급여비용총액-식대(41만원)]의 14% 금액

8. 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

대상자

□ 대상자

○ 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)」에 입소하여 시설급여를 받는 장기요양보험수급자 뿐 아니라 등급외자도 포함한다.

○ 의사는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사이어야 한다.

나.

명세서

구분 및

작성방법

□ 촉탁의(협약의료기관 의사) 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재한다.

○ 특정내역 구분코드 ‘MT001(상해외인)’란에『J』기재

☞ 서면청구인 경우에는 ‘상해외인’란에『J』기재

□ 요양급여비용 산정 대상

○ 의료기관에 소속한 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 장기요양기관에서 진료 후 원외처방한 경우

○ 장기요양기관 촉탁의(또는 협약의료기관) 진료 관련, 의약분업예외지역에서 시설내 진료 후 의료기관 원내조제시(한의사 포함)

○ 동 처방전에 의한 약국의 처방조제분

□ 요양급여비용 산정방법

○ 산정가능항목

- 원외처방에 소요된 비용

․요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수

☞ 촉탁 한의사 및 협약 한방의료기관은 진찰료에 외래관리료가            포함되어 있지 않아 산정할 수 없음

- 원외처방전

․장기요양기관과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관    이 모두 의약분업예외지역에 위치해 있는 경우 시설내 처방    에 대하여 원내조제시에는 약제비 산정가능함(의약품관리료    및 조제료 포함)

○ 시설내 진료와 의료기관 방문 진료가 동일날 함께 발생한 경우(시설내 진료와 의료기관 방문 진료후 입원한 당일 포함)에는 진료내역을 구분하여 명세서를 각각 작성함

다.

작성예시

□ A의원에 소속된 촉탁의가 장기요양기관(노인요양시설)에서 진료 후 원외처방전을 교부한 경우

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
			MT001
2,310	600	1,710	J

주1) MT001 : '상해외인'을 표시하는 특정내역구분코드

주2) 의원급 65세 이상이지만 본인부담율 30% 적용(100원 미만 절사)

요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	상해외인란
2,310	600	1,710	J

▶ 서면으로 청구하는 경우

주) 의원급 65세 이상이지만 본인부담율 30% 적용(100원 미만 절사)

□ 협약의료기관인 B병원의사가 장기요양기관에서 암상병 관련 진료후 원외처방전을 교부한 경우(등록 암환자)

요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	특정내역기재란
			MT001	MT002
3,380	330	3,050	J	V193

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주) 본인부담률 10% 적용, 등록암환자 특정기호(V193) 함께 기재

요양급여 비용총액	본인일부부담금	청구액	상해외인란	특정기호란
3,380	330	3,050	J	V193

▶ 서면으로 청구하는 경우

주) 본인부담률 10% 적용, 등록암환자 특정기호(V193) 함께 기재

□ 협약의료기관인 A병원 의사가 장기요양기관(노인요양시설)에서 차상위 만성질환자 진료 후 원외처방전을 교부한 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역기재란
				MT001주1)
E	3,380	1,000주1)	2,380	J

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

주1) 원외처방전을 교부한 경우 정액본인부담액(1,000원) 기재

주2) MT001 : '상해외인'을 표시하는 특정내역구분코드

공상 등 구분	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	상해외인란
E	3,380	1,000주)	2,380	J

▶ 서면으로 청구하는 경우

주) 원외처방전을 교부한 경우 정액본인부담액(1,000원) 기재

Ⅳ. 요양병원 요양급여비용 작성요령

이 장에 별도로 정하지 않은 요양병원 입원 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령은 I~Ⅲ장 및 Ⅴ~Ⅷ장에 의한다.

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

장기환자

․

제외환자

□ 요양병원에 입원한 환자의 경우 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 상대가치점수) 제3편 제1부 “급여 일반원칙”에 의한 장기환자와 제외환자로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다.

□ 요양병원에 입원한 장기환자의 요양급여비용은 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(이하 작성요령) 제1편 제8조 제9항”의 규정에 의거 반드시 월단위로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 월별로 청구한다.

나.

정액기간

․

특정기간

□ 요양병원에 입원한 장기환자는 “작성요령 제1편 제7조의 2 제1항”의 규정에 의거 요양병원형 수가 중 정액수가를 적용받는 기간과 특정기간인 행위별수가를 적용받는 기간으로 요양급여내역을 각각 분리하여 명세서를 작성한다.

□ 상기 내역에 의거 명세서를 분리할 경우 정액수가 적용기간의 요양급여비용은 정액․정률 구분란에 「1」을 기재하여 작성(서면의 경우 별지 제10-1호 서식에 작성)하고, 특정기간인 행위별수가 적용기간의 요양급여비용은 정액․정률란에 「2」로 기재하여 작성한다.(서면의 경우 별지 제10호 서식)

다.

타보험

기왕증

진료

□ 자동차보험이나 산재보험 적용 환자가 입원중에 건강보험 적용 질환(기왕증)에 대해 진료를 받는 경우 해당 내역만 별도의 명세서에 작성하여 ‘제외환자’로 청구한다.

라.

심사청구서

및 명세서

구분방법

(입원환자)

환자구분 청구구분			장 기 환 자		제 외 환 자
			(정액수가)	특정기간 (행위별수가)	(행위별수가)
EDI	청구서	진료형태	A: 요양병원 장기환자 입원(의과)		1: 의과입원
	명세서	서식번호	H120: 건강보험 의과 입원 요양급여비용명세서		H020: 건강보험 의과 입원 요양급여비용명세서
		정액․정률 구분	1: 정액수가 적용	2: 행위별수가 적용	9: 정률
전산 매체	청구서	진료형태	A: 요양병원 장기환자 입원(의과)		1: 의과입원
	명세서	정액․정률 구분	1: 정액수가 적용	2: 행위별수가 적용	9: 정률
서면	청구서		별지 제9-3호 서식		별지 제9-3호 서식
	명세서		별지제10-1호 서식	별지제10호 서식	별지 제10호 서식

1. 심사청구서 및 명세서 등 구분방법

2. 명세서 일반내역

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

청구구분

□ “작성요령 제1편 제8조 제9항”의 규정에 의거 장기환자가 동일 월에 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간) 등 여러 개의 명세서로 분리되는 경우 청구구분의 코드는 분리청구에 해당하는 구분코드 ‘3’을 기재한다.

※ 접수번호, 명세서일련번호에 대한 기재방법

○ 최초 입원인 경우

- 최초 입원이면서 당월에 명세서가 분리된 경우 최초 입원일이 속한

명세서는 원청구로 작성한다.

- 그 다음 명세서는 분리청구 명세서이므로 당초 청구한 명세서의 접

수번호, 명세서일련번호는 각각 ‘9999999’, ‘99999’로 기재한다.

○ 계속 입원인 경우

- 당초 청구한 명세서(전월 명세서)의 접수번호, 명세서일련번호를 당월에 분리된 모든 명세서에 동일하게 기재하되, 당초 청구한 명세서

가 여러개로 분리된 경우 명세서일련번호는 마지막 명세서의 일련번

호를 기재한다.

진료월	1월	1월	2월	2월	2월
접수번호	AAAAAAA	AAAAAAA	BBBBBBB	BBBBBBB	BBBBBBB
명세서일련번호	1	2	15	16	17
청구구분		3	3	3	3
접수번호		9999999	AAAAAAA	AAAAAAA	AAAAAAA
명세서일련번호		99999	2	2	2
최초입원개시일		20090105	20090105	20090105	20090105

(예시) 2009년 1월 5일 최초 입원한 경우

나.

본인일부

부담금

□ 요양병원 입원환자의 본인일부부담금은 “요양급여비용 심사청구서․명세서 세부작성요령 Ⅲ. 요양급여비용명세서 작성요령 1.일반사항 타.구분사항”의 (12) 본인일부부담금과 같다.

□ 단, 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지가족부장관이 고시한 신체기능저하군에 해당하는 경우 본인일부부담률은 100분의 40으로 한다.

3. 명세서 진료내역

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

요양병원

정액수가

□ “상대가치점수 제3편 제2부”[산정지침] 1“항에 의거 산정하되, 그 금액을

”L항 01목“에 기재한다.

(예시) 의료고도(ADL 17~20점) 환자군에 해당하는 환자가 의사인력

확보수준에 따른 입원료 차등 1등급과 간호인력 확보수준에

따른 입원료 차등 5등급인 요양병원에 계속 입원한 경우의

1월분 명세서

줄	항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
0001	L	01	1	A2110	45,190	1	31	1,400,890

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

입원일수	31	일	(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
구 분
L.요양병원정액	① 31일		1,400,890원		A2110	의료고도 (ADL 17~20점)	45,190	1	31	1,400,890

▶ 서면으로 청구하는 경우

나.

특정항목

□ “상대가치점수 제3편 제2부 [산정지침] 3”항에 의거 장기환자에게 정액수     가를 적용하는 기간 동안 정액수가에 포함되지 않는 특정항목은 각 해당     항목에 기재한다.

(예시) 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등 2등급과 간호인력 확보수준         에 따른 입원료 차등 6등급인 요양병원에 입원중인 의료중도(ADL          9~15점) 환자군에 해당하는 환자에게 일반식을 제공하고 재활기능          치료-보행치료를 실시한 경우 1월분 명세서

줄	항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
0001 0002	02 02	10 11	1 1	Y0000 Y1000	3,390 550	3 3	31 31	315,270 51,150
0003	06	01	1	MM302	11,160	1	21	234,360
0004	L	01	1	A3206	36,010	1	31	1,116,310

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
2.입원료	⑦기본식대 ⑧가산식대	315,270원 51,150원		Y0000 Y1000	일반식 일반식(영양사)	3,390 550	3 3	31 31	315,270 51,150
6.이학 요법료	① 1종	원	234,360원	MM302	재활기능치료 -보행치료	11,160	1	21	234,360
L.요양병원 정액	① 31일	1,116,310원		A3206	의료고도 (ADL 17~20점)	36,010	1	31	1,116,310

▶ 서면으로 청구하는 경우

다.

입원환자

의약품

관리료

□ “상대가치점수 제3편 제3부 [산정지침] 5”항에 의거 입원환자 의약품관리     료는 투약한 일수에 따라 특정기간이 종료되는 시점마다 각각 산정하여     ”1항 03목“에 기재한다.

(예시) 2009.01.10일에 처음 입원한 장기환자가 2009.1.20일부터 2.14        일까지 폐렴에 대한 치료로 매일 투약하고 행위별수가로 청        구하는 경우 입원환자의약품관리료는 특정기간 동안의 투약        일수를 합산하여 2월 명세서에 작성

줄	항	목	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
0001	01	03	1	AL778	9,610	1	1	9,610

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우(2009.2월 명세서)

입원일수	14	일	(Ⅰ)	(Ⅱ)	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
구 분
1.진찰료	③ 의약품 관리료		9,610원		AL778	입원환자 의약품관리료 (26일분 이상 30일분)	9,610	1	1	9,610

▶ 서면으로 청구하는 경우(2009.2월 명세서)

4. 특정내역 구분코드 작성요령

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

명일련단위 작성

특정내역

항목

□ MT010(폐렴 정보)

○ 요양병원의 장기환자에게 폐렴이 발생되어 행위별수가를 적용하는      경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표‘ 6항목의 해당유무(각 사항에 해당      하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재한다.

- 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

(예시) 흉부방사선상 신규의 폐침윤이 있고, 체온이 38.5℃이며, 백혈구        수 15,000/㎣, 새로 발생한 화농성 객담이 있고, 흉부 진찰소견        상 Rale 없고, PaO2 50mmHg로 2009.1.10일에 폐렴으로 진단한        경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT010	Y/Y/Y/Y/N/Y/20090110

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역	폐렴 정보 : Y/Y/Y/Y/N/Y/20090110

▶ 서면으로 청구하는 경우

□ MT011(패혈증 정보)

○ 요양병원의 장기환자에게 패혈증이 발생되어 행위별수가를 적용하는      경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 5항목의 해당유무(각 사항에 해당      하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재한다.

- 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

(예시) psuedomonas aeruginosa 배양(+), 38.5℃, 심박동수 98회, 호흡        수 30회, 백혈구수 12,000/㎣로 2009.1.21일에 패혈증으로 진단한        경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT011	Y/Y/Y/Y/N/20090121

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

특정내역	패혈증 정보 : Y/Y/Y/Y/N/20090121

▶ 서면으로 청구하는 경우

나.

줄번호단위 작성

특정내역

항목

□ JT007(치매검사결과)

○ 요양병원의 장기환자에게 치매치료제 중 Acetylcholinesterase

inhibitor제제(예: 아리셉트정, 엑셀론정 등)나 memantine제제      (예: 에빅사정 등)를 투여한 경우

「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일

/GDS 검사결과/검사실시일」순서대로 기재한다.

- 기재형식: 9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd

(예시 1) 2009.4.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2009.3.11             일에 실시한 GDS 검사결과가 3인 경우

줄	항	목		코드구분	코드		단가	1회투약량	일투	총투	금액
0001	03	01		3	A04391001		3,853	1	1	31	119,443
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
2			0001			JT007		16/20090420///3/20090311

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

코드	분 류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
A04391001	아리셉트정	3,853	1	1	31	119,443
특정내역	A04391001 아리셉트정, MMSE 16(2009.04.20), GDS 5(2009.03.11)

▶ 서면으로 청구하는 경우

(예시 2) 2009.1.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2008.9.11일           에 실시한 CDR 검사결과가 2인 경우

줄	항	목	코드구분	코드		단가	1회투약량		일투	총투	금액
0001	03	01	3	A04391001		3,853	1		1	31	119,443
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2			0001		JT007			16/20090120/20/20080911//

▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우

코드	분 류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
A04391001	아리셉트정	3,853	1	1	31	119,443
특정내역	A04391001 아리셉트정, MMSE 16(2009.01.20), CDR 2(2008.09.11)

▶ 서면으로 청구하는 경우

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	정액명세서당 환자평 가표 제출	□ 정액명세서에는 반드시 환자평가표를 제출해야 한다. ○ 원청구 및 보완청구 명세서 동일 적용 ○ 적용예외 - 추가청구 명세서 - 부득이하게 환자평가표를 미작성하여 의료경도 수가를 적용하는 경우 □ 동월에 정액명세서를 2건 이상으로 분리 작성하는 경우 ○ 월초(또는 특정기간 이후)에 작성된 환자평가표를 각각 제출하며, 이때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 각각 기재한다. □ 월말 입원으로 환자평가표가 익월에 작성된 경우 ○ 익월에 작성된 환자평가표를 각각 제출하며, 이 때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 각각 기재한다. □ 환자평가표 작성일로부터 그 달 말일까지의 잔여일수가 7일 이하로 익월의 환자평가표를 생략한 경우 ○ 당월의 환자평가표를 익월에도 동일하게 제출하며, 이 때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 익월의 요양개시일을, 평가구분은 ‘3’으로 기 재한다.

5. 환자평가표 제출

6. 기타

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	산정특례 대상의 타상병 발생시 청구방법	□ 중증질환자 본인일부부담금 산정특례 청구방법 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조에 의한 중증질환자 산정특례 대상자가 요양병원에 입원하여 요양병원형 수가 적용 대상인 장기환자에 해당하는 경우 청구방법 ○ 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%)임 ○ 산정특례 대상과 전혀 관련없는 타상병(기왕증 포함)의 진료는 특례대 상이 아님 - 다만, 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경우 특례대상(10%)이므 로 장기환자로 청구한다. - 동일 진료과목이 아닌 의사에게 진료를 받은 경우 장기환자라도 당 월은 행위별수가를 적용하여 제외환자로 청구하되 특례대상 진료내 역과 특례대상에 해당되지 않은 진료내역을 분리하여 청구한다.
나.	보훈국비 환자 청구방법	□ 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료분 청구방법 ○ 보훈환자 중 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 진료분으로서 보험자구분 ‘7’을 적용하는 경우 행위별수가를 적용하여 “제외환자”로 청구한다. ○ 보훈환자 중 건강보험수급권자이거나 국비질환 이외의 일반질환에 해 당하여 보험자구분 ‘4’를 적용하는 경우 요양병원형 수가를 적용하여 “장기환자”로 청구한다.

Ⅴ. 처방전 작성 예시

1. 처방전 작성방법

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

타보험과의

구분표시란

【 건강보험 의료급여 산재재해보험 자동차보험 기타(   ) 】

○ 해당하는 보험 □에 “∨”(또는 “■” 등) 표시

○ 기타의 경우 (  )에 해당사항을 기재

(예) 공무상요양급여의 경우 : (공무상요양급여) 또는 (공상)으로 표시

100분의100본인부담의 경우 : (100분의100본인부담)으로 표시

전액 보훈국비부담의 경우 : (보훈 상이처․무자격자)로 표시

나.

교부연월일

및 번호

(   년  월  일 - 제       호)

○ 교부연월일과 일자별 일련번호를 기재하되, 일련번호는 동일 의료기관에서 동일날 중복되지 않는 번호로 기재

다.

환자의

성명 및

주민등록

번호

○ 수진자의 성명 및 주민등록번호를 기재

라.

처방전

교부

의료기관

○ 의료기관의 명칭 기재 및 의사․치과의사와 약사간의 연락체계를 구축하기 위해 의료기관의 전화번호․Fax번호․E-mail 주소 등을 명기

마.

질병분류

기호

○ 질병분류기호(통계청 고시에 의한 한국표준질병사인분류)를 기재. 다만, 환자가 기재를 원하지 않는 경우에는 이를 생략할 수 있음

바.

처방의료

인의

성명 및

면허종류

면허번호

○ 처방전을 발행한 의사․치과의사의 성명을 기재하고 서명 또는 날인함(｢전자서명법｣에 의한 전자서명도 인정)

○ 처방전을 발행한 의사․치과의사의 면허종류과 면허번호를 기재

사.

처방내역

○ 처방의약품의 명칭(대한약전에서 정한 명칭, 일반명칭 또는 제품명)을 기재함

※ “대한약전에서 정한 명칭” 또는 “일반명칭”이란 소위 “성분명”으로서  ‘아스피린’이나 ‘아세틸살리실산’ 또는 ‘Aspirin’을 말하며, “제품명”이란 소위 “상품명”으로서 당해 품목의 허가(신고) 명칭인 ’바이엘 아스피린정 500mg'을 말함

○ 1회 투약량에는 1회 투여하는 의약품량을 기재

○ 1일 투여횟수

○ 총 투약일수에는 실 투여일수를 기재

○ “용법”란에는 식전․후 등을 기재

○ 주사제 처방내역에는 원내 또는 원외처방 주사제를 모두 기재

○ 기타 처방내역

연고제 등의 처방내역은 아래의 ‘처방전 작성예시’를 참조하여 작성한다.

☞ 연고제 등 외용약 처방시 처방전 기재요령 【더모베이트연고 10g을        처방한 경우】

『1회투약량』란에 총 투약량(10g 등)을 기재하고 『1일 투여량 또         는 투여횟수』 및 『총투약일수』란에는 모두 ‘1’로 기재한다.

✍ ‘용법’란에 “투약방법”을 기재 및 ‘조제시 참고사항’란에 “총투약일수(5일분)”를 기재한다.

☞ 파스 종류의 외용약을 격일 처방시 처방전 기재요령【트라스트패취 1회 1매, 2일 1회, 10일분으로 처방한 경우】

『1회투약량』란에 총 투약량(5매)을 기재하고, 『1일 투여량 또는   투여횟수』 및 『총투약일수』란에는 모두 ‘1’로 기재한다.

✍ ‘용법’란에 “2일에 1매 사용”을 기재 및 ‘조제시 참고사항’란에 “총투약일수(5일분)”를 기재한다.

☞ 디비나 (21정/1팩, 21일분)와 같이 팩 단위 의약품의 처방전 기재요령

【디비나정 1회 1정, 1일 1회, 21일분으로 처방한 경우】

｢1회 투약량｣, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여(약)일수｣란에는 21로 기재한다.

☞ 소아환자 등에게 약제 1정을 3회 분할하여 3일분 투약하는 경우 기재요령【타이레놀정 1회 1/3정(또는 0.33 등), 1일 3회, 5일분으로 처방한 경우】

｢1회 투약량｣란은  1/3 또는 0.33(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)으로 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 3, ｢총 투여(약)일수｣란에는 5을 기재한다.

처방의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
				매식(전,간,후) 시 분 복용
				1회 2번, 1일 2회 분무
아젭틴비액 10ml	10	1	1
더모베이트 연고 1g	10	1	1
				하루에 수회 도포
트라스트 패치	5	1	1
				2일에 1매
디비나	1	1	21
타이레놀정	0.33	3	5
				조제시 참고사항
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)				아젭틴비액 총투 : 5일 더모베이트연고 총투 : 5일 트라스트 패치 총투 : 5일

【 처방내역 작성예시 】

아.

조제시

참고사항

○ 연고제, 파스 등 외용제의 총 투약일수를 기재

○ 만성신부전 환자의 투석 등 ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’에 의한 본인부담률을 적용하는 경우에는 그 해당 특정기호를 기재

○ 저함량 의약품을 배수 처방하는 경우 해당 처방사유를 기재

○ 희귀난치성질환 의료비 지원 대상자, 차상위 건보 전환자 등 환자 본인

부담율 산정과 관련된 환자정보를 기재

자.

사용기간

【 교부일부터 (     )일간 】

○ “사용기간”은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서 이 기간이 경과한 때에는 해당 처방전에 의하여 조제 받을 수 없다.

○ (    )안에 해당일수를 처방의가 정하여 기재

차.

의약품

조제내역

○ 처방전에 의하여 약국에서 약사가 조제시 기재

- “조제기관명”란에 약국명을 기록하고, 조제약사 성명, 조제량(조제일수), 조제년월일을 기재

- 처방전의 변경․수정확인 및 대체조제시 그 내용 등을 기록

2. 처방전 작성예시

처 방 전 ■ 건강보험 □ 의료급여 □ 산업재해보험 □ 자동차보험 □ 기타( ) 요양기관기호 : 11374560
교부연월일 및 번호	2009년 5월 20일 - 제 01234호	의료기관	명 칭	처방의원
환자	성 명	김 갑 돌	전화번호	( 02 ) 777 - 7777
주민등록번호	640706-XXXXXXX	팩스번호	( 02 ) 777 - 7776
질병 분류 기호	K	2	9	9		처방 의료인의 성 명	허 준 (서명 또는 날인)	면허종류	의 사
					면허번호	제 10109 호
※환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 아니합니다.
처방 의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
카바로신정	1	3	7	매식(전, 간, 후) 시 분 복용
모티리움정	1	3	7
조제시 참고사항
주사제 처방명세(원내조제 □, 원외처방 □)
사용기간	교부일부터 ( 2 )일간	사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의 약 품 조 제 내 역
조제 내역	조제기관의 명칭		처방의 변경․수정․확인․ 대체 시 그 내용 등
조제약사	성 명	(서명 또는 인)
조 제 량 (조제일수)
조제연월일

가. 의료기관에서 발행하는 처방전 작성예시

나. 조제(약국)에서 기재하는 처방전 작성예시

처 방 전 ■ 건강보험 □ 의료급여 □ 산업재해보험 □ 자동차보험 □ 기타( ) 요양기관기호 : 11374560
발급연월일 및 번호						2009년 5월 20일 - 제 01234호										의료기관	명 칭		처방의원
환자	성 명							김 갑 돌									전화번호		( 02 ) 777 - 7777
	주민등록번호							640706-XXXXXXX									팩스번호		( 02 ) 777 - 7776
질병 분류 기호		K		2			9		9			처방 의료인의 성 명		허 준 (서명 또는 날인)					면허종류	의 사
																			면허번호	제 10109 호
※환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 아니합니다.
처방 의약품의 명칭													1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수	용 법
카바로신정													1		3			7	매식(전,간,후) 시 분 복용
모티리움정													1		3			7
																			조제시 참고사항
주사제 처방명세(원내조제 □, 원외처방 □)
사용기간					교부일부터( 2 )일간								사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의 약 품 조 제 내 역
조제 내역			조제기관의 명칭					조제약국											처방의 변경․수정․확인․ 대체 시 그 내용 등
			조제약사					성 명			홍 길 동 (서명 또는 인)
																			카바로신정을 리락신정으로 대체함
			조 제 량 (조제일수)					7일분
			조제년월일					2009. 5. 20

Ⅵ. 100분의100본인부담 작성요령

1. 작성원칙

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

일반원칙

□ 100/100본인부담내역은 반드시 ‘특정내역(기재)란’에 작성하여야 한다.

□ 작성방법

○ 발생단위구분란에 명일련단위(‘1’)임을 표기한다.

○ 진료(조제)내역, 처방내역을 구분하여 해당코드(“MT998, MT999”)를 표기한다.

○ “작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드”의 특정내역기재형식에 따라 특정내역을 기재한다.

특정내역기재란
발생단위 구분	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1		MT998 MT999	코드구분/코드/1일투여량(실시횟수)/투여일수 (실시횟수)/준용명 코드구분/코드/1회투약량/1일투여횟수/ 총투약일수

주) 1. 발생단위구분 “1”은 명일련 단위임을 표시하는 구분자임

2. MT998: 100/100 본인부담항목 진료(조제)내역

MT999: 100/100 본인부담항목 처방내역

3. 1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재

※ 서면으로 청구하는 경우에는 진료(조제), 처방내역에 대한 구분없이 “F"코드로 표시한다.

▪ 100/100 본인부담 진료(조제)시

F, 코드 명칭(약제, 재료대 등), 1일투여량(실시횟수), 투여일수(실시횟수), 준용명

▪ 100/100 본인부담 처방내역

F, 코드 명칭(약제), 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수

□ 보건기관

100/100 본인부담약제 처방시「원외처방내역-“급여구분”」란의 해당 약제부분에 “F”코드만 표기한다.

2. 100분의100본인부담 약제

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

처방전

□ 100분의100본인부담 약제 사용여부 표기

100분의100본인부담 약제 처방시에는 처방전 상단 “구분표시”란에 기재한다.

☞ [□건강보험 □의료급여 □산업재해보험 □자동차보험 □기타(  )]

- 급여약제와 100분의100본인부담 약제를 동시에 처방할 경우 또는 100분의100본인부담 약제만 처방시에는 □건강보험과 □기타(  )란에 동시에 “■”(또는 “✔”등) 표시한 후 (  )에 “100분의100본인부담”으로 기재한다.

(예시) [ □건강보험, □의료급여, □산업재해보험, □자동차보험,

□기타(100분의100본인부담) ]

□ 처방내역

처방내역란에는 타약제와 동일하게 100분의100본인부담 약제도 “의약품명칭, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수”를 기재한다.

□ 100분의100본인부담 약제내역 기재요령

처방된 약제중 100분의100본인부담 약제는 반드시 “조제시 참고사항”란에 “100분의100본인부담”임을 기재한다.

○ 동일한 약제가 전부 100분의100본인부담만 해당될 경우는 동 사항을 기재하고,

○ 동일한 약제가 보험급여와 100분의100본인부담 약제로 구분될 경우는 100분의100본인부담 약제에 해당되는 내역만 발췌하여 기재한다.

(예시1) A약제를 10일분 처방시 전부 100분의100본인부담하는 경우

☞ “조제시 참고사항”란에 “A약제 100분의100본인부담”이라고 기재

(예시2) A약제를 10일분 처방시 7일분은 보험급여하고, 3일분은 100분의100본인부담하는 경우

☞ “조제시 참고사항”란에 “A약제 3일분 100분의100본인부담”이라고 기재

나.

명세서

□ 작성방법

○ 의료기관: 처방내역은 ‘처방내역(사항)란’과 ‘특정내역(기재)란’에 모두 기재하며, 원내조제내역은 ‘특정내역(기재)란’에만 기재

○ 약국: 처방내역(‘처방내역(사항)란’)과 조제내역(‘특정내역(기재)란’)을 모두 기재

○ 동일 약제에 대한 보험급여 및 100분의100본인부담 동시 조제투약시

: 보험급여내역은 ‘진료(조제)내역’에 기재하고 100분의100본인부담내역은 ‘특정내역(기재)란’에 기재

□ 약제비 및 조제료 등 행위료 산정방법

○ 약제비 : 약제상한금액표에 의한 상한금액 범위 내에서 해당기관의 실구입가격을 본인에게 100분의100 부담토록 함

○ 행위료

▪원내 조제투약시 : 의약품관리료 등 관련수가 산정가능

▪약국 처방조제시 : 조제료, 의약품관리료 등 관련 수가 산정가능

다.

작성예시

(1)

의료기관

(의․치과)

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 원외처방전을 발행한 경우

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 특정내역기재란 -

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT999	3/E00891841/0000100/001/030

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 처방내역 -

- 특정내역란 -

특정 내역	F, E00891841 제픽스정, 1, 1, 30

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 원내조제투약한 경우

: ‘특정내역(기재)’란에 기재하며, 의약품관리료 등의 관련 수가는 요양급여비용으로 산정한다.

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 진료내역 및 특정내역기재란 -

항	목	코드구분		코드		단가	1회투약량	일투	총투	금액
01 01 03	02 03 01	1 1 3		AA257 AL528 A43800491		12,570 490 33	1 1 1	1 1 3	1 1 7	12,570 490 693
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1					MT998		3/E00891841/0000100/030/

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	(예외구분코드)분류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
AA257 AL528 A43800491	재진진찰료 외래환자의약품관리료 타이레놀정	12,570 490 33	1 1 1	1 1 3	1 1 7	12,570 490 693
특정내역	F, E00891841 제픽스정, 1, 30

- 진료내역 및 특정내역기재란 -

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분 투약시 15일분은 보험급여로, 15일분은 100분의100본인부담으로 원내조제한 경우

: 보험급여분은 진료내역에 기재하여 청구하고, 100분의100본인부담 약제내역은 ‘특정내역(기재)’란에 기재하며, 의약품관리료 등의 관련 수가는 요양급여비용으로 산정한다.

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 진료내역 및 특정내역기재란 -

항	목	코드구분		코드		단가	1회투약량	일투	총투	금액
01 03 03 03	03 01 01 01	1 1 3 3		AL578 J2000 A43800491 E00891841		24,830 820 33 3,323	1 1 1 1	1 1 3 1	1 30 7 15	24,830 24,600 693 49,845
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1					MT998		3/E00891841/0000100/015/

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 진료내역 및 특정내역기재란 -

코드	(예외구분코드)분류	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
AL578 J2000 A43800491 E00891841	입원환자 의약품관리료 입원환자 조제.복약지도료 타이레놀정 제픽스정	24,830 820 33 3,323	1 1 1 1	1 1 3 1	1 30 7 15	24,830 24,600 693 49,845
특정내역	F, E00891841 제픽스정, 1, 15

(2)

보건기관

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 원외처방전을 발행한 경우

원 외 처 방 내 역
처방전 교부번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	급여 구분
2009010300002	E00891841	제픽스정	1	1	30	F

(3)

약국

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 처방조제한 경우

- ‘처방내역(사항)’란: 처방내역을 모두 기재(100분의100본인부담약제 포함)

- ‘특정내역(기재)란’: 100분의100본인부담 조제내역 기재

- 조제료 등의 관련 수가: 요양급여비용으로 산정

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 조제투약내역 -

항	목	조제구분	코드구분	코드		단가	1회 투약량		일투	총투	금액
01 02 02 02 02 02	01 01 01 01 01 01		3 1 1 1 1 1	A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4326 Z5226		33 600 540 650 5,370 2,040	1 1 1 1 1 1		3 1 1 1 1 1	7 1 1 1 1 1	693 600 540 650 5,370 2,040
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT998			3/E00891841/0000100/030/

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

코드	(예외구분코드)분류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4326 Z5226	타이레놀정 약국관리료 조제기본료 복약지도료 내복약조제료(30일분) 의약품관리료	33 600 540 650 5,370 2,040	1 1 1 1 1 1	3 1 1 1 1 1	7 1 1 1 1 1	693 600 540 650 5,370 2,040
특정 내역	F, E00891841 제픽스정, 1, 30

- 조제투약내역 -

□ 제픽스정을 1일 1정씩 30일분 투약시 15일분은 본인일부부담급여로, 15일분은 100분의100본인부담으로 처방조제한 경우

- ‘처방내역(사항)’란: 처방내역을 모두 기재

- 보험급여분: 조제투약내역에 기재

- 100분의100본인부담 조제내역: ‘특정내역(기재)’란에 기재

- 조제료 등의 관련수가: 요양급여비용으로 산정

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 조제투약내역 -

항	목	조제 구분	코드 구분	코드		단가	1회투약량		일투	총투	금액
01 01 02 02 02 02 02	01 01 01 01 01 01 01		3 3 1 1 1 1 1	E00891841 A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4326 Z5160		3,323 33 600 540 650 5,370 2,040	1 1 1 1 1 1 1		1 3 1 1 1 1 1	15 7 1 1 1 1 1	49,845 693 600 540 650 5,370 2,040
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT998			3/E00891841/0000100/015/

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E00891841	타이레놀정 제픽스정	1 1	3 1	7 30

- 처방내역 -

코드	(예외구분코드)분류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
E00891841 A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4326 Z5226	제픽스정 타이레놀정 약국관리료 조제기본료 복약지도료 내복약조제료(30일분) 의약품관리료	3,323 33 600 540 650 5,370 2,040	1 1 1 1 1 1 1	1 3 1 1 1 1 1	15 7 1 1 1 1 1	49,845 693 600 540 650 5,370 2,040
특정내역	F, E00891841 제픽스정, 1, 15

- 조제투약내역 -

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

일반원칙

□ B형간염치료제(제픽스정 제외)를 보험급여 인정기간(최대 3년, 실투약일수 : 1,095일)인 3년을 초과하여 투약하는 경우에 해당된다.

□ 1정당 3,323원(시럽의 경우 1ml당 332원)까지 급여를 인정하고, 초과금액은 환자가 전액본인부담한다.

나.

요양급여비용

산정방법

□ 청구코드

약 품 명	코 드	금 액
3년 이후 헵세라 10mg	J00891901	3,323원
3년 이후 레보비르 30mg	J13103071	3,323원
3년 이후 레보비르 20mg주)	J13103072	3,323원
3년 이후 바라크루드 0.5mg	J23350431	3,323원
3년 이후 바라크루드 1mg	J23350441	3,323원
3년 이후 바라크루드시럽 1ml	J23350421	332원

주) 보험급여 인정기간(3년)을 초과하여 레보비르캡슐10mg 2캡슐을 처방하는 경우에 적용

□ 처방내역 작성예시

(예시1) 헵세라정을 3년이상 복용하고 있던 환자에게 헵세라정을     30일 처방하는 경우

처방전 교부번호	처방 일수	줄번호	코드 구분	코 드	1회 투약량	1일 투여횟수	총투약 일수
20090102 -000001	30	001 002 003	3 3 3	A23401021 카바로신정 A43800021 모티리움정 J00891901 3년이후 헵세라 10mg	1 1 1	3 3 1	7 7 30

(예시2) 헵세라정을 2년 11개월(1,065일) 복용했던 환자에게 헵세    라정을 60일분 처방하는 경우

처방전 교부번호	처방 일수	줄번호	구분코드	코 드	1회투약량	1일 투여횟수	총투약일수
20090102 -000001	60	001 002 003 004	3 3 3 3	A23401021 카바로신정 A43800021 모티리움정 E00891091 헵세라 10mg J00891901 3년이후 헵세라 10mg	1 1 1 1	3 3 1 1	7 7 30 30

□ 본인부담금 산정방법

(예시) 보험급여 인정기간(3년)을 초과한 헵세라정(1정)

: (헵세라정 실구입가 - 3,323원) ＋ {3,323원 × 법정본인부담률(약국의 경우 30%)}

3. B형간염치료제(투약기간 3년 초과)

4. 100분의100본인부담 치료재료 및 진료행위

항  목

세  부  작  성  요  령

가.

치료재료

(예시) 하악골골절 관혈적정복수술에 흡수성 재질의 Mini Bone Plate와 Mini Screw를 사용하여 수술을 시행한 경우

- Biosorb Fx Straight 4H × 2개  Biosorb Fx Straight 6H × 2개

- Mini Screw (Biosorb Fx) × 16개

▶ EDI 또는 전산매체로 청구할 경우

항	목	코드 구분		코드		단가	1일 투여량		총 투여일수	금액
08	01	1		N0952		130,290	1		1	130,290
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1 1 1					MT998 MT998 MT998			8/ZC7001DV/0000200/001/ 8/ZC7102DV/0000200/001/ 8/ZC8001DV/0001600/001/

▶ 서면으로 청구하는 경우

코 드	분 류	단 가	1일 투여량	총 투여일수	금 액
N0952	자38가-(2)-(가) 하악골 골절수술- 관혈적정복술	130,290	1	1	130,290
특정 내역	F, ZC7001DV Biosorb Fx Straight 4H, 2, 1 F, ZC7102DV Biosorb Fx Straight 6H, 2, 1 F, ZC8001DV Biosorb Fx 16, 1

나.

진료행위

(예시) 가정간호교통비(1회)를 전액 본인부담토록 한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT998	1/AX100/0000100/001/

▶ EDI 또는 전산매체로 청구할 경우

▶ 서면으로 청구하는 경우

특정 내역	F, AX100 가정간호교통비(1회), 1, 1

Ⅶ. 외래요양급여비용 본인일부부담금

항  목

세  부  작  성  요  령

의원급

□ 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원

외래요양급여총액의 30%를 본인이 부담하되, 65세 이상이면서 외래요양급여비용총액이 15,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금을 적용한다.

6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시 1) 요양급여비용 총액이 14,000원일 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	14,000원 4,200원 9,800원	14,000원 1,500원 12,500원

(예시 2) 요양급여비용 총액이 18,500원일 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	18,500원 5,500원 13,000원

※ “13. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 100원 미만을 절      사하여 기재

동지역

병원

□ 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액의    40%를 본인이 부담한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의     부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용 총액이 35,000원일 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	35,000원 14,000원 21,000원

읍․면지역

병원

□ 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액의    35%를 본인이 부담한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의     부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시)  요양급여비용 총액이 14,000원일 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	14,000원 4,900원 9,100원

동지역

종합병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액의 50%를 본인이 부담한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용 총액이 35,000원일 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	35,000원 17,500원 17,500원

읍․면지역

종합병원

□ 종합병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액의 45%를 본인이 부담한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용 총액이 16,000원일 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	16,000원 7,200원 8,800원

종합전문

요양기관

진찰료 전액(진찰료에 가산되는 금액 포함)과 요양급여비용총액에서 진찰료 전액을 제외한 요양급여비용의 50%를 본인이 부담한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 어깨의 유착성 피막염 상병으로 종합전문요양기관 마취과에서 초

진진찰을 받은 경우 (요양급여비용 총액 28,800원)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	28,800원 22,350원 6,450원

☞ 15,910 + {(28,800 - 15,910) × 0.50} = 22,350원

보건소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용 총액의 100분의 30)에 의하고, 12,000원이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(작성요령 “(별첨3) 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에 해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.(다음 예시는 1회 방문 기준)

(예시 1)  요양급여비용 총액이 5,260원인 경우(정액)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	5,260원 1,100원 4,160원

(예시 2)  요양급여비용 총액이 16,240원인 경우(정률)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	16,240원 4,800원 11,440원

※ “13. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 100원 미만을 절

사하여 기재

보건지소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용 총액의 100분의 30)에 의하고, 12,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(작성요령 “(별첨3) 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에 해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시 1) 보건지소내에서 의과진료시 2일 투약을 하고, 환자에게 원외처방전을 발급하였을 때 (요양급여비용 총액 5,990원)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	5,990원 900원 5,090원

(예시 2) 보건지소내에서 치과진료시 7일분 투약한 경우

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	8,310원 1,400원 6,910원

(요양급여비용 총액 8,310원)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	8,710원 1,400원 7,310원

(예시 3) 보건지소내에서 의과진료시 3일분의 투약과 재활 및 물리치료를 동시에 실시한 경우(요양급여비용 총액 8,710원)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	18,190원 5,400원 12,790원

(예시 4)  요양급여비용 총액이 18,190원일 경우(정률)

※ “13. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 100원 미만을 절

사하여 기재

보건진료소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용 총액의 100분의 30)에 의하고, 12,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(작성요령 “(별첨3) 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에 해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	4,770원 900원 3,870원

(예시 1) 보건진료소내에서 2일분 투약한 경우(요양급여비용 총액 4,770

원인 경우)

(예시 2)  요양급여비용 총액이 13,570원일 경우(정률)

구 분	금 액
13. 요양급여비용 총액 14. 본인일부부담금 15. 청구액	13,570원 4,070원 9,500원

※ “13. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절

사하여 기재

약 국

□ 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 조제받은 경우

방문당 외래 요양급여비용이 4,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용 총액의 100분의 40)에 의하고, 4,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금을 적용한다.

(예시 1) 1일분 요양급여비용 총액이 2,940원인 경우(정액)

구 분	금 액
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	2,940원 1,400원 1,540원

(예시 2) 2일분 요양급여비용 총액이 3,240원인 경우(정액)

구 분	금 액
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	3,240원 1,600원 1,640원

구 분	금 액
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	3,950원 2,000원 1,950원

(예시 3) 4일분 요양급여비용 총액이 3,950원인 경우(정액)

(예시 4) 4일분 요양급여비용 총액이 6,000원인 경우(정률)

구 분	금 액
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	6,000원 2,400원 3,600원

※ “3. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 100원 미만을 절

사하여 기재

□ 처방전에 의하여 의약품을 조제받은 경우

방문당 외래 요양급여비용총액의 30%를 본인이 부담하되, 65세 이상이면서 요양급여비용총액이 10,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(1,200원)을 적용한다.

(예시 1) 처방전에 의한 요양급여비용 총액이 9,000원인 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	9,000원 2,700원 6,300원	9,000원 1,200원 7,800원

(예시 2) 처방전에 의한 요양급여비용 총액이 12,000원인 경우

구 분	금 액
3. 요양급여비용 총액 4. 본인일부부담금 5. 청구액	12,000원 3,600원 8,400원

※ “3. 요양급여비용 총액”란에 본인부담률을 곱한 금액에서 100원 미만을 절

사하여 기재

Ⅷ. 특정내역 구분코드 작성요령

1. 명일련 단위 작성 특정내역 항목

구분

코드

특정내역

작성요령 및 기재형식

MS001

원내투약일수

(경구․외용)

♦ 의약분업예외사항이 발생하여 경구 또는 외용 약제를 원내에서 조제․투약시 해당 명세서의 실 투약일수를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제․투약일수까지 포함, 의․치과 및 한방명세서 해당)

※ 치료를 위한 투약 목적으로 처방․조제되는 「제3항(투약 및 조제료)」약제의 투약일수를 기재

구 분	투약일수 기재여부
전염병예방접종약, 진단용의약품 (의약분업예외구분코드 “41”)	투약일수 미기재
신장투석액 등 (의약분업예외구분코드 “45”)	- 마약, 희귀의약품, 제제약 등 투약의 목적으로 사용된 약제는 투약일수 기재 - 신장투석액 등 기계․장치를 이용하거나, 시술에 사용된 약제는 투약일수 미기재
검사, 처치 또는 수술시 사용한 약제 (의약분업예외구분코드 “55”)	투약일수 미기재
기 타 - 질정 또는 벤토린흡입액 등 처치시 사용된 약제	- 처치시 투여하는 경우에는 투약일수 미기재 (의약분업예외구분코드 “55” 해당) - 퇴원약으로 처방․조제한 경우에는 투약일수 기재
- 방광내약액주입(자365-1) 목적으로 사용된 항암제	투약일수 미기재
- 퇴장방지의약품 사용장려비의 산정을 위해 기재하는 경우	투약일수 미기재 (의약분업예외구분코드 “99”)
- 100분의100본인부담약제	투약일수 미기재
- 보건기관, 의료급여정신과정액 등 방문당 진료비 청구시	투약일수 미기재

※ 약제별 투약일수 기재여부

♦ 기재형식 : 9(3)

♦ (예시 1) 원내 조제․투약일이 3일인 경우

MS001   003

(예시 2) 2009.4.22일 내과에서 10일분, 2009.4.26일 신경과에서 20일분

조제․투약한 경우 (중복되는 투약일수는 미기재)

MS001   024

(예시 3) 2009.4.22일 내과에서 10일분, 신경과에서 20일분 조제․투약한

경우 (중복되는 투약일수는 미기재)

MS001   020

MS002

원내투약일수

(주사제)

♦ 주사제를 원내투여한 경우 해당 명세서의 주사제 실 투여일수(인슐린 등 분할 투여 주사제 포함)를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제일수까지 포함, 의․치과 명세서 해당)

※ 치료를 위한 투약 목적으로 처방․조제되는 「제4항(주사료)」약제의 투약일수를 기재

※ 약제별 투약일수 기재여부 <MS001 표 참조>

♦ 기재형식 : 9(3)

♦ (예시)  원내 투약일이 1일인 경우

MS002   001

MS003

의약분업

예외구분코드

♦ 보건기관, 정신과정액의료급여명세서에서 의약분업예외사항에 해당되어 원내 직접조제한 경우 해당 예외구분코드(별표7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재

♦ 기재형식 : 9(2)

♦ (예시)

▪의약분업예외지역에 위치한 보건기관의 경우

MS003   01

▪정신과정액명세서의 경우

MS003   13

MS004

신생아체중

(*)

♦ 모든 분만명세서와 신생아(생후 4주미만)명세서의 경우 신생아체중을 기재

신생아명세서의 경우 출생(또는 입원) 당시의 체중을 그램(gram)단위로 기재하며, 질병군(DRG)인 경우에는 산모 명세서에 기재

♦ 기재형식 : 9(4)

♦ (예시)

1. 임신 37주에 쌍태아(2.84kg과 2.65kg)를 분만한 경우

MS004   2840

MS004   2650

2. 위 쌍태아 중 둘째 아기가 생후 3일부터 황달이 심하여 계속 입원치료를 한 경우  (신생아 명세서)

MS004   2650

3. 위 2.의 아기를 2주후 거주지 인근 병원으로 이송하여 황달치료를 계속한 경우 (입원 당시 2.75kg)

MS004   2750

MS005

낮병동

재원시간

♦ 낮병동 입원시 해당 입원날짜와 재원시간 From/To를 기재

♦ 기재형식 : ccyymmddhhmm/ccyymmddhhmm

♦ (예시) 2009.4.17일 오전 10시 10분부터 오후 5시까지 입원한 경우

MS005  200904171010/200904171700

MS006

중증환자

(뇌혈관, 심장질환)

수술일자

(*)

♦ 뇌혈관 또는 심장질환자가 입원하여 해당 수술을 실시하여 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V191, V192) 해당 수술일자를 기재

♦ 기재형식 : ccyymmdd

♦ (예시) 2009.4.24일 입원하여 2009.4.26일 수술한 경우

MS006    20090426

MS007

암질환 Stage 분류

♦ 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 Stage 분류를 기재

※ MS008과 선택기재 가능

♦ 기재형식 : X(4)/X(2)

♦ (예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA 인 경우

MS007   C164/3A

MS008

암질환 TNM 분류

♦ 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 TNM 분류를 기재

※ MS007과 선택기재 가능

♦ 기재형식 : X(4)/X(3)/X(2)/X(2)

♦ (예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0 인 경우

MS008   C164/T2a/N2/M0

MS009

항암화학요법 투여단계 및 주기

♦ 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 항암화학요법제를 투여받은 경우 투여단계(line) 및 투여주기(Cycle)를 기재

※투여주기는 2 cycle 이상인 경우 From/To를 모두 기재

♦ 기재형식 : 9(1)/9(2)/9(2)

♦ (예시 1) 항암요법 1차(1st line)에 3주기(cycle) 투여시

MS009   1/03/

항암요법 1차(1st line)에 3주기부터 5주기(cycle)까지 투여시

MS009   1/03/05

(예시 2) 1군 항암제로 1st line 2～3 cycle까지 투여 후 regimen이 변경되어 2군 항암제로 2nd line 1cycle을 투여한 경우

MS009    1/02/03

MS009    2/01/

MS010

민원처리결과 급여결정 진료분

(*)

♦ 심사평가원 민원처리결과 급여결정으로 해당 요양급여비용을 청구하      는 경우는 ‘Y'를 기재

※ 동 특정내역을 기재하는 경우에는 세부 결정사항(내용) 등을 기         타내역(MX999, JX999)에 기재하거나 관련자료를 별도 첨부

♦ 기재형식 : X(1)

♦ (예시) 자기공명영상(MRI)이 급여결정되어 해당 내역을 청구할 경우

MS010    Y

MX999 민원처리 결정내용 등을 요약 기재

(JX999)

MT001

상해외인

(*)

♦ 한국표준 질병․사인분류의 제20장에 의거 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재

▪양․한방과가 동시에 개설된 요양병원 및 보건의료원에서 양(한)방 입원 진료중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재

▪자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재

▪의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재

▪등록 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례 대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시 ’F'를 기재(등록암의 경우 외래도 포함)

▪본인부담금 면제대상 신생아 입원 진료분으로 산모 입원 명세서와 별도 작성시에는 ‘G'를 기재(정상 신생아 진료분인 경우만 기재)

▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 따라 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재

▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 의료비 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I’를  기재

▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우 □J□를 기재

♦ 기재형식 : X(1)

♦ (예시 1) 추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우

MT001   W (질환의 원인에 해당되는「W」만 기재)

(예시 2) 뇌혈관질환자(V192)가 입원기간 중 타 상병(관절염) 진료로 타 상병 진료분 명세서 별도 작성시

MT001   F

(예시 3) 골절로 인하여 정형외과 입원 중 등록 암상병 관련 항암제 복용 등으로 등록 암 관련 명세서 별도 작성시

MT001   F

MT002   V193

(예시 4) 의료급여 수급권자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사            만을 실시하여 해당 내역만을 별도의 명세서에 작성시

MT001   H

(예시 5) 칼만증후군(V165) 환자가 타 상병(결막염) 진료로 타 상병 진          료분 명세서 별도 작성시

MT001   I

MT002   V165

(예시 6) A의원에 소속된 촉탁의가 장기요양기관(노인요양시설)에서          진료 후 원외처방전을 교부한 경우

MT001   J

MT002

특정기호

(*)

♦ 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호코드”의 사항에 해당되는 기호를 기재

♦ 기재형식 : X(4)

♦ (예시) 만성신부전증환자의 인공신장투석시

MT002   V001

MT003

개방병원진료시 의뢰기관기호

(*)

♦ 의료법 제33조의3(시설 등의 공동이용)의 규정에 의거 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 개원의원에서의 진료형태(입원:1, 외래:2)를 기재

♦ 기재형식 : 9(8)/9(1)

MT004

소명자료 구분

♦ 전산청구시 우편 또는 전송망 등으로 명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'를 기재

※ MT015, MT016(제출자료목록표)을 기재한 경우는 생략가능

♦ 기재형식 : X(1)

MT005

주민등록번호

상이건

♦ 건강보험증(의료급여증)과 주민등록증상의 주민등록번호가 상이한 경우에는 주민등록증에 기재되어 있는 주민등록번호를 기재(생년월일 다음의 ‘-’ 기재 생략)

♦ 기재형식 : 9(13)

MT006

분만

(**)

♦ 제왕절개만출술의 경우 임신주수를 기재

(질병군(DRG) 요양급여비용 청구기관만 해당)

※ 임신주수 산정시 1주미만의 단수(端數)는 절사(切捨)함

♦ 기재형식 : 9(2)

♦ (예시) ‘JT005’ 작성예시 참조

MT007

DRG 세부내역

(**)

♦ 질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 「상대가치점수표’ 제2편 제1부 4호」규정에 의거 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 자기공명영상(MRI;촬영료 및 약․재료), 양전자방출단층촬영(PET;촬영료 및 약․재료), 식대, 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당)세부 진료내역을 기재(1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)

내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명

※ 내역구분 : MRI인 경우 “MRI”

PET인 경우 “PET”

식대인 경우 “EAT”

보훈 국비환자 100분의 100인 경우 “100”

보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP"

♦ 기재형식 : X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)

♦ (예시) 질병군 입원기간 중 뇌암으로 2009.4.19일 MRI를 1회 실시한 경우

MT007   MRI/20090419/1/HE101/0000213050/0000100/001/0000201040/

MT007   MRI/20090419/3/A28351061/0000044373/0000100/001/0000044373/

MT008

의사(약사)별 진료(조제)일수

♦ 1개월 또는 1주일 동안 각 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 일수를 의사(약사) 주민번호 앞자리(생년월일)/실제 진료(조제)한 일수/의사(약사) 주민번호 앞자리(생년월일)/실제 진료(조제)한 일수순으로 기재 (첫번째 명일련에만 기재)

※ 단, 주 3일이상이면서 20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자는 1개월(주단위청구의 경우 1주일) 동안 재직한 일수의 1/2로 기재(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월 15일(주단위청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없음

※ 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 해당

♦ 기재형식 : 9(6)/9(2)

♦ (예시) 월단위 청구기관인 경우

상근자 김○○(630718-XXXXXXX)는 1개월간 실제 진료일수가 24       일이고, 시간제 근무자 강○○(690602-XXXXXXX)는 13일까지 재       직후 퇴사한 경우

MT008    630718/24/690602/07

MT010

폐렴정보

(요양병원)

♦ 요양병원의 장기환자에게 폐렴이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표‘ 6항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재

♦ 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

♦ (예시) 흉부방사선상 신규의 폐침윤이 있고, 체온이 38.5℃이며, 백혈구               수 15,000/㎣, 새로 발생한 화농성 객담이 있고, 흉부 진찰소견 상           Rale 없고, PaO2 50mmHg로 2009.1.10일에 폐렴으로 진단한 경우

MT010   Y/Y/Y/Y/N/Y/20090110

MT011

패혈증정보

(요양병원)

♦ 요양병원의 장기환자에게 패혈증이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 5항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재

♦ 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

♦ (예시) psuedomonas aeruginosa 배양(+), 38.5℃, 심박동수 98회, 호흡         수 30회, 백혈구수 15,000/㎣로 2009.1.21일에 패혈증으로 진단         한 경우

MT011   Y/Y/Y/Y/Y/20090121

MT014

중증환자

등록번호

(*)

♦ 등록 암환자가 해당 상병(C00-C97, D00~D09, D32～D33, D37~D48)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V193, V194) 중증환자 등록번호를 기재

※건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의 경우 15자리까지 기재

♦ 기재형식 : 9(15)

♦ (예시) 중증진료 등록(건강보험)을 한 위암환자(등록번호: 0105123456)가 해당 상병에 대한 진료를 한 경우

MT014    0105123456

MT015

제출자료 목록표

♦ 요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, 아래의 제출자료별 코드를 참조하여 ‘제출자료코드/제출자료코드/........’형태로 기재

<제출자료별 세부코드>

구분	제출자료명	코드	제출자료명	코드
진료 기록부	입퇴원기록지	01	의사지시기록지	02
	수술기록지	03	마취기록지	04
	경과기록지	05	간호기록지	06
	중환자실기록지	07	투약기록지	08
	신경차단술시술기록지	09	혈액투여기록지	10
	재활․물리치료기록지	11	방사선치료기록지	12
검사 결과지	검체검사결과지	21	조직병리검사결과지	22
	기능검사결과지	23	내시경, 천자 및 생검료 결과지	24
	골밀도검사결과지	25	핵의학영상진단결과지	26
	판독결과지	27	-	-
영상 자료	X-RAY 필름	41	CD	42
	디스켓	43	Full PACS	44
	비디오테이프	45	Roll film	46
	Cine 필름	47	file (mail)	48
기타 자료	의사소견서	61	장기입원사유서	62
	중환자실 장기입원사유서	63	교과서적 자료 등 근거자료	64

♦ 기재형식 : X(2)

♦ (예시) ‘수술기록지', ’의사소견서’를 제출하는 경우

MT015    03/61

MT016

제출자료 목록표

(기타)

♦ 요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, ‘MT015’에서 정한 제출자료 이외의 자료를 제출하는 경우 기재

- 평문(FreeText)  ※영문(200자), 한글(100자)

♦ 기재형식 : X(200)

♦ (예시) ‘협의진료기록지’를 제출하는 경우

MT016    협의진료기록지

MT018

본인부담 구분코드

♦ 의료급여 자격관리시스템(국민건강보험공단)에서 전송받은 본인부담

구분코드를 기재(의료급여수가의기준및일반기준 별표1 ‘본인부담 구      분’의 사항에 해당되는 구분코드를 기재)

본인                    <본인부담구분코드>

구분코드	대 상
M001	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종
M002	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종
M003	18세 미만인자 1종
M004	임산부 1종
M005	희귀난치성질환자 1종
M006	장기이식환자 1종
M007	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종
M008	가정간호대상자 1종
M009	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종
M010	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종
B001	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종
B002	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종
B003	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종
B004	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종
B005	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)
B006	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)

♦ 기재형식 : X(4)

♦ (예시) 의료급여 1종 수급권자(자발적 참여자)가 선택병의원에서 진        료를 받은 경우

MT018   M002

MT019

진료확인번호

♦ 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」제3조

제4항에 따라 의료급여 자격관리시스템(국민건강보험공단)에서 전송      받은 진료확인번호(23자리) 중 요양기호 및 진료일자 중 첫 번째 2자      리를 제외한 13자리「진료일자(6)+0+일련번호(6)」을 기재

☞ 진료확인번호(23자리) 구성

: 요양기관기호(8)+진료일자(8)+0+일련번호(6)

♦  기재형식 : X(13)

♦ (예시) 자격관리시스템(국민건강보험공단)에서 전송받은 진료확인번            호가 ‘11100001200707010111111’인 경우

MT019   0707010111111

MT020

원내 직접조제

․투약 횟수

♦  의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품 (경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․투약 횟수를 기재

다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는      기재하지 않음

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원급(의원,치과의원,한의원,보건의료원)외래진료 병원급(병원,치과병원,한방병원,요양병원) 및 종합병원에서「의료급여법시행령」별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

<기재 대상>

♦  기재형식 : 9(2)

♦  (예시) 의료급여 1종 수급권자가 선택병․의원 원내에서 1회 직접             조제 투약하는 경우

MT020   01

MT021

입원 유형

♦  입원환자의 경우 최초 입원일의 입원유형을 기재

1 : 자의입원        2 : 보호의무자에 의한 입원

3 : 시장․군수․구청장에 의한 입원      4 : 응급입원     9 : 기타

♦  기재형식 : 9(1)

MT022

퇴원 유형

♦  입원환자의 경우 퇴원일의 퇴원유형을 기재

1 : 자의퇴원        2 : 보호의무자에 의한 퇴원

3 : 정신보건심의위원회의 퇴원 명령   9 : 기타

♦  기재형식 : 9(1)

MT023

퇴원 후 거주지

♦  입원환자의 경우 퇴원후 의료급여수급권자의 거주지를 기재

1 : 자가      2 : 사회복지시설      9 : 기타

♦  기재형식 : 9(1)

MT024

임부정보

및

임부금기 의약품 처방(조제)사유

(의료기관 및 약국)

♦ 의료기관(의․치과 및 보건기관)에서 환자에게 의약품을 처방․조제하거      나 약국에서 의약품을 조제(직접 조제 포함) 시 임부 여부를 확인하여       임부인 경우 'Y'를 기재하고 임부금기 의약품코드와 구체적 처방(조제) 사      유를 기재

Y(임부)/임부금기 의약품코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문200자, 한글100자)

※ 임부금기 의약품이 2개 이상인 경우 각각 기재

♦  기재형식 : X(1)/X(9)/X(200)

MT025

물리치료사 공휴일근무

현황

♦ 1개월 또는 1주일동안 물리치료사가 공휴일 근무한 경우 공휴일 근무일      자와 근무자수를 기재

(접수번호별 첫 번째 명일련에만 기재)

※ 공휴일 근무일수가 2일 이상인 경우 각각 기재

※ 단, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간 이상인 경      우 0.5인으로 산정

♦  기재형식 : ccyymmdd/9(1)V9(1)

♦ (예시 1) 월단위로 청구하는 A병원에서 2008.10월 중 물리치료사가

공휴일을 2일간 근무한 경우

(10월3일 상근 1인, 10월12일 상근 1인 및 비상근 1인 근무)

MT025     20081003/10 (※ 1인)

MT025     20081012/15 (※ 1.5인)

(2008.10월 진료분 청구시 동일정보를 접수번호별 첫 번째 명

세서에만 기재)

♦ (예시 2) 주단위로 청구하는 B의원에서 2008.10.3일(공휴일) 상근 물리치료사 1인 근무한 경우

MT025     20081003/10

(2008.10월 첫째주 진료분 청구시 동일정보를 접수번호별 첫

번째 명세서에만 기재)

MT026

인공호흡시간

(*)

♦ 만1세 미만의 영아가 입원하여 인공호흡을 실시한 경우 실제 실시한 인      공호흡 시간을 기재

동일 입원기간 중 총 발생시간을 합산하여 시간(hours)단위로 기재

※ 총 발생한 인공호흡 시간을 합산하여 30분 기준으로 4사5입 함

♦  기재형식 : 9(5)

♦ (예시) 8개월된 영아가 10일간 입원(2008.10.1～10.10)하여 인공호흡                을 10월2일 50분, 10월3일 4시간40분, 10월5일 3시간 실시한             경우(총 합산시간 8시간30분)

MT026     00009

MT027

영아체중

(*)

♦ 생후 28일 이상 만1세 미만 영아 명세서의 경우 입원당시의 체중이

2,500그램(gram) 미만인 경우 해당 체중을 그램(gram)단위로 기재

♦  기재형식 : 9(4)

♦ (예시) 3개월된 영아의 입원당시의 체중이 2.4kg(2400gram)인 경우

MT026     2400

MT028

산정특례 대상 세부 상병명

♦ ‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조에 의한 대상 상병명 중 한      국표준질병사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우       아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재

상병분류기호	산정특례대상 세부 상병명
D693	에반스 증후군
E230	쉬이한 증후군
E230	칼만 증후군
G318	아급성 괴사성 뇌병증 [리이]
H353	노년 황반변성(삼출성)
H355	망막색소변성증
I278	아이젠멩거 복합
I278	아이젠멩거 증후군
J840	폐포단백증
M611	진행성 골화성 섬유형성이상
Q043	무뇌회증
Q204	단일 심실
Q218	아이젠멩거 결손증
Q785	필레 증후군
Q858	포이츠-제거스 증후군
Q858	스터지베버(-디미트리) 증후군
Q935	엔젤만 증후군
Q935	캐취22(22염색체 미세결실)증후군

<산정특례대상 세부 상병명>

♦  기재형식 : X(5)/X(60)

♦ (예시) 칼만증후군으로 진료한 경우

MT028     E230/칼만증후군

※ 서면청구기관인 경우에는 명세서하단 ‘특정내역’란에 기재

※ 상병명(주상병 또는 부상병)은 현행대로 상병분류기호 ‘E230’으로 기재

MT029

진찰횟수

♦ 의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래진료 시 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰을 한 경우 진찰횟수를 기재

<기재 대상>

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원급(의원,치과의원,한의원,보건의료원)외래진료 병원급(병원,치과병원,한방병원,요양병원) 및 종합병원에서「의료급여법시행령」별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

♦  기재형식 : 9(2)

♦ (예시) 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 A의원 외래외과에서 진찰만 하고 같은날 동일 상병으로 정형외과에서 진료후 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

(진찰료 1회 산정)

MT029     02

MT998

100/100

진료(조제)내역

(*)

♦ 요양급여비용 중 100분의100을 본인이 부담하는 항목(행위, 약제, 치료재료)의 진료(조제)내역을 기재하되,「코드구분/코드/1일투여량(실시횟수)/총투여(실시)일수/준용명」형태로 기재(1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재)하며, 「상대가치점수표」상의 비슷한 진료행위로 준용하는 경우에는 ‘준용명’란에 실제 진료행위명을 기재함

♦ 기재형식 : X/X(9)/9(5)V9(2)/9(3)/X(200)

♦ (예시)  제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 처방조   제한 경우

MT998   3/A39101341/0000100/030/

MT999

100/100약제

처방내역

♦ 요양급여비용의 100분의100을 본인이 부담하는 약제를 처방한 내역을「코드구분/코드/1회투약량/1일투여횟수/총투약일수」형태로 기재(1회투약

량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재)함

♦ 기재형식 : X/X(9)/9(5)V9(2)/9(3)/9(3)

♦ (예시) 제픽스정을 1일 1정씩 30일분을 100분의100본인부담으로 원외처방전을 발행한 경우

MT999   3/E00891841/0000100/001/030

MX999

기타내역

(*)

♦ 특정내역의 구분코드가 없는 기타 추기내역은 평문(FreeText)으로 기재

※ 영문(700자), 한글(350자)

♦ 기재형식 : X(700)

2. 줄번호(확장번호)단위로 작성하는 특정내역 항목

구분

코드

특정내역

작성요령 및 기재형식

JS001

마취과전문의

♦ 마취의사를 초빙하여 마취(바2)를 실시한 경우 당해 마취의사 내역을 「주민등록번호/자격번호/성명」 형태로 기재함

(주민번호 기재시 「-」는 기재생략)

♦ 기재형식 : 9(13)/9(6)/X(20)

♦ (예시) JS001   650201XXXXXXX/123456/홍길동

JS002

의약분업

예외구분코드

♦ 의약분업 예외사항에 해당되어 의료기관 내에서 조제․투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 원외처방발행기관에서 퇴장방지의약품을 원외처방하여 해당 의약품의 사용장려비를 청구할 경우에는 구분코드 ‘99’를 기재

♦ 기재형식 : 9(2)

♦ (예시) 응급환자에게 원내투약한 경우

JS002   11

JS003

입원시각

♦ 0-6시 사이에 입원한 경우에는 입원시간을 기재

♦ 기재형식 : ccyymmddhhmm

♦ (예시) 2009.4.18일 05시 20분에 입원한 경우

JS003   200904180520

JS004

퇴원시각

♦ 18-24시 사이에 퇴원한 경우 퇴원시간을 기재

♦ 기재형식 : ccyymmddhhmm

♦ (예시) 2009.4.18일 19시 30분에 퇴원한 경우

JS004  200904181930

JS005

검체검사 위탁

♦ 검체검사를 수탁기관에 의뢰한 경우 ‘수탁기관기호/검사의뢰일(ccyymmdd)’ 형태로 기재

♦ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

JS006

시설 등의 공동이용 진료

♦ 의료자원을 공동 이용하는 계약에 의하여 계약된 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등을 이용한 경우 ‘실시기관기호/진료의뢰일(ccyymmdd)’ 형태로 기재

♦ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

JS007

개방병원

의뢰진료

♦ 개원의원이 개방병원에 검체검사 외의 검사 등을 의뢰한 경우 ‘개방병원 요양기관기호/의뢰일(ccyymmdd)’ 형태로 기재

♦ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

JS008

위탁진료

♦ 의료자원을 공동 이용하는 계약에 의하지 않은 경우로써 시설․장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우 ‘실시한 요양기관기호/진료의뢰일(ccyymmdd)’ 형태로 기재함

♦ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

JS009

준용명

♦ 「상대가치점수표」에 분류되지 않은 항목을 「상대가치점수표」상의 비슷한 진료행위로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구시 실제 진료한 행위명과 산출식을 기재하고, 한의사의 임의처방 청구시에는 임의처방명을 평문(FreeText)으로 기재함

♦ 기재형식 : X(700)

※ 영문(700자), 한글(350자)

♦ (예시) 무의식 상태 등의 환자의 치료상 반드시 체중측정이 필요하여 특수체중계로 체중을 측정한 경우

JS009   침상내 체중측정, 자2-1-바 체위변경처치×50%

JS010

야간가산

♦ 진찰료 또는 수술․처치, 마취료 등의 야간가산시 그 실시시간을 기재함

♦ 기재형식 : ccyymmddhhmm

♦ (예시) 2009년 4월 18일 15시 30분에 환자가 내원하여 진료한 경우

JS010   200904181530

JS011

혈명코드

♦ 한방의료기관에서 침 시술시 해당 혈명코드를 기재하되, 혈명코드가 두개 이상일 경우 「/」로 구분하여 기재함

♦ 기재형식 : X(5)

♦ (예시) 투자법침술을 2009년 4월 18일 내․외관혈에 실시하고, 4월 22일 곤륜․태계혈에 실시한 경우

JS011   PC006/TE005

JS011   BL060/LE239

JT001

확인코드

♦ 진료행위에 대한 추가기술 사항을 구분하는 코드로서 (별첨1) 확인코드 및 혈명코드(EDI 및 전산매체 청구)를 참조하여 기재하되, 확인코드가 여러개 발생할 경우 「/」로 구분하여 기재함

♦ 기재형식 : X(5)

♦ (예시) 족관절(양측)을 촬영한 경우

JT001   B

JT002

진찰료

♦ 진찰료를 1일2회이상 산정시 ‘진료과목/진찰일/진료과목/진찰일...’ 형태로 기재

(진료과목은 별표5. 진료과목별 코드 참조)

♦ 기재형식 : 9(2)/ccyymmdd

♦ (예시) 2009년 4월 20일 내과, 정형외과, 4월 23일 내과, 이비인후과를 진료한 경우

JT002   01/20090420/05/20090420

JT002   01/20090423/13/20090423

JT003

중환자실

(신생아중환자실 포함)

♦ 중환자실에 입원한 경우 중환자실 입원기간 From/To를 기재

♦ 기재형식 : ccyymmdd/ccyymmdd

♦ (예시) 2009.4.20일부터 2009.4.23일 및 2009.4.27일부터 2009.4.30일까지

중환자실에 입원한 경우

JT003   20090420/20090423

JT003   20090427/20090430

JT004

신생아

중환자실

♦ 신생아중환자실에 입원한 경우 재태기간, 출생시 체중(gram단위)을 기재함

※ 재태기간은 주수를 만으로 기재하되, 재태기간 산정시 1주미만의 단수(端數)는 절사(切捨)함.

♦ 기재형식 : 9(2)/9(4)

♦ (예시) 33주 2일째 1450g의 체중으로 출생한 신생아가 2009.4.20일부터 2009.4.27일까지 신생아중환자실에 입원한 경우

JT003   20090420/20090427

JT004   33/1450

JT005

분만

♦ 모든 분만 명세서의 경우 임신주수를 기재하여야 함

※ 임신주수 산정시 1주미만의 단수(端數)는 절사(切捨)함.

♦ 기재형식 : 9(2)

※ 동 특정내역이 발생한 명세서의 경우에는 신생아체중도 동시에 기재하여야 함

(특정내역 구분코드 ‘MS004’ 작성요령 및 기재형식 참조)

♦ (예시) 임신 40주 3일에 제왕절개만출술로 첫 아이를 출산한 경우(체중: 3.25kg)

JT005   40

MS004   3250

JT006

DUR관련

확인 코드

♦ 약국 조제시 상호금기 및 연령금기 약제에 대하여 처방의사에게 확인 후 조제시 기재하며, ‘H/확인시간/관련조제약품코드/양측확인자성명/확인내용’ 형태로 기재함

․ H : 약사가 병용금기 또는 연령금기 약제에 대하여 처방전발행 의사에게 확인한 경우에만 기재

․ 확인시간 : 확인시간을 기재

․ 관련조제약품코드 : 상호금기인 경우에는 상호금기 해당 약제를 각각 쉼표(,)로 구분하여 기재하며, 연령금기인 경우에는 해당 약품코드만 기재

․ 양측확인자성명 : 발행기관 처방의사와 약국 조제약사의 확인자 이름을 기재하되, 쉼표(,)로 구분하여 기재

♦ 기재형식(상호금기인 경우) : X(1)/HHMM/X(9),X(9)/X(30)/X(500)

♦ 기재형식(연령금기인 경우) : X(1)/HHMM/X(9)/X(30)/X(500)

♦ (예시 1 : 상호금기인 경우)

H/1330/A04500761,A00302451/이처방,김조제/A와B가 병용금기 고시항목임을 알려주고 처방변경 등을 문의한 결과 (     )사유로 처방변경하지 않겠다고 함

(예시 2 : 연령금기인 경우)

H/1330/A04500763/이처방,김조제/A가 연령금기 고시항목임을 알려주고 처방변경 등을 문의한 결과 (     )사유로 처방변경하지 않겠다고 함

JT007

치매검사결과

(요양병원)

♦ 요양병원의 장기환자에게 치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor  제제(예: 아리셉트정, 엑셀론정 등)나 memantine 제제(예: 에빅사정    등)를 투여한 경우 「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검  사실시일/GDS 검사결과/검사실시일」순서대로 기재

♦ 기재형식 : 9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd

♦ (예시) 2009.4.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2009.3.11일에          실시한 GDS 검사결과가 3인 경우

JT007   16/20090420///3/20090311

JT009

저함량 배수

조제 의약품

조제사유

(약국)

♦ 제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당)

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

조제사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우	D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우	E

<배수 조제사유별 코드>

♦ 기재형식 : X(1)/X(200)

♦ (예시) 저함량 배수처방된 A약제에 대하여 고함량 의약품으로의                 처방변경이 불가능함을 처방의사로부터 확인 후 조제한 경우

JT009   D

JT010

저함량 의약품

배수 처방

(조제)사유   (의료기관)

♦ 제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방(또는 원내조제)하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방하거나 원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유를 기재

(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방(조제)사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	E

<배수 처방(조제) 사유별 코드>

♦ 기재형식 : X(1)/X(200)

♦ (예시) 약제를 환자의 자가조절이 필요하여 A약제를 저함량 배수            처방한 경우

JT010   B

JT011

병용·연령

금기 등 약제  처방(조제)

사유

(의료기관 및

약국)

♦ 의료기관(의·치과, 보건기관)이 병용·연령금기 등 약제를 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국이 병용·연령금기 등 약제를 직접 조제하는 경우에는 구체적 사유를 기재

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 400자, 한글 200자)

♦ 기재형식 : X(400)

♦ (예시 1 : 병용금기인 경우)

JT011   A와B가 병용금기이나 (     )사유로 처방함

(예시 2 : 연령금기인 경우)

JT011   A가 연령금기이나 (     )사유로 처방함

JT012

동일성분 의약품 중복 처방(조제) 사유

(의료기관 및 약국)

♦ 의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방전의 일부 의약품을 동일성분 의약품으로 중복처방하거나, 의료기관(의·치과) 외래 또는 약국에서 동일 성분 의약품(전체 또는 일부)으로 원내 중복조제(약국은 직접조제분만 해당)시 해당 처방(조제)사유코드를 기재

중복처방(조제) 사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자)

※ 외래환자의 원내조제 및 약국직접조제의 경우에도 동일한 사유코드     기재

사 유	코드
환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우	A
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우	B
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우	C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하여 약값의 전액을 본인 부담하는 경우	E

<중복처방 사유별 코드>

♦ 기재형식 : X(1)/X(200)

JX999

기타내역

♦ 특정내역의 구분코드가 없는 기타 추기내역은 평문(FreeText)으로 기재

※ 영문(700자), 한글(350자)

♦ 기재형식 : X(700)

3. 처방내역단위로 작성하는 특정내역 항목

구분

코드

특정내역

작성요령 및 기재형식

CT001

동일 성분  의약품 중복 처방사유

(의료기관)

♦ 의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방전의 모든 의약품을 동일 성분 의약품으로 중복처방시 해당 중복처방 사유코드를 기재

중복처방 사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우	A
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우	B
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우	C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하여 약값의 전액을 본인부담하는 경우	E

<중복처방 사유별 코드>

♦ 기재형식 : X(1)/X(200)

Ⅸ. 질병군 요양급여비용 작성요령

[ 청구시 유의사항 ]

1. 질병군 진료 요양기관은 7개 질병군에 대하여 반드시 질병군 요양급여비용 청구방법에 의하여 청구한다.

4개 진료과 7개 질병군은 다음과 같다.

o 안과 : 수정체수술

o 이비인후과 : 편도 및 아데노이드수술

o 일반외과 : 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 충수절제술

o 산부인과 : 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외), 제왕절개분만

2. 심사청구서 및 명세서는 당해 요양기관 종사자가 직접 작성한다.

3. 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 한다.

4. 디스켓으로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날(또는 내원 당일 퇴원한 날)이 속한 날의 다음달 초일부터 월별로 청구하며, EDI로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날(또는 내원 당일 퇴원한 날)이 속한 날의 다음주 월요일부터 주 1회 청구할 수 있다.

5. 보훈위탁진료 요양기관은 보훈 국비환자 지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분의 명세서를 구분하여 청구서를 각각 작성한다.

질환유형	보험자종별구분
․국비질환(상이처 또는 해당 질병) ․무자격자의 모든 질환	‘7’(보훈(상이처, 무자격자))
․국비질환 이외의 타 질환	‘4’(건강보험)

6. 명세서는 1건으로 청구하되, 질병군과 질병군 또는 질병군과 행위별 수가 방식으로 2건 이상 분리하여 청구하여서는 아니된다.

7. 요양기관은 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr ⇒ 요양기관서비스로 이동 ⇒ 정보마당 ⇒ 급여기준정보 ⇒ DRG ⇒ DRG자료실)를 통하여 제공하는 다음의 컴퓨터 프로그램을 다운받아 사용할 수 있다.

○ 청구용 프로그램

- 요양기관의 원무시스템과는 독립적인 DRG 환자관리 프로그램

(DRG번호 결정, 수가계산, 청구자료의 입력 및 조회, 영수증 발급, 청구파일 작성, EDI 송신, 입력자료의 back-up 및 복구 등)

- 프로그램 설치 즉시 사용가능하나 원무시스템과는 별도로 운영됨

○ 인터페이스용 프로그램

- DRG번호를 결정해 주는 분류프로그램(Grouper)

- 요양기관 원무시스템과의 연결, 수가계산, 청구파일 작성 등 자체적으로 개발이 필요함(자체 전산개발 또는 프로그램 공급업체에 개발의뢰)

[ 세부작성요령 ]

Ⅰ. 명세서 일반사항

1. 수진자 인적사항 등

제 1 편 참조

2. 진료과목

실제 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당되는 진료과목(의원급)의 코드를 기재한다.

01: 내과               02: 신경과             03: 정신과

04: 외과               05: 정형외과           06: 신경외과

07: 흉부외과           08: 성형외과           09: 마취통증의학과

10: 산부인과           11: 소아청소년과       12: 안과

13: 이비인후과         14: 피부과             15: 비뇨기과

16: 영상의학과         17: 방사선종양학과     18: 병리과

19: 진단검사의학과     20: 결핵과             21: 재활의학과

22: 핵의학과           23: 가정의학과         24: 응급의학과

25: 산업의학과         26: 예방의학과

3. 요양개시일

질병군 진료를 위하여 입원(또는 내원)한 날(년, 월, 일)을 기재한다.

4. 입원일수

입원한 날부터 퇴원일까지의 실 일수를 기재한다.(내원 당일 퇴원하는 경우는 1일로 기재한다)

5. 입원경로

도착경로와 입원경로를 조합하여 기재한다.

․도착경로                                     ․입원경로

1	2	3		1	2
타요양기관 경유	응급구조대 후송	기타		응급실	외래

(예시)

다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우

입원경로	1	1

6. 요양일수

해당 질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원(또는 내원)일수에 투약일수를 포함하여 산정한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

7. 진료결과

명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재한다.

1 : 계속,  2 : 이송,  3 : 회송,  4 : 사망,  9 : 퇴원

유 형		공상 등 구분	비 고
보훈위탁진료 요양기관인 경우	․국비질환(상이처 또는 해당 질병) ․무자격자의 모든 질환	7	보험자종별구분: 7
	․국비질환 이외의 타질환	4	보험자종별구분: 4
보훈병원 국비보험 1차		B	보험자종별구분: 4
희귀난치성질환 지원대상자		H	보험자종별구분: 4
차상위 희귀질환 본인부담경감대상자		C	보험자종별구분: 4
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		E	보험자종별구분: 4
차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		F	보험자종별구분: 4

8. 공상 등 구분

Ⅱ. 진료내역사항

1. 주진단 및 기타진단 분류기호

주진단 및 기타진단 분류기호는 “한국표준질병․사인분류”에 따라 기재하되, 동 분류중 5단위로 분류되어 있는 제13장 “근육골격계 및 결합조직의 질환”과 제19장 “손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과”의 경우는 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우에는 3단위 또는 4단위 분류기호를 기재하되 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 분류기호에 ., *, †등 특수기호는 기재하지 않는다.

(예시)

구 분	상병명 또는 분만	분류기호
3단위	쓸개(담낭)의 악성신생물	C23
4단위	십이지장염	K298
5단위	결핵성 관절염(아래다리)	M0116
5단위	제1목척추뼈의골절(개방성)	S1201

가. 주진단

입원하게 된 주원인이 되는 병태로서 검사 후 최종적으로 밝혀진 진단을 기재하되 정확한 진단이 곤란한 경우에는 추정 진단을 기재한다. 다만, 분만목적 또는 타질환으로 입원하여 입원기간중 제왕절개분만을 한 경우의 주진단은 다음과 같이 부여한다.

분만목적 또는 임신상태에 타 질환이 합병되어 그 질환 치료를 위하여 입원한 경우(「한국표준질병․사인분류」 제3편 ⅩⅤ장 ‘임신, 출산 및 산후기’의 분류기호 O10~O99에 해당)로서 입원기간 중 제왕절개분만이 이루어진 경우는 주진단을 “O820~O829, O842, O848, O849” 중에서 선택하여 부여한다.

다만, 분류기호 O98 및 O99에 해당되는 질환과 ⅩⅨ 장 ‘손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타결과’에 해당되는 질환으로 입원하여 입원기간 중 제왕절개분만이 이루어진 경우에는 해당 분류기호(O98, O99, S00~S99, T00~T98)를 주진단으로 부여한다.

(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 충수염 및 난소의 난포 낭이 의심되어 수술을 시행한 경우

구 분		상세불명의 급성충수염으로 확진되어 충수절제술이 이루어진 경우	난소의 난포낭으로 확진되어 낭종절제술이 이루어진 경우	상세불명의 급성충수염및 난소의 난포 낭이 같이 있어 각각의 해당 수술이 이루어진 경우
주진단	명칭	상세불명의 급성충수염	난소의 난포 낭	상세불명의 급성충수염 또는 난소의 난포 낭
	분류기호	K359	N830	K359 또는 N830

(예시) 임신 37주에 타 질환이 합병되어 입원중 제왕절개 분만한 경우

구 분		임신 37주에 울혈성 심부전으로 입원하여 제왕절개 분만한 경우	임신 37주에 노뼈상단의개방성 골절로 입원하여 제왕절개 분만한 경우	임신 37주에 중증의 전자간증으로 입원하여 제왕절개 분만한 경우
주진단	명칭	임신, 출산 및 산후기에 합병된 순환기계통 질환	노뼈상단의 골절 (개방성)	상세불명의 제왕절개 에 의한 분만
	분류기호	O994	S5211	O829
비고		행위별 해당	행위별 해당	질병군 해당

나. 기타진단

입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서

- 임상적 평가(Clinical evaluation),

- 치료적 요법(Therapeutic treatment),

- 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or

consultation),

- 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)

- 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring) 측면에서 환자진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 기재한다.

다. 중증질환자 산정특례 대상환자(등록 암환자)로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 진단코드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48, D76.0, L41.2) 및 특정내역란의 특정기호(MT002) ‘V193', 중증환자 등록번호(MT014)를 기재한다.

2. 처치 및 수술

가.「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 행위급여ㆍ비급여 목록 및 급여상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 중 제9장 및 10장에 분류된 해당코드 5자리를 단가가 높은 순으로 기재한다.

나. 중증질환자 산정특례 대상환자(개두술 및 개심술 등)로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 수술코드(보건복지가족부 고시 제2007-118호 별첨자료 참조) 및 특정내역란의 특정기호(MT002) ‘V191' 또는 ’V192', 중증환자 수술일자(MS006)의 수술일을 기재한다.

3. 검사

상대가치점수표 제2장 검사료의 순환기 기능검사, 내시경 천자 및 생검(E7215~ E7316, E7500~E7760, EX961, C8000~C8620)을 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

4. 영상진단 및 방사선 치료

상대가치점수표 제3장 영상진단 및 방사선치료료의 혈관조영 촬영(HA610~HA613, HA670~HA680)과 방사선치료 중 강내치료(HD081~HD089)를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

5. 질병군 세부분류

질병군을 세분화하는 편․양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하며, 세부내역은 다음과 같다.

가. 수정체수술

소절개수술과 대절개수술, 양안과 단안으로 구분되며 소절개수술의 경우 “S”코드를, 양안의 경우 “B”코드를 기재한다.

(예시)

․수정체 소절개수술, 양안            ․수정체 대절개술, 양안

S(B)	B(S)					B

․수정체 소절개수술, 단안            ․수정체 대절개술, 단안

S

나. 서혜 및 대퇴부 탈장수술

편측과 양측으로 구분되며 양측의 경우 “B”코드를 기재한다.

(예시)

․서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측    ․서혜 및 대퇴부 탈장수술, 단측

B

다. 자궁 및 자궁부속기 수술

복강경을 이용하지 아니한 자궁적출술․기타 자궁 및 자궁부속기수술과 복강경을 이용한 자궁적출술․기타 자궁 및 자궁부속기수술로  구분되며 복강경을 이용한 경우에는 “L”코드를 기재한다.

(예시)

․복강경을 이용한 경우               ․복강경을 이용하지 아니한 경우

L

6. 행위별 총진료비

실제 발생한 행위별 진료비와 질병군 요양급여비용 산정방식에 의한 진료비의 차이가 일정금액(100만원)을 초과하는 경우 요양급여비용열외군 환자로 규정하고 있으며, 작성방법은 다음과 같다.

가. 행위별수가제의 급여범위 외에 질병군 급여범위확대에 따른 100분의100본인부담 및 비급여사항을 포함하되, 환자에게 별도 징수가 가능하도록 질병군에서 정한 이송처치료, PCA(통증자가조절법)와 비급여대상은 제외한다.

나. 행위는 상대가치점수표에서 정한 기준에 의해 산정한다.

다. 약제 및 치료재료는 약제급여목록 및 급여상한금액표 또는 치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표의 상한금액을 초과하지 않는 범위내에서 실구입가로 산정한다.

라. 질병군의 급여범위에 해당되나 행위별에서의 비급여대상에 해당하는 행위는

해당 요양기관의 관행수가를 적용하여 산정하고, 약제 및 치료재료는 실구입가로 산정한다.

마. 위 가~라에 의거 계산된 금액을 행위별 총진료비란에 기재한다.

7. 질병군 분류번호

질병군 분류번호는 총 6자리이며 첫 4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령구분,

6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며, 세부내역은 보건복지가족부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여 ․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 질병군분류번호결정요령”을 참조하여 주진단 및 기타진단, 수술, 연령, 진료결과 등에 의해 결정된 질병군 분류번호를 기재한다.

정확한 질병군 분류번호를 결정하기 위해서는 수술과 주진단의 일치성, 질병군범주 우선순위, 주진단과 기타진단의 관계들이 정확히 반영되어야 하므로 수작업에 의해 정확한 질병군 분류번호를 결정하는 것이 어려운 점을 감안하여 관련 프로그램을 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관서비스로이동/정보마당/급여기준정보/DRG/DRG자료실)에 게재하고 있음

8. 요양급여비용총액

가. 요양급여비용총액은 질병군별 점수산정요령에 의하여 산정된 점수총합에 질병군별 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 산출한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, MRI, PET)이 있는 경우에는 질병군별 점수 × 점수당 단가에 의한 비용(10원 미만 미 절사 금액)에 별도 산정된 비용(원 미만 4사5입)을 합산한 후 최종적으로 10원 미만을 절사하여 요양급여비용 총액으로 기재한다.

요양급여비용총액 = 상대가치점수 총합 × 질병군별 점수당단가

질병군 상대가치점수 총합은 고정비와 변동비부분으로 구성되어 있음. 고정비란 환자가 해당 질병군으로 분류되는 진료를 받은 경우 재원일수와 무관하게 발생하는 진료비이며, 변동비란 재원일수의 증가에 따라 함께 증가하는 진료비임

(질병군별 점수 산정요령)

정상군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수】× 80/100
하단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수×고정비율} ＋ {질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 정상군하한 입원일수}】× 80/100
상단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수}＋{질병 군별 점수×(1-고정비율)×(가입자등의 입원일수-질병군별 정상군상한 입원 일수)/ 질병군별 평균입원일수×적용율}】× 80/100

비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.

2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.

3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.

4. 고정비율은 질병군 점수 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 고정점수가 차지하는 비율을 말한다.

5. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.

6. 적용율은 상단열외군의 경우 그 초과한 입원일수에 대한 점수를 보상하는 비율로서 “0.9”로 한다.

7. 상대가치점수의 총합은 소수점이하 둘째 자리까지로 한다.

(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산 과정마다 소수점이하 셋째 자리에서 4사5입)

8. 질병군별 상대가치점수, 고정비율, 입원일수, 행위 및 약제․치료재료 구성비율은 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2편의 규정을 참조

9. 질병군별 점수당 단가는 질병군별 행위 및 약제․치료재료 구성비율 중 행위구성 비율에는 요양급여비용 계약 적용년도의 점수당 단가를, 약제․치료재료 구성비율에는 적용전년도 점수당 단가를 각각 곱한 후 합하여 소수점이하 둘째자리에서 4사5입한 금액

○ 복잡한 주진단이 없는 충수절제술 질병군의 점수당 단가(병원)

(행위 구성비율 : 75%,  약제ㆍ치료재료 구성비율 : 25%)

(2009. 1월이후 행위별점수당 단가 × 행위 구성비율) ＋

(2008.12월이전 질병군별점수당 단가 × 약제ㆍ치료재료 구성비율)

= (63.4원 × 75%) + (62.1원 × 25%) = 63.1원

나. 요양급여비용열외군은 질병군 요양급여비용 총액(질병군점수 × 점수당단가 ＋ 별도산정금액)이 행위별 총진료비 보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우이며, 요양급여비용총액은 다음 산정기준에 의거 결정된 금액에 10원 미만을 절사한 금액을 기재한다.

질병군 요양급여비용 총액 ＋ (행위별총진료비 － 질병군 요양급여비용 총액

－ 1백만원) × 0.9

(상대가치점수 총합 및 요양급여비용 총액 산정 예시)

o 질병군번호 = 166000(복잡한 주진단이 없는 충수절제술)

o 상대가치점수 = 17,223.25(종합병원), 고정비율 = 0.5

o 정상군입원일수 = 3~12일, 평균입원일수 = 5.72, 적용율 = 0.9

o 질병군별 점수당단가 = 63.1

(요양급여비용 계약 적용년도 점수당 단가 = 63.4, 적용 전년도 점수당 단가 = 62.1)

o 일반식대 = 3,390원(1식당 단가)

환자종류	산정기준에 의한 결정점수(점) …①	질병군별 점수당단가(원) …②	요양급여비용(원) …①×② (10원미만절사)
(정상군) 입원일수6일	17,307.56	63.1	1,092,100
(하단열외군) 입원일수1일	11,209.17	63.1	707,290
(상단열외군) 입원일수30일	44,045.76	63.1	2,779,280(A)
일반식30일	3,390 x 3 x 30		305,100(B)
(요양급여비용열외군) 입원일수30일 행위별총진료비 7백만원(식대포함)	2,624,050(C) ＝{7백만원－(A＋B)－1백만원}×0.9		5,708,430 (A＋B＋C)

주1) 일반식 30일 산식 : 3390원×3×30 = 305,100

주2) (A + B) : 2,779,287.46(10원 미만  미 절사) + 305,100 = 3,084,380(10원 미만 절사)

9. 본인일부부담금

가. 본인일부부담금은 다음 산정기준에 의해 결정된 점수에 해당 질병군별 점수당 단가를 곱한 금액의 100분에 20에 해당하는 금액(10원미만을 절사)을 기재한다. 단, 제왕절개분만인 경우에는 100분의 17에 해당하는 금액(10원미만 절사)을 기재한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, MRI, PET)이 있는 경우에는 질병군별 점수 × 점수 당 단가에 의한 본인일부부담금(10원 미만 미 절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원 미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.

정상군, 상․하단열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 ×(1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】

주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함

(산식중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점이하 셋째자리에서 4사5입)

<본인일부부담금>

정상군, 상․하단열외군	위 산정기준에 의해 결정된 점수 × 질병군별 점수당 단가 × 20/100(17/100)

주) 위 산식에 의거 계산된 최종금액에서 10원 미만을 절사함

나. 요양급여비용열외군환자의 본인일부부담금은 다음 산정기준에 의해 결정된 금액에 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, MRI, PET)이 있는 경우에는 질병군별 점수 × 점수 당 단가에 의한 본인일부부담금(10원 미만 미 절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원 미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.

질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 ＋(행위별총진료비－질병군 요양급여비용총액－1백만원) × 0.9 × 20/100

(본인일부부담금 산정 예시)

o 질병군번호 = 166000(복잡한 주진단이 없는 충수절제술)

o 상대가치점수 = 17,223.25(종합병원), 고정비율 = 0.5

o 정상군입원일수 = 3~12일, 평균입원일수 = 5.72, 적용율 = 0.9

o 질병군별 점수당단가 = 63.1

(요양급여비용계약 적용년도 점수당단가 = 63.4, 적용 전년도 점수당단가 = 62.1)

환자종류	산정기준에 의한 결정점수(점) …①	질병군별 점수당단가(원) …②	본인일부부담금(원) …①×②×20% (10원미만절사)
(정상군) 입원일수6일	17,644.81	63.1	222,670
(하단열외군) 입원일수1일	10,117.16	63.1	127,670
(상단열외군) 입원일수30일	53,777.52	63.1	678,670(A)
일반식 30일	3,390 x 3 x 30 x 0.5		152,550(B)
(요양급여비용열외군) 입원일수30일 행위별총진료비 7백만원(식대포함)	524,810(C) ＝(7백만원－D－1백만원)×0.9×0.2 D : 입원일수30일의 질병군요양급여비용총액 (식대포함 3,084,380원)		1,356,030 (A＋B＋C)

주1) 일반식 30일 산식 : 본인부담율 50% 적용(중증질환자, 6세 미만 아동의 식대 및 분유에 대한 본                     인부담율도 50% 적용)

주2) (A + B) : 678,672.30 (10원 미만 미 절사) + 152,550 = 831,220 (10원 미만 절사)

다. 단, 입원한 환자가 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아(「모자보건법」제2조제3호에 따른 신생아, 보건복지가족부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아)인 경우, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우 및 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호 라목1)에 의한 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자인 경우 ‘0’을 기재하며,

라. 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호 나목1)에 의한 등록 암환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ‘본인부담 산정특례 기준’[별첨]의 해당 수술을 받은 환자, 6세 미만의 자(국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아를 제외한다)가 질병군 상병에 해당하는 수술을 위해 입원한 경우에는 상기 가, 나의 산정기준에서 본인부담율을 100분의 10을 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하고,

마. 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 의한 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우 상기 가, 나의 산정기준에서 본인부담율을 100분의 14를 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하되, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인의료비’란에 기재한다.

10. 지원금

‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용       (본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

11. 본인부담상한액초과금

건강보험법시행령 제22조 제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간내 본인일부부담금이 연간 400만원을 넘는 때에는 그 넘는 금액(본인부담상한액을 확인 할 수 있는 경우에는 그 넘는 금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

(예시) 본인부담상한액을 확인할 수 없는 경우(연간 400만원)

구 분	요양급여비용 총액	본인일부 부담금	청구액	본인부담 상한액초과금	실제본인 부담금
원청구	2,500만원	500만원	2,000만원	100만원	400만원
추가청구	500만원	100만원	400만원	100만원	없음

12. 청구액(보험자부담금)

가. 보험자부담금은 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

보험자부담금(원) = 요양급여비용총액(원) - 본인일부부담금(원)

(청구액 산정 예시)

o 질병군번호 = 166000(복잡한 주진단이 없는 충수절제술)

o 상대가치점수 = 17,223.25(종합병원), 고정비율 = 0.5

o 정상군입원일수 = 3~12일, 평균입원일수 = 5.72, 적용율 = 0.9

o 질병군별 점수당 단가 = 63.1

(요양급여비용 계약 적용년도 점수당 단가= 63.4, 적용 전년도 점수당 단가= 62.1)

환자종류	요양급여비용 총액(원)…①	본인일부부담금(원) …②	청구액(원) …①②
(정상군) 입원일수6일	1,092,100	222,670	869,430
(하단열외군) 입원일수1일	707,290	127,670	579,620
(상단열외군) 입원일수30일	2,779,280	678,670	2,100,620
(요양급여비용열외군) 입원일수30일 행위별총진료비 7백만원(식대포함)	5,708,430	1,356,030	4,352,400

나. 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 국비질환 진료분 (공상등 구분 ‘7’)인 경우에는 ‘0’을 기재한다.

13. 전액본인부담총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)’의 100/100본인부담액의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

14. 비급여총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)'의 비급여내역의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

15. 진료비총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, 전액본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액(MRI, PET, 식대포함)을 모두 합한 총 금액을 기재한다.(10원미만 절사)

16. 보훈청구액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, 진료비총액에서 본인일부부담금 및 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

17. 특정내역(기재)

가. 신생아체중, 상해외인, 특정기호, 분만, DRG세부내역, 전액환자부담진료내역 등 ‘작성요령 별표8’에 해당되는 항목에 대하여 특정내역 구분코드별 기재요령에 따라 작성한다.

나. 특정내역은 명세서 단위로 각각 작성하며 동일 명세서에 동일한 특정내역 또는 서로 다른 특정내역을 여러개 기재하여야 할 경우에는 특정내역을 각각 작성한다.

다. 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시ㆍ분은 HHMM으로 표기하며, 괄호(  )는 크기를 나타낸다.

라. 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과 등)이 없는  경우에는 공란(Space)없이, “/”한 후 다음 해당내역을 기재한다.

“/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 첫번째 항목 내역 다음에 반드시 “/”를 표기하고, 두번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재하여야 한다.

마. 작성요령

- 발생단위구분 : 명세서단위 특정내역 ‘1’

- 확장번호 : 002부터 발생되는건 단위로 1씩 증가(디스켓만 해당)

- 줄번호 : ‘0000’

- 특정내역구분 : ‘작성요령 별표8’에 해당되는 항목의 명일련단위 구분코드

- 특정내역 : 해당 명세서단위 기술사항을 특정내역구분코드별 기재형식에 따라 기재

(예시1) 임신 38주에 체중이 3.5Kg인 신생아를 출산한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MS004	3500

주) MS004 : ‘신생아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시2) DRG입원기간 중 추락으로 인한 요추골의 골절일 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT001	W

주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시3) 만성신부전증환자가 인공신장투석을 실시한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT002	V001

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

(예시4) 타기관(요양기호:11111111)으로부터 의뢰를 받아 개방병원에서 진료를 한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT003	11111111

주) MT003 : ‘개방병원진료시 의뢰기관기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

(예시5) 임신 40주3일에 제왕절개만출술로 첫 아이를 출산한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT006	40

주) MT006 : ‘분만’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시6) 질병군 입원기간 중 뇌암으로 MRI를 실시한 경우(병원급이상)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1 1	002 003	0000 0000	MT007 MT007	MRI/20090101/1/HE101 /0000217540/0000100/001/ MRI/20090101/3/A28351061/0000044373 /0000100/001/0000044373

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역은 투여실시 일자별로 MRI실시 횟수 및 약재료를 건별 기재

* 질병군요양급여중에 MRI를 실시한 경우에는 그에 따른 추가 소요비용을 청구사항(총액 및 본인일부부담금, 청구액)에 합산하여 기재

예시) 질병군번호 370000(제왕절개만출술 환자, 입원일수 4일)으로 입원 중에 MRI실시(요양기관: 병원급이면서 소재지는 동지역)

(단위 : 원)

구분	총액	본인일부부담금	청구액	비고
질병군	994,702.72	140,762.59	853,940.13	2009년 수가적용
MRI	305,421	122,168.4	183,252.6	본인부담적용율 : 40%
청구사항	1,300,120	262,930	1,037,190

* 중증질환자 산정특례 대상환자, 6세미만 아동인 경우에는 본인부담율 10% 적용

(신생아는 면제)

(예시7) 질병군 입원기간 중 폐암으로 PET를 실시한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1 1	002 003	0000 0000	MT007 MT007	PET/20090101/1/HZ331/0000334810 /0000100/001/ PET/20090101/3/A82600011/0000028000 /0001000/001/0000280000

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역은 투여실시 일자별로 PET실시 횟수 및 약재료를 건별 기재

* 질병군요양급여중에 PET를 실시한 경우에는 그에 따른 추가 소요비용을 청구사항(총액 및 본인일부부담금, 청구액)에 합산하여 기재

예시) 질병군번호 370000(제왕절개만출술 환자, 입원일수 4일)으로 입원중에 PET실시(요양기관 : 병원급이면서 소재지는 동지역)

구분	총액	본인일부 부담금	청구액	비고
질병군	994,702.72	140,762.59	853,940.13	2009년 수가적용
PET	681,772	272,708.8	409,063.2	본인부담적용율 : 40%
청구사항	1,676,470	413,470	1,263,000

(단위 : 원)

* 중증질환자 산정특례 대상환자, 6세미만 아동인 경우에는 본인부담율 10% 적용

(신생아는 면제)

(예시8) 질병군 입원기간 4일 동안 일반식 1일, 치료식 3일 한 경우(직영)

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1 1 1 1	002 003 004 005	0000 0000 0000 0000	MT007 MT007 MT007 MT007	EAT/20090101/1/Y0000/0000003390/0000300/001/0000010170 EAT/20090101/1/Y0001/0000000620/0000300/001/0000001860 EAT/20090101/1/Z0000/0000004030/0000300/003/0000036270 EAT/20090101/1/Z0001/0000000620/0000300/003/0000005580

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역은 식대 항목 및 가산 항목 건별 기재

* 질병군요양급여중에 식대를 산정할 경우에는 그에 따른 추가 소요 비용을 청구사항(총액 및 본인일부부담금, 청구액)에 합산하여 기재

* 식대에 대한 본인부담율은 50%를 적용

* 중증질환자 산정특례 대상환자인 경우에도 본인부담율 50%를 적용

* 6세 미만 아동 분유의 경우에는 본인부담율 50% 적용

예시) 질병군번호 370000(제왕절개만출술 환자, 입원일수 4일)으로 입원중에 산모일반식 3일, 치료식 1일, 신생아 분유 4일 투여시(요양기관 :병원급이면서 소재지는 동지역)

(단위 : 원)

구분	총액	본인일부 부담금	청구액	비고
질병군	994,702.72	140,762.59	853,940.13	2009년 수가적용
식대	78,970	39,485	39,485	식대본인부담적용율:50%
청구사항	1,073,670	180,240	893,430

* 식대 산모일반식의 경우 본인일부부담총액(예 : 직영, 조리사 가산 적용시)

- 본인일부부담총액 :〔(3,390×4×3)×0.5+{(620+500)×4×3}×0.5〕

=20,340+6,720⇒27,060원

* 분유 총액 : 1,900×4×0.5 =3,800원

* 식대 치료식의 경우 본인일부부담총액 (예 : 직영, 영양사 1등급 가산 적용시)

- 본인일부부담총액 : 〔(4,030×3×1)×0.5+{(620+1100)×3×1}×0.5〕

=6,045+2,580 ⇒ 8,625원

(예시9) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우

특정내역
발생단위구분	확장 번호 (디스켓)	줄번호	특정내 역구분	특정내역	비고
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013	0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000	MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007 MT007	MRI/20090101/1/HE101 /0000217540/ 0000100/001/0000217540/다246가(1)(가)1) MRI/20090101/3/A28351061/0000044373/ 0000100/001/0000044373/MRI조영제 100/20090101/1/LA227 /0000003960/ 0000050/003/0000005940/바22나(3)(나)×50% 100/20090101/1/KK054 /0000000910/ 0000100/001/0000000910/마5-1 100/20090101/3/G07500011/0000001047/ 0000400/001/0000004188/누바인주사10mg 100/20090101/8/J4303034 /0000028440/ 0000100/001/0000028440/VESSEL FUSER NOP/20090101/1/HE101 /0000217540/ 0000100/001/0000217540/다246가(1)(가)1) NOP/20090101/3/A28351061/0000044373/ 0000100/001/0000044373/MRI조영제 NOP/20090101/1/60032 /0000053160/ 0000100/001/0000053160/거4흉복부 EAT/20090101/1/Y0000 /0000003390/0000300/001/0000010170/식대 PET/20090101/1/HZ331 /0000334810/0000100/001/다335가 PET/20090101/3/A82600011/0000028000 /0001000/001/0000280000/방사성동위원소	MRI (급여) PCA (100) MRI (비급여) 초음파 (비급여) 식대 (급여) PET (급여)

- MRI(급여) 및 비급여내역(MRI, 초음파), 식대(급여), PET(급여), 100/100본인부담이 발생하여 청구하는 경우 세부 진료내역(병원급이상)

* 자기공명영상진단과 초음파 검사, PET는 반드시 결과지 첨부

- 특정내역의 기타내역(MX999)란에 결과내용 기재

* 명세서의 비급여총액 및 전액본인부담총액(예 : 가산율 25% 적용)

- 비급여총액 : (217,540×1.25) + 44,373 + 53,160

⇒ 271,925+ 97,533 ⇒ 369,458원

- 100/100본인부담총액 : {(5,940+910)×1.25} + 28,440 + 4,188

⇒ 8,563 + 32,628 ⇒ 41,191원

* 식대 일반식의 경우 본인일부부담총액(예 : 3일, 직영, 조리사 가산 적용시)

- 본인일부부담총액 : {(3,390×3×3)×0.5}+{(620+500)×3×3×0.5}

=15,255 + 5,040 ⇒ 20,295원

(예시10) 제왕절개분만시 통증자가조절법(IV-PCA)을 3일 유치한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1 1 1 1	002 003 004 005	0000 0000 0000 0000	MT998 MT998 MT998 MT998	1/KK054 /0000100/001 1/LA227 /0000050/003 3/C00200101/0000200/001 8/J4306335 /0000100/001

주) MT998 : ‘100/100진료내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

Ⅲ. 보완청구

1. 청구대상

요양기관이 질병군 요양급여비용을 청구하였으나 심사평가원에서 심사불능 처리된 건으로 해당사유를 보완하여 청구가능한 건

2. 제출자료

보완청구용 심사청구서 및 명세서

(해당되는 전자문서 또는 전산매체)

3. 심사청구서 및 명세서 작성

가. 보완청구는 원청구 방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분․작성하여 청구하되, 심사청구서 및 명세서의 청구구분코드는 “1”을 기재하고, 명세서 청구구분 항목에 원청구와 관련하여 이미 통보된 요양급여비용 심사결과통보서의 접수번호, 명세서일련번호, 심사불능항목 사유코드를 기재한다.

나. 심사불능(반송)코드 및 사유는 아래를 참조한다.

□ 심사불능

코드	세부코드	내 역
04	04	상병분류기호 기재착오 또는 기재누락
08	01	요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오
	03	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)
10	02	수진자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락(건강보험)
	05	가입자 성명 기재누락(건강보험, 2002. 8월 이전 진료분)
	06	수진자 성명 기재누락(건강보험)
11	05	보훈 위탁진료 미지정 요양기관에서 보훈국비환자 진료분 청구
	06	보훈 국비환자(상이처, 무자격자)의 청구서와 명세서 보험자종별 불일치
	07	보훈 국비환자 2005. 9월 이전 진료(조제)분 청구
	08	보훈 국비환자 진료분 EDI MIG 061 이전 Version으로 청구
	11	보훈병원이외의 요양기관에서 보훈국비환자 진료분(공상등 구분 B, D기재대상자)청구
	13	보훈병원 보훈국비환자 ‘공상등구분’ 기재착오 또는 기재누락
12	00	소멸시효기간 만료일 전․후 진료분
	01	휴업기간 중 진료분 청구(건강보험)
	07	근무 의(약)사가 없는 기간 중 진료(조제)분 청구
	08	의료인력 출입국내역 비교, 근무 의(약)사 없는 기간 중 진료(조제)분 청구
16	01	내원(입원)일수 기재누락
	02	요양급여일수 기재누락
24	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)
28	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
30	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치
35	01	심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건
38	01	연령비교 납득 곤란한 상병
	02	만6세 이상이면서 특정기호 'F004' 기재
60	00	계산착오
	03	청구 요양급여총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우
	22	질병군(DRG) 식대 기재착오
63	01	질병군(DRG)분류번호 누락 또는 청구, 질병군(DRG)분류번호와 심사 결정 질병군(DRG)분류번호가 상이
64	00	기타 사유(‘심사내역통보문’참조)
65	01	질병군(DRG) 청구대상이 아닌 진료분 청구
67	01	질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 진료비총액, 보훈청구액, 100/100총액, 비급여총액 기재누락 또는 기재착오, 차상위 본인부담경감대상자(희귀질환, 만성질환․18세 미만(장애인 포함))의 본인일부부담금 및 장애인의료비 기재누락 또는 기재착오, 희귀난치성질환자 의료비지원대상자 본인부담금 기재누락 또는 기재착오
68	01	질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분을 행위별 수가로 청구
69	01	2건 이상 발생될 수 없는 질병군(DRG)별 요양급여비용 청구
89		질병군(DRG) 요양급여비용 추가청구로 심사중인 명세서(‘요양급여비용 정산심사내역서’ 참조)
91	00	수진자 주민등록번호 상이
	01	건강보험 미자격자 진료분 청구
	03	보훈 국비환자 미자격자 진료분 청구

□ 반송

코드	세부코드	내 역
01	01	EDI서식 Mig 060 이전 버전으로 청구(질병군 전산매체서식 A7 이전버전으로 청구)
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오
	15	청구서의 한글코드(A) 기재착오
07	03	진료년월 기재착오
	14	명세서일련번호의 일련번호와 확장번호 상이
09	04	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)
21	01	청구구분 기재누락
	02	청구구분 기재착오
27	01	EDI 및 전산매체 청구 인정월 전 진료분 청구 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구
	02	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재누락
	03	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재착오
	04	청구 소프트웨어 검사승인기간 이외(전 또는 후) 요양급여비용 청구
57	01	대행청구단체기호 기재착오
	02	대행청구단체기호 기재누락
	03	대행청구기관이 아니면서 대행청구단체기호 기재
	04	작성자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락
59	01	질병군(DRG) 중복청구(이전 접수분과 동일한 진료분 청구)
81	01	심사불능 30% 이상

Ⅳ. 추가청구

1. 청구대상

가. 요양기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역 일부가 당초 청구에

서 누락 또는 착오 청구되어 추가로 청구할 건(A경우)

예) 요양급여비용이 낮은 질병군으로 착오 청구했거나 입원일수를 착오 청구한 경우 등

나. 심사평가원에서 정산처리한 건에 대하여 추가청구할 건(B경우)

2. 제출자료

구분	위의 A 경우	위의 B 경우
제출 자료	․추가청구용 심사청구서 및 명세서 (해당되는 전자문서 또는 전산매체) ․첨부자료 : 진료기록부, 입원(퇴원․중간)진료비계산서․영수증(질병군별 진료비)	․좌동 ․첨부자료 : 요양급여비용 정산심사내역서 사본
비고		․진료기록부등은 확인심사 관련하여 이미 제출되어 있는 상태

3. 심사청구서 및 명세서 작성

가. 추가청구는 원청구방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분 작성하여 청구하되, 심사청구서 및 명세서의 청구구분코드는“2”를 기재하고, 명세서 청구구분 항목에는 원청구의 접수번호, 명세서일련번호를 기재한다.

나. 각 항목기입은 당초 청구내역과 관계없이 최종적으로 확인된 내역을 기재한다.

(예시1) 실제 입원일수는 4일이나 3일로 청구하여 질병군 요양급여 비용을 지급받은 경우

→ 추가청구분 명세서에 4일로 기재

(예시2) 실제 질병군 분류번호는 164000이나 166000으로 청구하여 질병군 요양급여비용을 지급받은 경우

→ 추가청구분 명세서에 질병군 분류번호 164000으로 기재

다. 본인일부부담금 및 청구액은 추가청구금액(당초 청구한 금액은 제외)만 기재하며 요양급여비용총액은 본인일부부담금과 청구액을 합한 금액으로 기재한다.

4. 접수

가. 심사청구서 및 명세서는 종합병원이상은 심사평가원 본원에, 병․의원급 요양기관은 관할 지원의 요양급여비용심사청구서 접수처(접수실)에 접수하며, EDI청구기관은 의료정보망을 이용하여 접수한다.

나. 심사청구서 및 명세서 이외의 첨부자료(진료기록부, 입원(퇴원․중간)진료비계산서(질병군별 포괄진료비), 정산진료비심사내역서 등)는 종합병원이상은 심사평가원 본원 포괄수가개발부에, 병․의원급 요양기관은 관할 지원의 심사평가부로 제출한다.

□ 별첨표 목록

별 첨	목 록
별첨 1	확인코드 및 혈명코드(EDI 및 전산매체청구)
별첨 2	치과치료재료 요양급여비용 산정기준
별첨 3	보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)
별첨 4	외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서
별첨 5	다중바코드 기재 예외기관 신청서
별첨 6	요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드
별첨 7	심사조정 상세사유 코드
별첨 8	요양급여비용 심사보류, 불능 및 반송 사유별 코드
별첨 9	수탁기관 통보 확인결과 통보서 처리 사유별 코드
별첨 10	법정전염병 목록 및 질병코드

(별첨 1)

확인코드 및 혈명코드 (EDI 및 전산매체 청구)

가. 확인코드

코 드	내 역	코 드	내 역
A01	체표면적1%	A25	체표면적25%
A02	체표면적2%	A26	체표면적26%
A03	체표면적3%	A27	체표면적27%
A04	체표면적4%	A28	체표면적28%
A05	체표면적5%	A29	체표면적29%
A06	체표면적6%	A30	체표면적30%
A07	체표면적7%	A31	체표면적31%
A08	체표면적8%	A32	체표면적32%
A09	체표면적9%	A33	체표면적33%
A10	체표면적10%	A34	체표면적34%
A11	체표면적11%	A35	체표면적35%
A12	체표면적12%	A36	체표면적36%
A13	체표면적13%	A37	체표면적37%
A14	체표면적14%	A38	체표면적38%
A15	체표면적15%	A39	체표면적39%
A16	체표면적16%	A40	체표면적40%
A17	체표면적17%	A41	체표면적41%
A18	체표면적18%	A42	체표면적42%
A19	체표면적19%	A43	체표면적43%
A20	체표면적20%	A44	체표면적44%
A21	체표면적21%	A45	체표면적45%
A22	체표면적22%	A46	체표면적46%
A23	체표면적23%	A47	체표면적47%
A24	체표면적24%	A48	체표면적48%
A49	체표면적49%	A75	체표면적75%
A50	체표면적50%	A76	체표면적76%
A51	체표면적51%	A77	체표면적77%
A52	체표면적52%	A78	체표면적78%
A53	체표면적53%	A79	체표면적79%
A54	체표면적54%	A80	체표면적80%
A55	체표면적55%	A81	체표면적81%
A56	체표면적56%	A82	체표면적82%
A57	체표면적57%	A83	체표면적83%
A58	체표면적58%	A84	체표면적84%
A59	체표면적59%	A85	체표면적85%
A60	체표면적60%	A86	체표면적86%
A61	체표면적61%	A87	체표면적87%
A62	체표면적62%	A88	체표면적88%
A63	체표면적63%	A89	체표면적89%
A64	체표면적64%	A90	체표면적90%
A65	체표면적65%	A91	체표면적91%
A66	체표면적66%	A92	체표면적92%
A67	체표면적67%	A93	체표면적93%
A68	체표면적68%	A94	체표면적94%
A69	체표면적69%	A95	체표면적95%
A70	체표면적70%	A96	체표면적96%
A71	체표면적71%	A97	체표면적97%
A72	체표면적72%	A98	체표면적98%
A73	체표면적73%	A99	체표면적99%
A74	체표면적74%

코 드	내 역	영 문
ANES	마취통증의학과	Anesthesiology
APATH	병리과	Anatomical Pathology
B	양측	Both
B01	혈액	Blood (Whole Blood)
B02	제대혈	Blood,Cord
C01	경추1번	Cervical Vertebrae 1st
C02	경추2번	Cervical Vertebrae 2nd
C03	경추3번	Cervical Vertebrae 3rd
C04	경추4번	Cervical Vertebrae 4th
C05	경추5번	Cervical Vertebrae 5th
C06	경추6번	Cervical Vertebrae 6th
C07	경추7번	Cervical Vertebrae 7th
CPATH	진단검사의학과	Clinical Pathology
CS	흉부외과	Thoracic & Cardiovascular surgery
D01	눈의분비물	Eye discharge
D02	귀의분비물	Ear discharge
D03	비인두분비물	Nasopharynx Discharge, Throat Swab
D04	구강분비물	Oral Swab
D05	욕창부위	Bed Sore
D06	질분비물	Vaginal Discharge
D07	창상	Wound (Surgical/Traumatic)
D08	요도분비물	Urethral Discharge
D09	결막 분비물	Conjunctival Swab
D10	자궁경부 분비물	Cervical Swab
D11	항문 Swab	Rectal Swab
DENT	치과	Dentistry
DERM	피부과	Dermatology
DR	영상의학과	Diagnostic Radiology
E01	골수	Bone Marrow
E02	카테타팁	Catheter tip (Vascular, Central Line)
E03	수포,낭포	Vesicle/Bullae
E04	손톱	Finger Nail
E05	발톱	Toe Nail
E06	뼈	Bone
E07	치아	Tooth
EM	응급의학과	Emergency Medicine
ENT	이비인후과	Ear, Nose, Throat
F01	뇌척수액	CSF
F02	E-TUBE흡입액	Endotracheal Tube Aspirate
F03	기관흡입액	Transtracheal Aspirate
F04	기관지흡입액	Bronchial Aspirate
F05	폐흡입액	Lung Aspirate
F06	심낭액	Pericardial Fluid
F07	늑막액	Pleural Fluid
F08	담즙	Bile
F09	위액	Gastric Juice
F10	복수액	Ascitic Fluid
F11	복막투석액	Dialysis Fluid
F12	양수	Amniotic Fluid
F13	정액	Semen
F14	전립선흡입액	Prostatic Aspiration
F15	관절액	Joint Fluid (Synovial Fluid)
F16	체액(기타)	Fluid
FM	가정의학과	Family Medicine
GS	외과	General Surgery
IM	내과	Internal Medicine
KM	한방	Korean Medicine
L	위탁검사	Laboratory Test
L01	요추1번	Lumbar Vertebrae 1st
L02	요추2번	Lumbar Vertebrae 2nd
L03	요추3번	Lumbar Vertebrae 3rd
L04	요추4번	Lumbar Vertebrae 4th
L05	요추5번	Lumbar Vertebrae 5th
LF1	왼쪽 첫째 손가락	Left Finger 1st
LF2	왼쪽 둘째 손가락	Left Finger 2nd
LF3	왼쪽 세째 손가락	Left Finger 3rd
LF4	왼쪽 네째 손가락	Left Finger 4th
LF5	왼쪽 다섯째 손가락	Left Finger 5th
LT1	왼쪽 첫째 발가락	Left Toe 1st
LT2	왼쪽 둘째 발가락	Left Toe 2nd
LT3	왼쪽 세째 발가락	Left Toe 3rd
LT4	왼쪽 네째 발가락	Left Toe 4th
LT5	왼쪽 다섯째 발가락	Left Toe 5th
M	다발생부위	Multiple
NEURO	신경과	Neurology
NM	핵의학과	Nuclear Medicine
NS	신경외과	Neuro Surgery
OBGY	산부인과	Obstetrics & Gynecology
OM	산업의학과	Occupational (& Environmental) medicine
OPH	안과	Ophthalmology
OS	정형외과	Orthopedic Surgery
P01	농양(개방성)	Pus (open)
P02	농양(폐쇄성)	Pus (closed)
P03	항문농양	Anal Pus
P04	간농양	Liver Abscess
P05	뇌농양	Brain Abscess
PED	소아청소년과	Pediatrics
PM	예방의학과	Preventive Medicine
PS	성형외과	Plastic & reconstructive Surgery
PSYC	정신과	Psychiatry
RF1	오른쪽 첫째 손가락	Right Finger 1st
RF2	오른쪽 둘째 손가락	Right Finger 2nd
RF3	오른쪽 세째 손가락	Right Finger 3rd
RF4	오른쪽 네째 손가락	Right Finger 4th
RF5	오른쪽 다섯째 손가락	Right Finger 5th
RM	재활의학과	Rehabilitation Medicine
RT1	오른쪽 첫째 발가락	Right Toe 1st
RT2	오른쪽 둘째 발가락	Right Toe 2nd
RT3	오른쪽 세째 발가락	Right Toe 3rd
RT4	오른쪽 네째 발가락	Right Toe 4th
RT5	오른쪽 다섯째 발가락	Right Toe 5th
S01	선골1번	Sacrum 1st
S02	선골2번	Sacrum 2nd
S03	선골3번	Sacrum 3rd
S04	선골4번	Sacrum 4th
S05	선골5번	Sacrum 5th
S21	대변	Stool
S22	객담	Sputum
T01	흉추1번	Thoracic Vertebrae 1st
T02	흉추2번	Thoracic Vertebrae 2nd
T03	흉추3번	Thoracic Vertebrae 3rd
T04	흉추4번	Thoracic Vertebrae 4th
T05	흉추5번	Thoracic Vertebrae 5th
T06	흉추6번	Thoracic Vertebrae 6th
T07	흉추7번	Thoracic Vertebrae 7th
T08	흉추8번	Thoracic Vertebrae 8th
T09	흉추9번	Thoracic Vertebrae 9th
T10	흉추10번	Thoracic Vertebrae 10th
T11	흉추11번	Thoracic Vertebrae 11st
T12	흉추12번	Thoracic Vertebrae 12nd
T21	생검(조직,피부)	Biopsy (Skin, Tissue)
T22	유방결절	Breast Mass
T23	간조직	Liver
T24	비장조직	Spleen
T25	신장조직	Kidney
T26	심낭조직	Pericardium
T27	췌장	Pancreas
T28	폐	Lung
T29	난소	Ovary
TB	결핵과	Tuberculosis
TR	방사선종양학과	Therapeutic Radiology
U	편측	Unilateral
U01	소변	Urine (voided, random)
U02	소변-치골상부	Urine (suprapubic)
U03	소변(도뇨)	Urine (catheterization)
U04	소변-24시간	Urine (24 hours)
URO	비뇨기과	Urology

나. 혈명코드

코 드	혈 명	코 드	혈 명
BA001	척삼	BA026	대추사화
BA002	견중유	BA027	독수
BA003	결핵혈	BA028	독척
BA004	하백로	BA029	양안
BA005	백종풍	BA030	맥립종
BA006	정천(1)	BA031	무명혈(1)
BA007	치천	BA032	배감(1)
BA008	외정천	BA033	배부지오주
BA009	평천	BA034	비횡
BA010	팔요혈	BA035	사차
BA011	거궐수	BA036	사화
BA012	건명	BA037	사화환문
BA013	결핵	BA038	신사화
BA014	계단지구	BA039	안안3
BA015	견상	BA040	양추
BA016	경문사화혈	BA041	양반
BA017	경혈	BA042	열부
BA018	구로(신주혈상방)	BA043	오장수
BA019	구로(3흉추양측)	BA044	궤양혈
BA020	구연환	BA045	육화
BA021	구효	BA046	팔화
BA022	기죽마	BA047	위병육지구
BA023	기천	BA048	위관하수삼혈
BA024	나력	BA049	위해
BA025	대변난	BA050	장수
BA051	전간	BA076	오령혈
BA052	전시로	BA077	상봉혈
BA053	안골	BA078	구후혈
BA054	정근	BA079	삼금혈
BA055	중초유	BA080	후심혈
BA056	중천(1)	BA081	감모삼혈
BA057	중풍불어	BA082	감조창
BA058	주측	BA083	관원수
BA059	지양육지구	BA084	계상
BA060	지명오	BA085	기해수
BA061	척봉	BA086	경문
BA062	추변	BA087	구종풍제치
BA063	췌수	BA088	굴진1
BA064	치근(1)	BA089	굴진2
BA065	팔추하	BA090	굴진3
BA066	폐열혈	BA091	둔압
BA067	위열혈	BA092	명문(1)
BA068	간열혈	BA093	비근
BA069	비열혈	BA094	상자구
BA070	진열혈	BA095	하자구
BA071	타척	BA096	상선
BA072	탁곡	BA097	소아구벽
BA073	해수	BA098	소력
BA074	환문	BA099	신신
BA075	척추혈	BA100	신척
BA101	십칠추하	BA126	수부혈
BA102	오처	BA127	삼강혈
BA103	요목	BA128	쌍하혈
BA104	요부팔혈	BA129	가후상자
BA105	요료	BA130	구기
BA106	요안	BA131	구혈병
BA107	요관	BA132	권중
BA108	위서	BA133	맥근
BA109	자궁출혈	BA134	미골방
BA110	장풍	BA135	미궁골
BA111	적취비괴	BA136	빈혈령
BA112	혈부	BA137	소아감리
BA113	전탄	BA138	상후장골자
BA114	정요	BA139	심요유
BA115	정궁	BA140	옥전
BA116	주추	BA141	요근
BA117	죽장	BA142	요기
BA118	중공	BA143	요중
BA119	지실	BA144	여상
BA120	척배오혈	BA145	영위사혈
BA121	치창	BA146	음반
BA122	하극수	BA147	임천
BA123	혈수	BA148	제22추양방
BA124	협척	BA149	도약
BA125	수중혈	BA150	칠보반
BA151	하요	BA176	저위
BA152	하추	BA177	저위수
BA153	하초수	BA178	절상
BA154	환강	BA179	절하
BA155	환도(1)	BL001	정명
BA156	회기	BL002	찬죽
BA157	항문사혈	BL003	미충
BA158	충소혈	BL004	곡차
BA159	갑봉	BL005	오처
BA160	거각	BL006	승광
BA161	거골하	BL007	통천
BA162	견두	BL008	낙각
BA163	견통점	BL009	옥침
BA164	견주골	BL010	천주
BA165	배갑중간	BL011	대저
BA166	배봉	BL012	풍문
BA167	은구	BL013	폐수
BA168	해마	BL014	궐음수
BA169	분지상	BL015	심수
BA170	분지하	BL016	독수
BA171	정지	BL017	격수
BA172	금림	BL018	간수
BA173	정주	BL019	담수
BA174	제고	BL020	비수
BA175	고위수	BL021	위수
BL022	삼초수	BL047	혼문
BL023	신수	BL048	양강
BL024	기해수	BL049	의사
BL025	대장수	BL050	위창
BL026	관원수	BL051	황문
BL027	소장수	BL052	지실
BL028	방광수	BL053	포황
BL029	중려수	BL054	질변
BL030	백환수	BL055	합양
BL031	상료	BL056	승근
BL032	차료	BL057	승산
BL033	중료	BL058	비양
BL034	하료	BL059	부양
BL035	회양	BL060	곤륜
BL036	승부	BL061	복삼
BL037	은문	BL062	신맥
BL038	부극	BL063	금문
BL039	위양	BL064	경골
BL040	위중	BL065	속골
BL041	부분	BL066	족통곡
BL042	백호	BL067	지음
BL043	고황	CA001	용함
BL044	신당	CA002	적혈
BL045	의희	CA003	신늑두
BL046	격관	CA004	흉당
CA005	폐모	CA030	응돌
CA006	덕흥	CA031	명관
CA007	소아구흉	CA032	견내우
CA008	이기문	CA033	천령
CA009	유상	CA034	전시
CA010	유방	CA035	늑하
CA011	귀문	CA036	전곡
CA012	직골	CA037	시소
CA013	유하	CA038	액문
CA014	마기반	CA039	액하
CA015	설식	CA040	협당
CA016	통곡	CA041	방정
CA017	절학	CA042	주시
CA018	맹모	CA043	구곡중부
CA019	액역	CA044	액기
CA020	좌의	CA045	폐문
CA021	우의	CA046	가거
CA022	기문(6-7늑간)	CA047	간방
CA023	기문(7-8늑간)	CA048	간실
CA024	석관	CA049	제위
CA025	좌수	CA050	유해
CA026	우수	CA051	비총
CA027	늑두	CA052	흉대기
CA028	담천	CA053	창신문
CA029	음극	CA054	미주
CA055	아성혈사	CA080	신교
CA056	복늑두	CA081	제상하
CA057	견수	CA082	단전
CA058	견내수	CA083	절잉
CA059	기문(3늑간)	CA084	관촌
CA060	구번위	CA085	중갑
CA061	액령	CA086	통관
CA062	홍점혈	CA087	졸복통
CA063	심하이촌이분	CA088	정두
CA064	원수	CA089	흥륭
CA065	유두	CA090	혼사
CA066	양유상제3늑간	CA091	삼각구
CA067	양유하1지	CA092	유정
CA068	양유하흑백육제	CA093	식관(제상3촌)
CA069	양유문	CA094	좌우관
CA070	양유두	CA095	수분
CA071	소아식간	CA096	기중
CA072	신부	CA097	사만(제하2촌)
CA073	구미골	CA098	포만자호
CA074	연초점	CA099	장요
CA075	매화	CA100	소강
CA076	풍비	CA101	전공
CA077	난문(1)	CA102	장곡
CA078	제중사변	CA103	장유
CA079	제상하오분	CA104	수도
CA105	자궁(제하6촌)	CA130	용문(전중혈하방)
CA106	식창	CA131	간기
CA107	식관(제상4촌)	CA132	간명
CA108	맹장	CA133	담낭(1)
CA109	경중(1)	CA134	위하수
CA110	기문(제하3촌)	CA135	통변
CA111	자궁(제하4촌)	CA136	충간
CA112	천음	CA137	강충
CA113	횡문(1)	CA138	혁명혈
CA114	자장	CA139	치간
CA115	유도	CA140	위상(2)
CA116	육문	CA141	위악
CA117	복사	CA142	제궁(1)
CA118	지사	CA143	통경
CA119	중극하	CA144	제탁
CA120	금하	CA145	마씨점
CA121	퇴회	CA146	서혜
CA122	폐신	CA147	가전상
CA123	위상(1)	CA148	복기송
CA124	야뇨(1)	CA149	수상
CA125	절구	CA150	신기혈
CA126	상위	CA151	자궁경
CA127	담강	CA152	아시혈오
CA128	신수(1)	CA153	운문
CA129	호관	CA154	하월
CA155	사만(제하3촌)	CA180	각문
CA156	소복횡문	CA181	음륜
CA157	구하벽	CA182	전회음
CA158	음도	CA183	제항기
CA159	기백구	CA184	양문
CA160	횡골	CA185	치근(2)
CA161	용골	CA186	열혈
CA162	하곡골	CA187	승항
CA163	옥천(1)	CA188	항주
CA164	졸전	CA189	호항
CA165	세두	CA190	회음마취점
CA166	천문	CA191	저요
CA167	용문(여성외음부)	CA192	음변
CA168	옥문	CA193	급맥
CA169	요루	CV001	회음
CA170	남음봉	CV002	곡골
CA171	음낭봉	CV003	중극
CA172	낭하봉	CV004	관원
CA173	음낭하횡문	CV005	석문
CA174	낭저	CV006	기해
CA175	금문(1)	CV007	음교
CA176	양시	CV008	신궐
CA177	퇴산	CV009	수분
CA178	제하육일	CV010	하완
CA179	관문	CV011	건리
CV012	중완	GB013	본신
CV013	상완	GB014	양백
CV014	거궐	GB015	두임읍
CV015	구미	GB016	목창
CV016	중정	GB017	정영
CV017	단중	GB018	승영
CV018	옥당	GB019	뇌공
CV019	자궁	GB020	풍지
CV020	화개	GB021	견정
CV021	선기	GB022	연액
CV022	천돌	GB023	첩근
CV023	염천	GB024	일월
CV024	승장	GB025	경문
GB001	동자료	GB026	대맥
GB002	청회	GB027	오추
GB003	상관	GB028	유도
GB004	함염	GB029	거료
GB005	현로	GB030	환도
GB006	현리	GB031	풍시
GB007	곡빈	GB032	중독
GB008	솔곡	GB033	족양관
GB009	천충	GB034	양릉천
GB010	부백	GB035	양교
GB011	두규음	GB036	외구
GB012	완골	GB037	광명
GB038	양보	GV019	후정
GB039	현종	GV020	백회
GB040	구허	GV021	전정
GB041	족임읍	GV022	신회
GB042	지오회	GV023	상성
GB043	협계	GV024	신정
GB044	족규음	GV025	소료
GV001	장강	GV026	수구 (인중)
GV002	요수	GV027	태단
GV003	요양관	GV028	은교
GV004	명문	HN001	인당
GV005	현추	HN002	액중
GV006	척중	HN003	전발제
GV007	중추	HN004	독맥
GV008	근축	HN005	천정(1)
GV009	지양	HN006	신중
GV010	영대	HN007	인문
GV011	신도	HN008	목명
GV012	신주	HN009	목비
GV013	도도	HN010	당양
GV014	대추	HN011	발제
GV015	아문	HN012	반성
GV016	풍부	HN013	두봉
GV017	뇌호	HN014	삽화
GV018	강간	HN015	측발제
HN016	명당(1)	HN041	어요
HN017	미충	HN042	두광명
HN018	액상	HN043	섭유
HN019	천총(두정정중선)	HN044	어미
HN020	학정(1)	HN045	구후
HN021	전신총	HN046	태양
HN022	후신총	HN047	당용
HN023	사신총	HN048	관골(1)
HN024	전상회모	HN049	상정명
HN025	외발오처	HN050	하정명
HN026	구학	HN051	건명(정명하6분)
HN027	대문	HN052	건명(건명승읍간)
HN028	사중	HN053	건명(승읍구후간)
HN029	이문전맥	HN054	건명(구후외상)
HN030	울증	HN055	건명(상정명상3분)
HN031	삼음삼양	HN056	상명
HN032	이상발제	HN057	증명(상명내측)
HN033	이상	HN058	증명(상명외측)
HN034	태양태음	HN059	외명
HN035	두섭	HN060	신찬죽
HN036	광채	HN061	소산
HN037	정중	HN062	정신
HN038	태시태소	HN063	연구
HN039	내정명	HN064	상은리
HN040	뇌정	HN065	현명(1)
HN066	상악	HN091	아근
HN067	취천	HN092	천구방혈
HN068	설하혈	HN093	기당
HN069	해천	HN094	강음
HN070	좌금진우옥액	HN095	증음
HN071	중구	HN096	지구
HN072	설주	HN097	기영
HN073	순리	HN098	후아구혈
HN074	협리	HN099	풍암
HN075	은교선	HN100	예명
HN076	지합	HN101	경비
HN077	조각	HN102	편도
HN078	협승장	HN103	낙경
HN079	해료	HN104	전지
HN080	면암	HN105	견배
HN081	아교	HN106	백후혈일
HN082	귀상	HN107	이상자점
HN083	하관하오분	HN108	안면(예풍풍지간)
HN084	기관	HN109	안면(예풍예명간)
HN085	견정	HN110	진정
HN086	외금진옥액	HN111	흥분
HN087	아혈	HN112	용후
HN088	상염천	HN113	경중(2)
HN089	홍음	HN114	지신(1)
HN090	방염천	HN115	하부돌
HN116	쇄외	HN141	일희
HN117	호흡	HN142	정추
HN118	치농신3호	HN143	배감(2)
HN119	하예풍	HN144	양혈
HN120	예명하	HN145	음혈
HN121	통이도	HN146	옥천(2)
HN122	아명	HN147	천식
HN123	천총(안면2혈하)	HN148	제7경추방
HN124	암지	HN149	하아문
HN125	지전	HN150	부아문
HN126	후청궁	HN151	신일
HN127	후청혈	HN152	하신식
HN128	후총	HN153	지갑
HN129	의롱	HN154	지하
HN130	숭골	HN155	상천근
HN131	백로	HN156	총추혈
HN132	신식	HN157	백로사혈
HN133	신설	HN158	치뇌1-5
HN134	천종	HN159	칠성혈
HN135	제6경추방	HN160	내영향
HN136	혈압점	HT001	극천
HN137	중접	HT002	청령
HN138	명당(2)	HT003	소해
HN139	뉵혈	HT004	영도
HN140	천주	HT005	통리
HT006	음극	KI022	보랑
HT007	신문	KI023	신봉
HT008	소부	KI024	영허
HT009	소충	KI025	신장
KI001	용천	KI026	욱중
KI002	연곡	KI027	수부
KI003	태계	LE001	치변
KI004	대종	LE002	이변
KI005	수천	LE003	방강
KI006	조해	LE004	좌골(저골)
KI007	부류	LE005	둔대기운동점
KI008	교신	LE006	폐공
KI009	축빈	LE007	타안
KI010	음곡	LE008	음승
KI011	횡골	LE009	분신경자극점
KI012	대혁	LE010	신환도(미골첨양방)
KI013	기혈	LE011	청아
KI014	사만	LE012	좌골(대전자)
KI015	중주	LE013	가상
KI016	황수	LE014	굴진4
KI017	상곡	LE015	환도(2)
KI018	석관	LE016	도도
KI019	음도	LE017	제궁(2)
KI020	복통곡	LE018	중해
KI021	유문	LE019	신환도(미골첨상방)
LE020	둔중근운동점	LE045	지양(1)
LE021	요통2	LE046	후혈해
LE022	건과	LE047	슬개절통2
LE023	요통3	LE048	내하해
LE024	섬전	LE049	치골근운동점
LE025	환변	LE050	장수근운동점
LE026	유포	LE051	대수근운동점
LE027	유궁	LE052	관전하
LE028	신건	LE053	대퇴
LE029	후기문	LE054	봉장근운동점
LE030	둔중	LE055	대퇴점
LE031	환중	LE056	제궁2
LE032	횡현	LE057	고내수
LE033	관구	LE058	비하
LE034	강렴	LE059	하지탄탄
LE035	외음과	LE060	생근
LE036	낭음	LE061	교혈
LE037	반수	LE062	매보
LE038	고박근운동점	LE063	관토
LE039	기하	LE064	복토상
LE040	해전	LE065	입지
LE041	혈해상	LE066	고직근운동점
LE042	신생	LE067	신복토
LE043	방수	LE068	입공
LE044	홍선	LE069	고외근운동점
LE070	사강	LE095	위위
LE071	생근2	LE096	위상(3)
LE072	학정상	LE097	해경2
LE073	고내근운동점	LE098	해경1
LE074	건슬	LE099	오리
LE075	정상	LE100	족라
LE076	슬관절통(슬개골양방)	LE101	난문(2)
LE077	족상오리	LE102	백중와
LE078	풍시상	LE103	족명
LE079	전진	LE104	대륜
LE080	상풍시	LE105	요요
LE081	전풍시	LE106	신계
LE082	족하오리	LE107	관골(2)
LE083	상양관	LE108	퇴고
LE084	후습관	LE109	슬상이혈
LE085	슬관절통(양구혈하)	LE110	학정(2)
LE086	기황	LE111	내외슬방
LE087	음항	LE112	두풍
LE088	든상	LE113	관의
LE089	고이두근운동점	LE114	성골
LE090	반막근운동점	LE115	영보
LE091	과신	LE116	오령
LE092	절탄	LE117	사련
LE093	직립	LE118	음위삼
LE094	외직립	LE119	음위이
LE120	음위	LE145	진정선
LE121	슬외	LE146	실음이혈
LE122	노근	LE147	명황
LE123	슬방	LE148	천황
LE124	상곡천	LE149	나력구
LE125	가빈중	LE150	현명(2)
LE126	사해	LE151	양류
LE127	탄복	LE152	이외
LE128	탄립	LE153	족이리반
LE129	탄강	LE154	담낭(2)
LE130	전호	LE155	만리
LE131	곡천	LE156	비농
LE132	은하	LE157	뉴내번
LE133	구리	LE158	능하
LE134	비마이	LE159	비두하
LE135	비마일	LE160	건위
LE136	비마삼	LE161	치옹6
LE137	해혈	LE162	족익총
LE138	통산	LE163	하풍륭
LE139	통천	LE164	규내번2
LE140	자매1.2.3	LE165	족33
LE141	외감	LE166	비장
LE142	통신	LE167	비장근운동점
LE143	통위	LE168	승간
LE144	통배	LE169	규외번2
LE170	규내번3	LE195	비골단근운동점
LE171	승산하	LE196	경하
LE172	신1	LE197	신지장근운동점 (족관절부위)
LE173	낙지	LE198	뇌청
LE174	비목어근운동점	LE199	임백
LE175	경골후근운동점	LE200	내용면
LE176	승종	LE201	슬안 (독비양방)
LE177	굴무장근운동점	LE202	슬안 (슬관절인대)
LE178	태음	LE203	족29
LE179	음서	LE204	교의
LE180	지건	LE205	족과상
LE181	내마취점	LE206	승명
LE182	이질민감점	LE207	내과고
LE183	상삼음교	LE208	욕단산
LE184	규외번1	LE209	소양유
LE185	간염	LE210	치전근
LE186	상계	LE211	슬하
LE187	슬관절통4	LE212	전승산
LE188	슬전	LE213	전시구
LE189	경골전근운동점	LE214	능후
LE190	비골장근운동점	LE215	능후하
LE191	이중	LE216	담낭점
LE192	신지장근운동점 (독비주변)	LE217	중평(1)
LE193	외마취점	LE218	난미
LE194	야뇨(2)	LE219	외과상
LE220	절골	LE245	과하
LE221	각근상횡문중	LE246	무명혈(2)
LE222	내과첨	LE247	내과하삼지초사향전
LE223	내곤륜	LE248	내지음
LE224	족태음	LE249	중신
LE225	내과후	LE250	족30
LE226	외과첨	LE251	족19
LE227	뇌근	LE252	절근
LE228	족태양	LE253	신지단근운동점
LE229	하곤륜	LE254	족17
LE230	거양	LE255	족20
LE231	외과전교맥	LE256	족양명
LE232	족외과하용조외	LE257	족궐음
LE233	족양교	LE258	족34
LE234	족수공	LE259	족25
LE235	영지	LE260	족27
LE236	태양교	LE261	족26
LE237	누음	LE262	내태충
LE238	내과전하	LE263	척송
LE239	태계	LE264	송이
LE240	곡척	LE265	족23
LE241	혜대	LE266	방곡
LE242	족15	LE267	족21
LE243	연후	LE268	통리
LE244	출기혈	LE269	팔충
LE270	골간배측기운동점	LE295	서미
LE271	음양	LE296	여슬
LE272	백식	LE297	조태음태양
LE273	무지표횡문	LE298	내외과첨
LE274	무지취모	LE299	족양과
LE275	무지회리삼모	LE300	족후사백
LE276	감근	LE301	족전사백
LE277	구산	LE302	족중충
LE278	족대지내측거단1촌	LE303	족46
LE279	양족대지조갑육제	LE304	족47
LE280	강압	LE305	재생
LE281	유뇨구	LE306	족1
LE282	족소양	LE307	족50
LE283	여태	LE308	족51
LE284	이지상	LE309	족화
LE285	족이지상일촌반	LE310	두구
LE286	족대지절	LE311	이구
LE287	내곡천	LE312	선저삼침
LE288	목부	LE313	족3
LE289	소적	LE314	소장구
LE290	족48	LE315	위구
LE291	음독	LE316	천근
LE292	족소지외측상문첨	LE317	족4
LE293	지평	LE318	족2
LE294	천생족	LE319	외곡천
LE320	심포구	LE345	방광구
LE321	삼초구	LE346	족10
LE322	천중	LE347	족13
LE323	족심	LE348	담구
LE324	전후은주	LE349	신구
LE325	심구	LE350	족14
LE326	용천	LE351	무지이횡문
LE327	목구	LE352	대지갑하
LE328	암근	LE353	화타
LE329	대장구	LE354	족대지단
LE330	족5	LE355	독음
LE331	암근2	LE356	족44
LE332	기구	LE357	야정
LE333	족8	LE358	족소지단
LE334	암근1	LE359	족소지
LE335	폐구	LE360	우각소지단
LE336	족11	LI001	상양
LE337	간구	LI002	이간
LE338	천정(2)	LI003	삼간
LE339	안심	LI004	합곡
LE340	족45	LI005	양계
LE341	식상명구	LI006	편력
LE342	지문	LI007	온유
LE343	절문	LI008	하렴
LE344	낭배정	LI009	상렴
LI010	수삼리	LU001	중부
LI011	곡지	LU002	운문
LI012	주료	LU003	천부
LI013	수오리	LU004	협백
LI014	비노	LU005	척택
LI015	견우	LU006	공최
LI016	거골	LU007	열결
LI017	천정	LU008	경거
LI018	부돌	LU009	태연
LI019	화료	LU010	어제
LI020	영향	LU011	소상
LR001	대돈	PC001	천지
LR002	행간	PC002	천천
LR003	태충	PC003	곡택
LR004	중봉	PC004	극문
LR005	여구	PC005	간사
LR006	중도	PC006	내관
LR007	슬관	PC007	대릉
LR008	곡천	PC008	노궁
LR009	음포	PC009	중충
LR010	족오리	SI001	소택
LR011	음렴	SI002	전곡
LR012	급맥	SI003	후계
LR013	장문	SI004	완골
LR014	기문	SI005	양곡
SI006	양노	SP012	충문
SI007	지정	SP013	부사
SI008	소해	SP014	복결
SI009	견정	SP015	대횡
SI010	노수	SP016	복애
SI011	천종	SP017	식두
SI012	병풍	SP018	천계
SI013	곡원	SP019	흉향
SI014	견외수	SP020	주영
SI015	견중수	SP021	대포
SI016	천창	ST001	승읍
SI017	천용	ST002	사백
SI018	관료	ST003	거료
SI019	청궁	ST004	지창
SP001	은백	ST005	대영
SP002	대도	ST006	협거
SP003	태백	ST007	하관
SP004	공손	ST008	두유
SP005	상구	ST009	인영
SP006	삼음교	ST010	수돌
SP007	누곡	ST011	기사
SP008	지기	ST012	결분
SP009	음릉천	ST013	기호
SP010	혈해	ST014	고방
SP011	기문	ST015	옥예
ST016	응창	ST041	해계
ST017	유중	ST042	충양
ST018	유근	ST043	함곡
ST019	불용	ST044	내정
ST020	승만	ST045	여태
ST021	양문	TE001	관충
ST022	관문	TE002	액문
ST023	태을	TE003	중저
ST024	활육문	TE004	양지
ST025	천추	TE005	외관
ST026	외릉	TE006	지구
ST027	대거	TE007	회종
ST028	수도	TE008	삼양락
ST029	귀래	TE009	사독
ST030	기충	TE010	천정
ST031	비관	TE011	청냉연
ST032	복토	TE012	소락
ST033	음시	TE013	노회
ST034	양구	TE014	견료
ST035	독비	TE015	천료
ST036	족삼리	TE016	천유
ST037	상거허	TE017	예풍
ST038	조구	TE018	계맥
ST039	하거허	TE019	노식
ST040	풍륭	TE020	각손
TE021	이문	UE023	횡문(2)
TE022	화료	UE024	고골
TE023	사죽공	UE025	연자
UE001	택전	UE026	수심주
UE002	택하	UE027	신수(2)
UE003	금문(2)	UE028	중요
UE004	수역주	UE029	촌요
UE005	비석자두	UE030	온류
UE006	검거	UE031	상아통
UE007	극문	UE032	척요
UE008	비간	UE033	요현
UE009	변독	UE034	신문
UE010	이백	UE035	하구
UE011	정수	UE036	고산
UE012	낙상	UE037	주수
UE013	응하	UE038	침감
UE014	뉴상혈	UE039	삼지
UE015	삼남외	UE040	두주
UE016	상양노	UE041	택중
UE017	양일	UE042	소아수경
UE018	수수공	UE043	주첨
UE019	중천(2)	UE044	충양
UE020	지천	UE045	홍지
UE021	촌평	UE046	굴양위
UE022	수과	UE047	신곡지
UE048	상곡지	UE073	칠호
UE049	하협백	UE074	일와풍
UE050	지양(2)	UE075	호구
UE051	용설	UE076	정령위령
UE052	두충	UE077	외로궁
UE053	신주	UE078	이인상마
UE054	견명	UE079	팔사
UE055	응상	UE080	팔관
UE056	굉중	UE081	대도
UE057	노상(삼각근중앙)	UE082	항강
UE058	탈명	UE083	방호
UE059	외용설	UE084	상도
UE060	비파	UE085	중도
UE061	우전	UE086	하도
UE062	후액	UE087	거첨
UE063	내견우	UE088	오호
UE064	대천	UE089	소지절
UE065	전견우	UE090	상합곡
UE066	대견	UE091	요통
UE067	거비	UE092	요퇴점
UE068	소괴	UE093	발아오혈
UE069	치탄	UE094	홍공
UE070	견삼침	UE095	홍양
UE071	팔회	UE096	영홍
UE072	육호	UE097	상후계
UE098	경련자극점	UE123	수태양
UE099	전마점	UE124	소골공
UE100	호변	UE125	소지조문
UE101	전두통점	UE126	십왕
UE102	19호	UE127	인후점
UE103	은문	UE128	경항점
UE104	비출혈점	UE129	좌골신경점
UE105	신사호	UE130	척주점
UE106	화기	UE131	거상(수2-3지)
UE107	요사점	UE132	학문
UE108	공급	UE133	거상(수3-4지)
UE109	통령	UE134	호금촌
UE110	삽차	UE135	수사혈
UE111	분중	UE136	전두점
UE112	대골공	UE137	이명
UE113	귀곡	UE138	퇴열점
UE114	대지갑근	UE139	두정점
UE115	노상(무지외측)	UE140	소절
UE116	중상	UE141	회음점
UE117	삼문	UE142	후두점
UE118	일선문	UE143	봉명일이
UE119	이선문	UE144	중지십기십절
UE120	중괴	UE145	십이제
UE121	중지절	UE146	합간
UE122	오지절	UE147	구급후비
UE148	양대수지봉	UE173	건리삼침
UE149	봉안	UE174	무수기운동점
UE150	안점	UE175	신1호
UE151	견점	UE176	해천점
UE152	액역점	UE177	아병
UE153	수장후백육제	UE178	정천(2)
UE154	맥문	UE179	동자
UE155	감모점	UE180	동선
UE156	지해	UE181	지관
UE157	판문	UE182	중평(2)
UE158	내양지	UE183	사횡문
UE159	무지대장기운동점	UE184	지근
UE160	음지	UE185	소지중절
UE161	족근점	UE186	사중봉
UE162	소천심	UE187	육봉
UE163	천심	UE188	오경문
UE164	수심	UE189	단정
UE165	방노궁	UE190	구전풍
UE166	주하	UE191	풍관
UE167	지신(2)	UE192	귀당
UE168	굴무단근운동점	UE193	대지절횡문
UE169	어복	UE194	풍안
UE170	위장점	UE195	사전
UE171	신2호	UE196	사봉
UE172	편도체	UE197	십선
UE198	소지첨	UE210	간혈
UE199	귀신	UE211	폐혈
UE200	대무지두	UE212	명문(2)
UE201	노룡	UE213	신혈
UE202	지장	UE214	부관
UE203	심계점	UE215	외관
UE204	수팔장	UE216	대관
UE205	과점	UE217	중관
UE206	대장	UE218	소관
UE207	내중괴	UE219	환소
UE208	인중심	UE220	흉혈
UE209	심혈

(별첨 2)

치과치료재료 요양급여비용 산정기준

품 명	규 격	사용 기준량
N2 UNIVERSAL	분말7G + 액 5ML(5.1G)	48근
OXYPARA	분말10G + 액 15ML(15.4G)	102근
TUBLI-SEAL	베이스15G+카타리스트3.5G	74근
NOGENOLROOT CANAL SEALER	베이스3G+카타리스트6G	36근
ZOBSEAL	분말15G + 액 7ML(7.2G)	89근
SEALAPEX	베이스12G+카타리스트12G	200근
APEXIT PLUS	베이스6G+카타리스트6G	100근
ADSEAL	13.5G	70근
AH26	파우더 8G + 레진 10G	100근
AH PLUS	PASTE(4ML+4ML)	153근
AH PLUS JET STARTER KIT	SYRINGE(15G)	83근
EZ-FILL INTRODUCER KIT	파우더 8G + 레진 7.5G	86근
VITAPEX	2G	25근
METAPEX	2G	25근
DIAPEX	2G	25근
WELL-PEX	2G	25근
DIAPEX PLUS	2G	25근
CALCIPEX	2G	25근
APEXCAL	2.5G	31근
METAPASTE	2G	25근
CALCICUR	2ML(2.3G)	29근
WELL-PASTE	2G	25근
DIAPASTE	2G	25근
GUTTA PERCHA POINT	120개	50근
C.P	30ML	150근
무라카미 F C	25ML	125근
F.C	30ML	150근
일청포르말린크레솔액	15ML	75근
일청포르말린크레솔액	30ML	150근
PAPER POINT	200개	100근
MD-CHELCREAM (SYRINGE TYPE)	8GX 2	175근
RC PREP(SYRINGE TYPE)	9G X 2	200근
WELL-PREP (SYRINGE TYPE)	6G X 3	200근
DIA-PREP PLUS (SYRINGE TYPE)	6.0G X 2	133근
SOFTPREP(SYRINGE TYPE)	6.0G X 2	133근
SOFTPREP(SYRINGE TYPE)	1.5G X 4	66근
RC PREP(JAR TYPE)	18Gx1	200근
WELL-PREP (JAR TYPE)	18G X 1	200근
EUGENOL CEMENT	분말50G+액20ML(21.2G)	50회
ZINC OXIDE EUGENOL USP	분말453G+액120ML(127.7G)	50회
MD-TEMP	40G	111회
CAVITON	30G	83회
IRM	분말38G+액14ML(14.9G)	70회
HY BONDZINC CEMENT	분말125G+액60ML(100G)	162회
FLECK'S ZINC CEMENT	분말29G+액15ML(25G)	39회
CAVITEC	베이스19G+카타리스트7G	58회
LIFE	베이스12G+카타리스트12G	77회
CALCIMOL	베이스13G+카타리스트11G	77회
DYCAL	베이스13G+카타리스트11G	77회
COPALITE	1온스	50회
MD	40G×2	160근
BESTALOY (파우더)	155.5G	72면
BESTALOY (TABLET)	155.5G	72면
하이-베라로이 산	155.5G(5온스)	72면
하이-베라로이 정	400정(5온스)	72면
하이-아리스타로이21 산	155.5G(5온스)	72면
하이-아리스타로이21 정	400정(5온스)	72면
하이-아리스타로이 산	155.5G(5온스)	72면
하이-아리스타로이 정	400정(5온스)	72면
엘지알로이 산	155.5G(5온스)	72면
엘지알로이 정	400정(5온스)	72면
VIVALLOY HR TABLETS	5 OZ	72면
OPTALORYII SURE CAPS PELLETS	5OZ(155.5G)400개	72면
CAVEX68PELLETS	5OZ(155.5G)	72면
ANA 2000 DUETTE 400	148G	72면
VIVALLOY HR POWDER	150G	72면
HI SILVER	150G	72면
STANDALLY F POWDER	50G×3	72면
DISPERSALLOY POWDER	150G×2	72면
CAVEX68 POWDER	150G	72면
ANA 2000 POWDER	30G×5	72면
UTRACAP	POWDER 600MG+MERCURY 540MG	1캅셀
UTRACAP	POWDER 400MG+MERCURY 360MG	1캅셀
CLEARFIL F2	베이스7.5G+카타리스트7.5G	54면
GLASS IONOMERCEMENT TYPE II(4-2 PACK)	분말15Gx4+액10GX2	101회
GLASS IONOMERCEMENT TYPE II(1-1 PACK)	분말15G+액10G	32회
GLASIONOMER FX II	분말15G+액10G(8ML)	32회
VIVAGLASS CEM PL	분말30G+액10G12.5G)	54회
CHEMFLEX	분말15G+액4.5ML(5.6G)	26회
IONOMER	분말36G+액 20G	71회
MEDIFIL	분말15G+액10ML(12.5G)	35회
MEDIFIL IX	분말15G+액10ML(12.5G)	35회
FUJI II(3-2 pack)	분말15Gx3+액10GX2	82회
FUJI II(1-1 pack)	분말15G+액10G	32회
FUJI IX GP(1-1 pack)	분말15G+액8G	29회
CERVICAL CEMENT	분말10G+액10G	100회
KETAC-MOLAR	분말15G+액10G	32회
FUJI IX GP(CAPSULE)	분말0.35G /액0.1G	1캅셀
FUJI II(CAPSULE)	분말0.3G /액0.11G	1캅셀
KETAC-MOLAR (APLICAP)	375MG	1캅셀
KETAC-FIL (APLICAP)	360MG	1캅셀
ALPHA SILVER P/L	분말 12G+액5G	22회
MIRACLE MIX	POWDER 15G+ALLOY 17G+LIQUIDE 10G	54회
KETAC-SILVER	POWDER 25G+ LIQUID 12ML(13.8G)	50회
ALPHA SILVER CAPSULE	475MG	1캅셀
KETAC-SILVER APLICAP	360MG	1캅셀
DEMINERALISIERTE HUMAN-KNOCHENMATRIX	1CC	1EA
BBP	0.25CC	1병
BBP	0.5CC	1병
BBP	1.0CC	1병
BBC	1.0CC	1병
BBB	5 X 5 X 10MM	1병
BIO-OSS	0.25G	1병
BIO-OSS	0.5G	1병
BIO-OSS	2.0G	1병
NUOSS CANCELLOUS GRANULES	0.25G	1병
NUOSS CANCELLOUS GRANULES	0.5G	1병
NUOSS CANCELLOUS GRANULES	1.0G	1병
XENO BT	0.15G	1EA
XENO BT	0.35G	1EA
XENO BT	0.4G	1EA
SYNCERA	0.25G	1EA
SYNCERA	0.5G	1EA
SYNCERA	1.0G	1EA
CERASORB	0.5G	1병
MBCP	0.25G	1개
MBCP	1G	1개
CALMATRIX	0.17G	1EA
CALMATRIX	0.34G	1EA
OSTEON	0.25CC	1EA
OSTEON	0.5CC	1EA
OSTEON	1.0CC	1EA
OSTEON	2.0CC	1EA
OSTEON	5.0CC	1EA
OSTEON SINUS	0.5CC	1EA
OSTEON SINUS	1CC	1EA
DEMINERALIZED CORTIAL POWDER	0.25CC	1EA
DEMINERALIZED CORTIAL POWDER	0.5CC	1EA
DEMINERALIZED CORTIAL POWDER	1CC	1EA
MINERALIZED CORTIAL POWDER	0.25CC	1EA
MINERALIZED CORTIAL POWDER	0.5CC	1EA
MINERALIZED CORTIAL POWDER	1CC	1EA
CORT. BONE DEM.	0.5CC	1EA
CORT. BONE DEM.	1CC	1EA
TERUPLUG	M SIZE(15MM X 25MM)	1EA
TERUPLUG	S SIZE(8MM X 25MM)	1EA
TERUPLUG	SS SIZE(8MM X 15MM)	1EA
GORE-TEX OSS-EOQUEST	25MM x 30MM(OQ2530)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	30MM x 33MM (WRAPAROUND, XLARGE)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	14MMX30MM(6MMX5MM) (ANTERIOR, INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	25MMX30MM(6MMX6MM) (POSTERIOR, INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	20MM X 30MM(4MM X 4.5MM), (PREMOLAR/MOLAR INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	19MM X 13MM (SINGLE TOOTH, NARROW XLARGE)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	23MM X 19MM (POSTERIOR,WRAPAROUND)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	9MMX19MM(7MM X19MM)(RECESSION)	1EA
GORE-TEX RESOLUT XT	16MM X 11MM (SINGLE TOOTH,WIDE)	1EA
BIOMESH	전규격	1PACK
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 16MM X 9MM (SINGLE TOOTH,NARROW)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 19MM X 13MM (SINGLE TOOTH,NARROW XLARGE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 16MM X 9MM (SINGLE TOOTH,WIDE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 18MM X 13MM (SINGLE TOOTH,WIDE X LARGE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 19MM X 8MM (ANTERIOR, WRAPAROUND)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 23MM X 9MM (POSTERIOR, WRAPAROUND)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 30MM X 33MM (30MM X 23MM) (WRAPAROUND)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 14MM X 30MM(5.5MM X 6MM) (ANTERIOR,INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	STANDARD 25MM X 30MM(6MM X 8MM) (POSTERIOR, INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	TITANIUM REINFORCED 19MM X 13MM (SINGLE TOOTH ,NARROW XLARGE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	TITANIUM REINFORCED 18MM X 13MM (SINGLE TOOTH ,WIDE XLARGE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	TITANIUM REINFORCED 30MMX 33MM (30MM X 23MM) (WRAPAROUND.XLARGE)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	TITANIUM REINFORCED 14MMX30MM (5.5MM X 6MM) (ANTERIOR,INTERPROXIMAL)	1EA
GORE-TEX REGENERATIVE MEMBRANE	TITANIUM REINFORCED 25MMX30MM (6MMX8MM) (POSTERIOR, INTERPROXIMAL)	1EA
TEFGEN-FD	25 X 30MM(TFS30)	1EA
TEFGEN-FD	25 X 60MM(TFR60)	1EA
TEFGEN-PLUS	25 X 30MM(TPS30)	1EA
TEFGEN-PLUS	25 X 60MM(TPR60)	1EA
TEFGEN-PLUS	25 X 30MM(TPH30)	1EA
TEFGEN-PLUS	18 X 10MM(TPP18)	1EA
TEFGEN-PLUS	25 X 18MM(TPW25)	1EA
BIO-GIDE	13X25MM	1EA
BIO-GIDE	25MMX30MM	1EA
NON-RESORBABLE PTFE MEMBRAEN (TEXTURED)	25MMX30MM	1EA
NON-RESORBABLE PTFE MEMBRAEN (NON-TEXTURED)	25MMX30MM	1EA
NON-RESORBABLE PTFE MEMBRAEN (TITANIUM REINFORCED)	25MMX30MM	1EA
COLLAGEN RESORBABLE MEMBRANE	15MMX20MM	1EA
COLLAGEN RESORBABLE MEMBRANE	20MMX30MM	1EA
COLLAGEN RESORBABLE MEMBRANE	30MMX40MM	1EA
OSTEOGUIDE	10 X 20MM	1EA
OSTEOGUIDE	15 X 15MM	1EA
OSTEOGUIDE	15 X 20MM	1EA
OSTEOGUIDE	20 X 30MM	1EA
OSTEOGUIDE	25 X 30MM	1EA
OSTEOGUIDE	30 X 40MM	1EA
MULTI-SITE	전규격	1KIT
EMDOGAIN GEL	0.3CC	1EA
EMDOGAIN GEL	0.7CC	1EA
CAPSET	1.0G	1EA
CALFORMA	0.5G	1EA
CALFORMA	1.0G	1EA
FRACTUREBANDING	1METER	1EA
COE PAK	베이스90G+카타리스트90G	60회
VOCO PAC	베이스90G+카타리스트90G	60회

(별첨 3)

보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)〔6세이상〕

1. 처방전을 교부한 경우

가. 보건소

방문 횟수	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,040	500	3,540	5,540	1,000	4,540	4,040	500	3,540
2	8,080	1,000	7,080	11,080	2,000	9,080	8,080	1,000	7,080
3	12,120	1,500	10,620	16,620	3,000	13,620	12,120	1,500	10,620
4	16,160	2,000	14,160	22,160	4,000	18,160	16,160	2,000	14,160
5	20,200	2,500	17,700	27,700	5,000	22,700	20,200	2,500	17,700
6	24,240	3,000	21,240	33,240	6,000	27,240	24,240	3,000	21,240
7	28,280	3,500	24,780	38,780	7,000	31,780	28,280	3,500	24,780
8	32,320	4,000	28,320	44,320	8,000	36,320	32,320	4,000	28,320
9	36,360	4,500	31,860	49,860	9,000	40,860	36,360	4,500	31,860
10	40,400	5,000	35,400	55,400	10,000	45,400	40,400	5,000	35,400
11	44,440	5,500	38,940	60,940	11,000	49,940	44,440	5,500	38,940
12	48,480	6,000	42,480	66,480	12,000	54,480	48,480	6,000	42,480
13	52,520	6,500	46,020	72,020	13,000	59,020	52,520	6,500	46,020
14	56,560	7,000	49,560	77,560	14,000	63,560	56,560	7,000	49,560
15	60,600	7,500	53,100	83,100	15,000	68,100	60,600	7,500	53,100
30	121,200	15,000	106,200	166,200	30,000	136,200	121,200	15,000	106,200

나. 보건지소

방문 횟수	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	3,550	500	3,050	5,050	1,000	4,050	4,040	500	3,540
2	7,100	1,000	6,100	10,100	2,000	8,100	8,080	1,000	7,080
3	10,650	1,500	9,150	15,150	3,000	12,150	12,120	1,500	10,620
4	14,200	2,000	12,200	20,200	4,000	16,200	16,160	2,000	14,160
5	17,750	2,500	15,250	25,250	5,000	20,250	20,200	2,500	17,700
6	21,300	3,000	18,300	30,300	6,000	24,300	24,240	3,000	21,240
7	24,850	3,500	21,350	35,350	7,000	28,350	28,280	3,500	24,780
8	28,400	4,000	24,400	40,400	8,000	32,400	32,320	4,000	28,320
9	31,950	4,500	27,450	45,450	9,000	36,450	36,360	4,500	31,860
10	35,500	5,000	30,500	50,500	10,000	40,500	40,400	5,000	35,400
11	39,050	5,500	33,550	55,550	11,000	44,550	44,440	5,500	38,940
12	42,600	6,000	36,600	60,600	12,000	48,600	48,480	6,000	42,480
13	46,150	6,500	39,650	65,650	13,000	52,650	52,520	6,500	46,020
14	49,700	7,000	42,700	70,700	14,000	56,700	56,560	7,000	49,560
15	53,250	7,500	45,750	75,750	15,000	60,750	60,600	7,500	53,100
30	106,500	15,000	91,500	151,500	30,000	121,500	121,200	15,000	106,200

※ 피임시술과 제외, 방문횟수당 산출

2. 원내투약한 경우

가. 보건소

투약일수/방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	5,260	1,100	4,160	6,760	1,600	5,160	4,650	1,100	3,550
2	6,480	1,100	5,380	7,980	1,600	6,380	5,260	1,100	4,160
3	7,700	1,100	6,600	9,200	1,600	7,600	5,870	1,100	4,770
4	8,920	1,300	7,620	10,420	1,800	8,620	6,480	1,300	5,180
5	10,140	1,300	8,840	11,640	1,800	9,840	7,090	1,300	5,790
6	11,360	1,300	10,060	12,860	3,800	9,060	7,700	1,300	6,400
7	12,580	3,700	8,880	14,080	4,200	9,880	8,310	1,600	6,710
8	13,800	4,100	9,700	15,300	4,500	10,800	8,920	1,600	7,320
9	15,020	4,500	10,520	16,520	4,900	11,620	9,530	1,600	7,930
10	16,240	4,800	11,440	17,740	5,300	12,440	10,140	1,600	8,540
11	17,460	5,200	12,260	18,960	5,600	13,360	10,750	1,600	9,150
12	18,680	5,600	13,080	20,180	6,000	14,180	11,360	1,600	9,760
13	19,900	5,900	14,000	21,400	6,400	15,000	11,970	1,600	10,370
14	21,120	6,300	14,820	22,620	6,700	15,920	12,580	3,700	8,880
15	22,340	6,700	15,640	23,840	7,100	16,740	13,190	3,900	9,290
30	40,640	12,100	28,540	42,140	12,600	29,540	22,340	6,700	15,640

한 방 과
투약일수 /방문당	시술단독			투약단독			시술+투약
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,040	1,100	2,940	4,290	1,100	3,190	5,140	1,300	3,840
2				5,210	1,300	3,910	6,060	1,600	4,460
3				6,130	1,600	4,530	6,980	1,800	5,180
4				8,350	2,000	6,350	9,200	2,200	7,000
5				9,270	2,000	7,270	10,120	2,200	7,920
6				10,190	2,000	8,190	11,040	2,200	8,840
7				12,410	3,700	8,710	13,260	3,900	9,360
8				13,330	3,900	9,430	14,180	4,200	9,980
9				14,250	4,200	10,050	15,100	4,500	10,600
10				16,470	4,900	11,570	17,320	5,100	12,220
11				17,390	5,200	12,190	18,240	5,400	12,840
12				18,310	5,400	12,910	19,160	5,700	13,460
13				20,530	6,100	14,430	21,380	6,400	14,980
14				21,450	6,400	15,050	22,300	6,600	15,700
15				22,370	6,700	15,670	23,220	6,900	16,320

※ 피임시술과 제외

나. 보건지소

투약 일수 /방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,770	900	3,870	6,270	1,400	4,870	4,650	900	3,750
2	5,990	900	5,090	7,490	1,400	6,090	5,260	900	4,360
3	7,210	900	6,310	8,710	1,400	7,310	5,870	900	4,970
4	8,430	1,100	7,330	9,930	1,600	8,330	6,480	1,100	5,380
5	9,650	1,100	8,550	11,150	1,600	9,550	7,090	1,100	5,990
6	10,870	1,100	9,770	12,370	3,700	8,670	7,700	1,100	6,600
7	12,090	3,600	8,490	13,590	4,000	9,590	8,310	1,400	6,910
8	13,310	3,900	9,410	14,810	4,400	10,410	8,920	1,400	7,520
9	14,530	4,300	10,230	16,030	4,800	11,230	9,530	1,400	8,130
10	15,750	4,700	11,050	17,250	5,100	12,150	10,140	1,400	8,740
11	16,970	5,000	11,970	18,470	5,500	12,970	10,750	1,400	9,350
12	18,190	5,400	12,790	19,690	5,900	13,790	11,360	1,400	9,960
13	19,410	5,800	13,610	20,910	6,200	14,710	11,970	1,400	10,570
14	20,630	6,100	14,530	22,130	6,600	15,530	12,580	3,700	8,880
15	21,850	6,500	15,350	23,350	7,000	16,350	13,190	3,900	9,290
30	40,150	12,000	28,150	41,650	12,400	29,250	22,340	6,700	15,640

※ 피임시술과, 한방과 제외

다. 보건진료소(의약분업예외기관)

투약일수 /방문당	의 과
	요양비용총액	본인부담	청구액
1	3,670	900	2,770
2	4,770	900	3,870
3	5,870	900	4,970
4	6,970	900	6,070
5	8,070	900	7,170
6	9,170	900	8,270
7	10,270	900	9,370
8	11,370	900	10,470
9	12,470	3,740	8,730
10	13,570	4,070	9,500
11	14,670	4,400	10,270
12	15,770	4,730	11,040
13	16,870	5,060	11,810
14	17,970	5,390	12,580
15	19,070	5,720	13,350
30	35,570	10,670	24,900

※ 피임시술과, 조산 제외

참고: 원내 처치만 발생한 경우

가. 보건소

투약일수/방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
-	4,040	1,100	2,940	5,540	1,600	3,940	4,040	1,100	2,940

나. 보건지소

투약일수 /방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
-	3,550	900	2,650	5,050	1,400	3,650	4,040	900	3,140

다. 보건진료소(의약분업예외기관)

투약일수 /방문당	의 과
	요양비용총액	본인부담	청구액
-	2,570	900	1,670

보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)〔6세미만〕

1. 처방전을 교부한 경우

가. 보건소

방문 횟수	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,040	500	3,540	5,540	1,000	4,540	4,040	500	3,540
2	8,080	1,000	7,080	11,080	2,000	9,080	8,080	1,000	7,080
3	12,120	1,500	10,620	16,620	3,000	13,620	12,120	1,500	10,620
4	16,160	2,000	14,160	22,160	4,000	18,160	16,160	2,000	14,160
5	20,200	2,500	17,700	27,700	5,000	22,700	20,200	2,500	17,700
6	24,240	3,000	21,240	33,240	6,000	27,240	24,240	3,000	21,240
7	28,280	3,500	24,780	38,780	7,000	31,780	28,280	3,500	24,780
8	32,320	4,000	28,320	44,320	8,000	36,320	32,320	4,000	28,320
9	36,360	4,500	31,860	49,860	9,000	40,860	36,360	4,500	31,860
10	40,400	5,000	35,400	55,400	10,000	45,400	40,400	5,000	35,400
11	44,440	5,500	38,940	60,940	11,000	49,940	44,440	5,500	38,940
12	48,480	6,000	42,480	66,480	12,000	54,480	48,480	6,000	42,480
13	52,520	6,500	46,020	72,020	13,000	59,020	52,520	6,500	46,020
14	56,560	7,000	49,560	77,560	14,000	63,560	56,560	7,000	49,560
15	60,600	7,500	53,100	83,100	15,000	68,100	60,600	7,500	53,100
30	121,200	15,000	106,200	166,200	30,000	136,200	121,200	15,000	106,200

나. 보건지소

방문 횟수	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	3,550	500	3,050	5,050	1,000	4,050	4,040	500	3,540
2	7,100	1,000	6,100	10,100	2,000	8,100	8,080	1,000	7,080
3	10,650	1,500	9,150	15,150	3,000	12,150	12,120	1,500	10,620
4	14,200	2,000	12,200	20,200	4,000	16,200	16,160	2,000	14,160
5	17,750	2,500	15,250	25,250	5,000	20,250	20,200	2,500	17,700
6	21,300	3,000	18,300	30,300	6,000	24,300	24,240	3,000	21,240
7	24,850	3,500	21,350	35,350	7,000	28,350	28,280	3,500	24,780
8	28,400	4,000	24,400	40,400	8,000	32,400	32,320	4,000	28,320
9	31,950	4,500	27,450	45,450	9,000	36,450	36,360	4,500	31,860
10	35,500	5,000	30,500	50,500	10,000	40,500	40,400	5,000	35,400
11	39,050	5,500	33,550	55,550	11,000	44,550	44,440	5,500	38,940
12	42,600	6,000	36,600	60,600	12,000	48,600	48,480	6,000	42,480
13	46,150	6,500	39,650	65,650	13,000	52,650	52,520	6,500	46,020
14	49,700	7,000	42,700	70,700	14,000	56,700	56,560	7,000	49,560
15	53,250	7,500	45,750	75,750	15,000	60,750	60,600	7,500	53,100
30	106,500	15,000	91,500	151,500	30,000	121,500	121,200	15,000	106,200

※ 피임시술과 제외, 방문횟수당 산출

2. 원내투약한 경우

가. 보건소

투약일수/방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	5,260	1,100	4,160	6,760	1,600	5,160	4,650	1,100	3,550
2	6,480	1,100	5,380	7,980	1,600	6,380	5,260	1,100	4,160
3	7,700	1,100	6,600	9,200	1,600	7,600	5,870	1,100	4,770
4	8,920	1,300	7,620	10,420	1,800	8,620	6,480	1,300	5,180
5	10,140	1,300	8,840	11,640	1,800	9,840	7,090	1,300	5,790
6	11,360	1,300	10,060	12,860	2,700	10,160	7,700	1,300	6,400
7	12,580	2,600	9,980	14,080	2,900	11,180	8,310	1,600	6,710
8	13,800	2,800	11,000	15,300	3,200	12,100	8,920	1,600	7,320
9	15,020	3,100	11,920	16,520	3,400	13,120	9,530	1,600	7,930
10	16,240	3,400	12,840	17,740	3,700	14,040	10,140	1,600	8,540
11	17,460	3,600	13,860	18,960	3,900	15,060	10,750	1,600	9,150
12	18,680	3,900	14,780	20,180	4,200	15,980	11,360	1,600	9,760
13	19,900	4,100	15,800	21,400	4,400	17,000	11,970	1,600	10,370
14	21,120	4,400	16,720	22,620	4,700	17,920	12,580	2,600	9,980
15	22,340	4,600	17,740	23,840	5,000	18,840	13,190	2,700	10,490
30	40,640	8,500	32,140	42,140	8,800	33,340	22,340	4,600	17,740

한 방 과
투약일수 /방문당	시술단독			투약단독			시술+투약
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,040	1,100	2,940	4,290	1,100	3,190	5,140	1,300	3,840
2				5,210	1,300	3,910	6,060	1,600	4,460
3				6,130	1,600	4,530	6,980	1,800	5,180
4				8,350	2,000	6,350	9,200	2,200	7,000
5				9,270	2,000	7,270	10,120	2,200	7,920
6				10,190	2,000	8,190	11,040	2,200	8,840
7				12,410	2,600	9,810	13,260	2,700	10,560
8				13,330	2,700	10,630	14,180	2,900	11,280
9				14,250	2,900	11,350	15,100	3,100	12,000
10				16,470	3,400	13,070	17,320	3,600	13,720
11				17,390	3,600	13,790	18,240	3,800	14,440
12				18,310	3,800	14,510	19,160	4,000	15,160
13				20,530	4,300	16,230	21,380	4,400	16,980
14				21,450	4,500	16,950	22,300	4,600	17,700
15				22,370	4,600	17,770	23,220	4,800	18,420

※ 피임시술과 제외

나. 보건지소

투약 일수 /방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
1	4,770	900	3,870	6,270	1,400	4,870	4,650	900	3,750
2	5,990	900	5,090	7,490	1,400	6,090	5,260	900	4,360
3	7,210	900	6,310	8,710	1,400	7,310	5,870	900	4,970
4	8,430	1,100	7,330	9,930	1,600	8,330	6,480	1,100	5,380
5	9,650	1,100	8,550	11,150	1,600	9,550	7,090	1,100	5,990
6	10,870	1,100	9,770	12,370	2,500	9,870	7,700	1,100	6,600
7	12,090	2,500	9,590	13,590	2,800	10,790	8,310	1,400	6,910
8	13,310	2,700	10,610	14,810	3,100	11,710	8,920	1,400	7,520
9	14,530	3,000	11,530	16,030	3,300	12,730	9,530	1,400	8,130
10	15,750	3,300	12,450	17,250	3,600	13,650	10,140	1,400	8,740
11	16,970	3,500	13,470	18,470	3,800	14,670	10,750	1,400	9,350
12	18,190	3,800	14,390	19,690	4,100	15,590	11,360	1,400	9,960
13	19,410	4,000	15,410	20,910	4,300	16,610	11,970	1,400	10,570
14	20,630	4,300	16,330	22,130	4,600	17,530	12,580	2,600	9,980
15	21,850	4,500	17,350	23,350	4,900	18,450	13,190	2,700	10,490
30	40,150	8,400	31,750	41,650	8,700	32,950	22,340	4,600	17,740

※ 피임시술과, 한방과 제외

다. 보건진료소(의약분업예외기관)

투약일수 /방문당	의 과
	요양비용총액	본인부담	청구액
1	3,670	900	2,770
2	4,770	900	3,870
3	5,870	900	4,970
4	6,970	900	6,070
5	8,070	900	7,170
6	9,170	900	8,270
7	10,270	900	9,370
8	11,370	900	10,470
9	12,470	2,610	9,860
10	13,570	2,840	10,730
11	14,670	3,080	11,590
12	15,770	3,310	12,460
13	16,870	3,540	13,330
14	17,970	3,770	14,200
15	19,070	4,000	15,070
30	35,570	7,460	28,110

※ 피임시술과, 조산 제외

참고: 원내 처치만 발생한 경우

1. 보건소

투약일수/방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
-	4,040	1,100	2,940	5,540	1,600	3,940	4,040	1,100	2,940

2. 보건지소

투약일수 /방문당	의 과			물리치료과(진찰포함)			치 과
	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액	요양비용총액	본인부담	청구액
-	3,550	900	2,650	5,050	1,400	3,650	4,040	900	3,140

3. 보건진료소(의약분업예외기관)

투약일수 /방문당	의 과
	요양비용총액	본인부담	청구액
-	2,570	900	1,670

(별첨 4)

외래 요양(의료)급여비용 작성방법 변경 신청서
요양기관 명칭
요양기관 기호
대 표 자 성 명
주민등록번호 (법인등록번호)
대표자 주소		우편 번호
전 화 번 호
요양기관 주소		우편 번호
전 화 번 호
신청구분	요양급여비용 방문일자별 작성 ( ) 요양급여비용 월 통합 작성 ( )
적용 연월	( )년 ( )월 접수분부터
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 등 관련 규정에 의거 요양(의료)급여비용명세서 작성방법을 변경․신청합니다. 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자 (인) 건강보험심사평가원장 귀하

※ 제출처 : 해당 요양기관 종별, 소재지별(별표 1) 심사평가원 본원․지원

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡)

(별첨 5)

다중바코드 기재 예외기관 신청서
요양기관 명칭
요양기관 기호
대 표 자 성 명
주민등록번호 (법인등록번호)
대표자 주소		우편 번호
전 화 번 호
요양기관 주소		우편 번호
전 화 번 호
신 청 사 유	○ 요양급여비용명세서 수기 작성 ( ) ○ 워드프로세서, FORTRAN 등의 언어만 지원 ( ) ○ Window95이하의 운영체제 ( ) ○ 정보시스템 미구축 신규개설기관 ( ) ○ 기타 (사유 : )
상기 사유로 인하여 “다중바코드 출력”란에 다중바코드를 기재할 수 없어 다중바코드 기재 예외기관으로 신청합니다. ※ 다중바코드 기재 예외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간 임. 년 월 일 신청인 요양기관 대 표 자 (인) 건강보험심사평가원장 귀하

※ 제출처 : 해당 요양기관 종별, 소재지별(별표 1) 심사평가원 본․지원

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡)

(별첨 6)

요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드

코 드	내 역
3	차상위2종환자 입원가산식대 급여기준범위초과
A	행위, 약제, 치료재료의 금액 산정착오
B	요양급여비용 산정기준 적용착오
C	요양급여기준 범위 초과 진료, 처방내역 미확인 조제
D	계산착오
E	비급여대상, 요양급여비용의 100분의100 본인부담항목 청구
F	증빙자료 미제출
G	중복청구
H	소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구
I	진찰료 착오(진찰료의 100분의100 본인부담하는 경우)
J	의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오
K	EDI, 디스켓 청구관련 코드 및 코드구분 착오 또는 누락
L	관련자료 확인결과 요양급여비용 착오청구(본인부담액은 적정징수)
M	관련자료에서 확인되지 아니한 요양급여비용 착오청구
N	항산균, 요양기관착오, 검산착오
O	허위청구
P	EDI, 디스켓 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정
Q	재심사후 전액 환수
R	대체, 변경, 수정조제의 절차 위반
S	요양급여기준 범위 초과 의약품 처방
T	추가청구분중 정액제 해당
U	의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제
V	의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위초과
W	추가청구분중 정률제 해당
X	비급여 또는 요양급여비용의 100분의100 본인부담 의약품 보험급여로 처방
Y	입원 식대 급여기준 범위 초과, 차상위환자 입원기본식대 급여기준범위 초과
Z	허위청구(본인부담액은 적정징수)
3A	차상위2종환자 입원가산식대 단가산정착오
3B	차상위2종환자 입원가산식대 요양급여비용 산정기준 적용착오
3D	차상위2종환자 입원가산식대 계산착오
AK	산정코드 착오
BL	요양급여비용 산정기준 적용착오(요양병원 행위별 입원기간)
BR	물리치료 1일 산정횟수 초과분 조정
BZ	요양급여비용 산정기준 적용착오(I, II란 적용착오)
IK	산정코드(3자리:수가)적용착오
KK	협약가 또는 치료재료 구분착오
TB	보건기관 물리치료 비율 조정, 의료급여 정신과 정신요법 급여기준 적용착오, 의료급여 정신과 기관등급 산정착오
TD	요양급여비용총액 계산착오
TE	비급여대상, 요양급여비용의 100분의100 본인부담항목 청구(요양급여비용총액 해당)
TG	중복청구(요양급여비용총액 해당)
TH	소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구(요양급여비용총액 해당)
TJ	보건기관 청구관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오, 의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오
TT	추가청구분중 정액제 해당
TU	의약분업관련 약사의 허용범위(지역)외 직접조제
TV	의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위초과
TW	추가청구분중 정률제 해당
TY	입원 식대 급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당), 차상위환자 입원기본식대 급여기준 범위초과
YA	입원 식대 단가산정착오, 차상위환자 입원기본식대 단가산정 착오
YB	입원 식대 요양급여비용 산정기준 적용착오, 차상위환자 입원기본식대 요양급여비용 산정기준 적용착오
YD	입원 식대 계산착오, 차상위환자 입원기본식대 계산착오
YE	입원 식대 비급여 대상
YK	입원 식대 산정코드착오
YZ	입원 식대 I/II란 적용착오

(별첨 7)

심사조정 상세사유코드

코 드	내 역
R	연령금기
U	병용금기
F	저함량 배수 처방
G	중복처방
P	임부금기

(별첨 8)

요양급여비용 심사보류, 불능 및 반송 사유별코드

가. 반송

코 드	세부코드	내 역
01		청구서의 서식번호, 진료구분, 보험자종별, 진료형태 기재누락 또는 기재착오 등
	00	청구서 기재착오 또는 icFile 누락
	01	EDI서식 Mig 060 이전 버전으로 청구(질병군 전산매체서식 A7 이전 버전으로 청구)
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오
	04	의료급여 정신과정액 진료분을 건강보험으로 청구
	05	청구서 진료구분(의과, 치과) 기재착오
	06	청구서 진료구분(정신과정액) 기재착오
	07	청구서 진료구분(보건) 기재착오
	08	청구서 진료구분(약국) 기재착오
	09	청구서 진료구분(한방) 기재착오
	10	청구서 진료구분 기재착오
	11	청구서 진료구분과 명세서 서식 불일치
	12	약제비(직접, 처방) 미분리 청구
	13	장기요양병상수가 보험자종별(4) 기재착오
	14	장기요양병상수가 청구서 진료형태와 명세서 서식번호 상이
	15	청구서의 한글코드(A) 기재착오
05		‘청구단위구분’ 기재누락 또는 기재착오 등
	01	방문일자(처방전)별 작성기관에서 ‘청구단위구분’ 기재누락 또는 기재착오
	02	통합작성기관에서 청구단위구분 기재
	04	방문일자(처방전)별 작성기관의 동일월 진료분을 주단위, 월단위로 혼용하여 청구
07		청구서의 진료년월, 청구일자 기재착오 또는 기재누락 등
	01	진료년월 기재누락
	02	진료년월이 접수년월보다 큰 경우
	03	진료년월 기재착오
	06	청구일자 기재누락
	07	청구일자 기재착오
	08	진료년월이 청구일자(년월)보다 큰 경우
	09	청구일자가 접수일자보다 큰 경우
	12	진료년월과 접수년월이 같은 경우
	13	장기요양병상수가 시범사업 대상기관이 아닌 경우 또는 장기요양병상수가 시범사업 대상기관의 시범사업일 전 진료분 청구
	14	명세서일련번호의 일련번호와 확장번호 상이
	15	본사업 대상기관인 요양병원(종별코드: 28)이 아닌 경우 또는 본사업 대상기관의 시행일 전 진료분 청구
	16	진료년월과 접수년월이 같은 경우(요양병원장기환자)
	17	의료급여 정신과정액 외래, 낮병동, 입원명세서의 청구서 진료년월이 2009년 1월 1일 이후면서 명세서 진료년월이 2009년 1월 1일 이전인 명세서 청구
09		청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치, 청구서 건수 또는 요양급여비용총액 또는 청구액 중에서 ‘0’이 발생한 경우 등
	01	청구서 건수 또는 요양급여비용총액 또는 청구액 중에서 ‘0’이 발생한 경우
	02	건수, 금액란의 허용 자리수를 초과하여 기재한 경우
	03	청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치
	04	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)
	05	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(외래)
	06	청구건수와 마지막 명세서 일련번호 불일치
	07	입원, 외래 진료분 미분리 청구
21		청구서의 청구구분, 진료분야 기재착오 또는 기재누락 등
	01	청구구분 기재누락
	02	청구구분 기재착오
	03	의료급여 진료구분 기재착오
	04	종합병원, 종합전문요양기관의 진료분야 기재착오
27		EDI 및 전산매체 청구 인정월 전, 인정월 전ㆍ후 진료분 미분리, 다중바코드 기재 대상기관의 다중바코드 기재누락, 청구 S/W 인증절차를 거치지 않았거나 인정되지 않은 S/W를 이용한 청구 등
	01	EDI 및 전산매체 청구 인정월 전 진료분 청구 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구
	02	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재누락
	03	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재착오
	04	청구 소프트웨어 검사승인기간 이외(전 또는 후) 요양급여비용 청구
	05	요양기관기호 미확정 접수분
	06	다중바코드 기재 대상기관의 다중바코드 기재누락
29		EDI방식에 의한 입원진료분 주 1회 초과 청구
	01	EDI방식에 의한 입원진료분 주 1회 초과 청구
33		차등수가 청구관련 청구서 내역(진료일수) 기재착오 또는 기재누락
	01	진료일수 기재누락 또는 ‘0’ 기재
	02	진료일수 ‘0’ 이하이거나 해당 월력일수를 초과한 경우(2005년 10월 이전 진료분) 및 월 최대 가능 진료일수를 초과한 경우(2005년 11월 이후 진료분)
	03	진료일수를 소수점 이하까지 기재
	04	진료일수 ‘0’ 이하 또는 해당 청구단위구분별 일수를 초과한 경우 (2005년 10월 이전 진료분) 및 해당 청구단위구분의 최대 가능 진료일수를 초과한 경우 (2005년 11월 이후 진료분)
	05	차등수가 청구액이 ‘0’이하인 경우
	06	청구액보다 차등수가청구액이 큰 경우
	07	청구차등지수가 ‘0’인 경우
41		전산매체 청구기관 청구 디스켓 파손
	01	전산매체 청구기관 청구 디스켓 파손
57		대행청구단체기호, 작성자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락
	01	대행청구단체기호 기재착오
	02	대행청구단체기호 기재누락
	03	대행청구기관이 아니면서 대행청구단체기호 기재
	04	작성자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락
59		질병군(DRG) 중복청구(이전 접수분과 동일한 진료분 청구)
	01	질병군(DRG) 중복청구(이전 접수분과 동일한 진료분 청구)
75		기타 반송(‘심사청구서·명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)
	00	기타 반송(‘심사청구서·명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)
	02	요양기관 요청에 의한 청구 반송
81		심사불능 30% 이상
	01	심사불능 30% 이상

나. 심사불능

코 드	세부코드	내 역
02		보장기관기호 기재착오 또는 기재누락, 증번호 기재누락, 건강보험 미등재 신생아 가입자 성명 및 증번호 기재누락 등
	01	보장기관기호 기재착오 또는 기재누락
	02	보장기관기호 기재착오(보건복지가족부, 특별시청, 광역시청, 도청의 보장기관기호 기재)
	03	보장기관기호 기재착오(행정구역 통ㆍ폐합 이전 보장기관기호 기재)
	04	보장기관기호 기재착오(변경 이전 보장기관기호 기재)
	05	증번호 기재누락(2002.9월 이전 진료분)
	06	보험자종별 기재착오
	07	청구서와 명세서의 보험자종별 불일치
	08	건강보험 미등재 신생아의 가입자 성명 및 증번호 기재누락
04		상병분류기호 기재착오 또는 기재누락, 치과의 치식 및 약국 직접조제 증상군기호 기재착오 또는 기재누락 등
	00	치식 기재착오 또는 기재누락
	01	가정간호 미지정 요양기관에서 가정간호 요양급여비용 청구
	04	상병분류기호 기재착오 또는 기재누락
	05	질병이환 및 사망의 외인('V','W','X','Y')에 해당되는 상병을 주상병으로 청구
	07	약국 직접조제분 증상군기호(대분류기호) 기재착오
	08	약국 직접조제분 증상기호(소분류기호) 기재착오
	09	약국 직접조제분 증상분류기호 기재착오 또는 기재누락
	10	한방 특정기호 기재착오 (V008, V193, V194, F004, F005 이외의 특정기호 기재)
	11	상병분류구분란의 구분코드 기재누락 또는 기재착오
	12	상병분류구분란의 주상병 구분코드 ‘1’ 기재누락 또는 2개 이상인 경우
06		보건기관에서 진료과(의과,치과,조산,물리치료,한방) 기재누락 또는 기재착오, 보건기관 의료급여 정신과정액 진료분 청구 등
	03	조산원 '조산구분' 기재착오
	06	보건기관에서 의료급여 정신과정액 진료분 청구
	52	보건소, 보건지소 진료과목 기재착오
	53	보건진료소 진료과목 기재착오
08	01 02 03 04	요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오, 명세서 접수일 이후의 진료분 청구, 약국 처방조제분 처방내역 미기재 등 요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오 명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 요양개시일(내원일자)보다 빠른 경우) 명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우) 약국 처방조제분 처방내역 미기재
10		출생일 이전 진료분 청구, 수진자 주민등록번호 기재누락 또는 기재착오, 수진자 또는 가입자 성명 기재누락 등
	01	출생일 이전 진료분 청구(요양개시일, 내원일자가 출생일보다 빠른 경우)
	02	수진자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락(건강보험)
	05	가입자 성명 기재누락(건강보험, 2002.8월 이전 진료분)
	06	수진자 성명 기재누락(건강보험)
	07	수급권자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락(의료급여)
	08	세대주 성명 및 수급권자 성명 기재누락(의료급여)
11		보훈 위탁진료 미지정 요양기관에서 보훈국비환자 진료분 청구, 보훈국비환자(상이처, 무자격자)의 청구서와 명세서 보험자종별 불일치 등
	01	약국 처방조제분(의료급여)이면서 보훈 감면환자인 경우
	02	약국 직접조제분이면서 보훈 국비환자, 보훈 감면환자인 경우
	03	보훈 감면환자 약국 조제분의 심사결정 보험자부담액이 청구 보험자부담액(청구액)보다 큰 경우
	04	보훈 감면환자(30%) 2002.7.27일 이전 조제분 청구
	05	보훈 위탁진료 미지정 요양기관에서 보훈국비환자 진료분 청구
	06	보훈 국비환자(상이처, 무자격자)의 청구서와 명세서 보험자종별 불일치
	07	보훈 국비환자 2005.9월 이전 진료(조제)분 청구
	08	보훈 국비환자 진료분 EDI MIG 061 이전 Version으로 청구
	09	국가무료진료 지정기관이 아니면서 국가무료진료분 청구
	10	소외계층 무료진료사업 중단 기간의 진료분 청구
	11	보훈병원이외의 요양기관에서 보훈국비환자 진료분(공상등구분 B,D 기재대상자)청구
	12	보훈병원 보훈국비환자 2007년 12월 이전 진료분 청구
	13	보훈병원 보훈국비환자 ‘공상등구분’ 기재착오 또는 기재누락
12		요양기관 개설일 이전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구, 행정처분기간 중 청구, 근무 의(약)사 없는 기간 중 진료(조제)분 청구, 소멸시효기간 만료일 전·후 진료분 등
	00	소멸시효기간 만료일 전·후 진료분
	01	휴업기간 중 진료분 청구 (건강보험)
	02	요양기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구(의료급여)
	03	요양기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구(건강보험)
	04	행정처분기간 중 진료분 청구(의료급여)
	05	'청구처' 착오기재
	06	행정처분기간 중 진료분 청구(건강보험)
	07	근무 의(약)사 없는 기간 중 진료(조제)분 청구
	08	의료인력 출입국 내역 비교, 근무 의(약)사 없는 기간 중 진료(조제)분 청구
13		상해외인 코드 ‘J'기재 대상 이외의 진료분의 경우, 기재착오 또는 기재누락, 미분리 청구 등
	01	상해외인 코드 ‘J'(장기요양관의 촉탁의 등 진료) 기재대상 이외의 진료분인 경우
	02	상해외인 코드 ‘J'(장기요양관의 촉탁의 등 진료) 기재착오 또는 기재누락
	04	상해외인 코드 ‘J'(장기요양관의 촉탁의 등 진료) 대상 진료분과 이외 진료분 미분리 청구
14		공단 이의신청에 의한 지급보류건
	00	공단 이의신청에 의한 지급보류건
16		내원(입원)일수가 요양급여일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 요양개시일자 상이, 초·재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원일수 또는 요양급여일수 기재착오 또는 기재누락 등
	00	초·재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원(입원)일수, 요양급여일수, 투약일수 기재착오
	01	내원(입원)일수 기재누락
	02	요양급여일수 기재누락
	03	내원(입원)일수가 요양급여일수보다 큰 경우
	04	초진진찰료 가산횟수가 초진진찰횟수보다 큰 경우
	05	재진진찰료 가산횟수가 재진진찰횟수보다 큰 경우
	06	처방전 총 처방일수 기재누락
	07	보건기관 진찰횟수 기재누락
	08	약국 처방조제분의 처방전 교부번호별 투약일수 기재누락
	09	내원일자 기재착오, 방문일자(처방전)별 작성기관의 작성방법 (일자별 작성) 위반
	10	해당 명세서의 최초 내원일자와 요양개시일자 상이
	11	‘내원일'란에 표기된 내원일자의 합과 내원일수 상이
	16	사회복지법인 요양기관의 의료급여 진료분의 내원일수와 진찰횟수 상이(서면, 2005.4월 이전 진료분)
	18	방문일자(처방전)별 작성기관의 내원일수(처방전건수) ‘1’ 초과 청구
	19	정신과정액 입내원일수 또는 정신과정액수가 총횟수 착오기재
18		요양(의료)급여비용총액 보다 조정액이 많은 경우 등
	01	요양급여비용총액 보다 조정액이 많은 경우
	02	의료급여비용총액 보다 조정액이 많은 경우
	03	특수장비총액(CT, MRI, PET)보다 특수장비총액(CT, MRI, PET) 조정액이 많은 경우(건강보험)
	07	투약료총액보다 조정액이 많은 경우
	08	100분의100본인부담총액 보다 조정액이 많은 경우(보훈(건강보험 가입자), 보훈(상이처,무자격자))
	09	100분의100본인부담총액 보다 조정액이 많은 경우(보훈(의료급여 수급권자), 소외계층 무료진료분)
	10	비급여총액 보다 조정액이 많은 경우(보훈(건강보험 가입자), 보훈(상이처,무자격자))
	11	비급여총액 보다 조정액이 많은 경우(보훈(의료급여 수급권자), 소외계층 무료진료분)
19		처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락, 처방내역 미기재 등
	00	처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락
	01	처방내역 미기재, 처방전 횟수와 처방전 교부번호 개수 상이
20		의약분업 예외 대상기준(대상기관 및 수진자, 지역, 의약품 등) 미준수 사항
	00	의약분업 예외 대상기준(대상기관 및 수진자, 지역, 의약품 등) 미준수 사항
22		요양급여비용총액 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구
	00	요양급여비용총액 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구
23		약국 처방조제분의 처방전 교부일자가 조제투약일자 보다 큰 경우, 처방전 교부년월이 요양개시년월과 다른 경우, 처방전교부번호 기재착오, 약국 처방내역 누락 등
	01	처방전 교부번호 기재착오
	02	처방전 교부번호의 '교부일자' 기재착오
	03	처방전 교부번호의 '일련번호' 기재착오
	07	약국 처방조제분의 처방전 교부일자가 조제투약일자 보다 큰 경우
	09	처방전 교부년월이 요양개시년월과 다른 경우
	10	약국 수정, 대체, 변경, 성분처방, 저가대체 등 조제분의 처방내역 누락
	51	약국 처방조제분의 처방전 교부번호 중복
24		성별과 다른 진료
	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)
	03	상해외인코드 ‘D' 착오 기재
	51	성별과 다른 진료(보건진료소)
	52	보건기관(보건진료소 제외)중 피임시술기관이 아니면서 피임시술한 경우
	53	보건진료소에서 피임시술기관이 아니면서 피임시술(여)한 경우
25		동일 처방전교부번호내 처방내역 줄번호 기재착오
	01	동일 처방전교부번호내 처방내역 줄번호 기재착오
26		본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성
	00	보건기관 방문당 투약일수별 본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성
	03	건강보험 외래명세서 만6세미만 전□후 미분리 작성
	04	건강보험 입원명세서 2008.1.1일 전□후 미분리 작성
	05	한방명세서의 공상 등 구분란에 ‘H’ 기재
	06	건강보험 이외 명세서에 공상등 구분 ‘C' 또는 ‘H’ 기재
	07	건강보험 차상위본인부담경감대상자 입원명세서 2008.4.1일 전□후 미분리 작성
	08	2008.4.1일전 진료분에 공상등 구분 ‘C' 또는 ‘H’ 기재
	09	의료급여 2종 입원명세서 2009.6.1일 전ㆍ후 미분리 작성
28		입원 명세서 분리청구분 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재, EDI 및 전산매체 청구 관련 추가청구, 보완청구, 분리청구분 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	02	입원 명세서 분리청구분의 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재
	03	보완청구건의 심사불능 사유코드 기재누락 또는 기재착오
	04	보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서분의 1차 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
30		EDI 및 전산매체청구 관련, 청구서와 명세서의 청구구분 불일치
	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치
34		청구서 진료년월과 명세서 요양개시년월 또는 조제투약년월 불일치, 청구서의 진료년월·청구단위구분과 명세서의 내원일(조제투약일) 불일치(방문일자(처방전)별 작성기관) 등
	02	청구서 진료년월과 명세서 요양개시년월 또는 조제투약년월 불일치
	03	청구서 진료년월과 명세서 처방내역의 처방전 교부년월 상이
	04	청구서 진료년월ㆍ청구단위구분과 명세서의 내원일(조제투약일) 불일치
	05	청구서의 진료년월과 명세서 요양개시년월 불일치
35		심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건
	01	심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건
36		국민건강보험공단 의료급여 수급권점검 및 진료확인번호 점검 둥
	01	국민건강보험공단 의료급여 수급권점검에 의한 선정전 진료 또는 선정제외 후 진료
	02	의료급여 진료확인번호(서면은 진료확인번호 개수) 기재누락 또는 착오
38		연령비교 납득 곤란한 상병, 만 6세 이상이면서 특정기호 'F004' 기재
	01	연령비교 납득 곤란한 상병
	02	만 6세 이상이면서 특정기호 'F004' 기재
40		부정확한 상병명 기재, 정신질환 이외 상병 진료 후 의료급여 정신과정액 진료비 청구
	00	부정확한 상병명 기재
	01	정신질환 이외 상병 진료 후 의료급여 정신과정액 진료비 청구
42		요양급여내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락
	00	요양급여내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락
44		재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구
	00	재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구
46		상병명과 요양급여내역 또는 증상분류기호와 조제투약내역 불일치
	00	상병명과 요양급여내역 또는 증상분류기호와 조제투약내역 불일치
	02	정액수가코드 누락 또는 착오(장기요양병상수가 시범사업기관)
	03	동일원 내 질병군 분류 상이 또는 장기요양시범사업수가 ADL 상이(장기요양병상수가시범사업기관)
48		항암면역요법제 1일 투여량 및 투여기간 기재착오
	00	항암면역요법제 1일 투여량 및 투여기간 기재착오
49		명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
	00	명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
	01	한방명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
50		내원일수가 처방전횟수 보다 적은 경우, 보건기관 처방전교부횟수와 처방횟수 상이 등
	01	내원일수가 처방전횟수 보다 적은 경우
	02	처방내역이 존재하면서 처방전교부횟수와 방문횟수 상이(보건기관)
	03	처방내역이 존재하면서 처방전교부횟수와 처방횟수 상이(보건기관)
	04	방문횟수와 물리치료일수 상이(보건기관)
	05	약국 직접조제분의 투약유형별(1일분, 2일분, 3일분 이상 투약) 조제횟수의 합이 내방일수와 상이
	07	내원일수가 처방전횟수보다 적은 경우
	08	내원일수가 처방전횟수보다 적은 경우(의료급여 정신과정액)
	51	내원일수와 요양급여일수 상이(보건기관)
	52	투약일수와 요양급여일수 상이(보건기관)
52		수가변경 전·후 미분리 청구 등
	00	수가변경 전·후 미분리 청구
	01	의료급여 정신과정액 입원 적용수가 변경 전ㆍ후 미분리 청구(2002.1.1일 전·후)
	02	의료급여 정신과정액 입원 적용수가 변경 전ㆍ후 미분리 청구(2003.1.1일 전·후), 의료급여 정신과 낮병동 적용수가 변경 전ㆍ후 미분리 청구(2000.7.1일 전·후)
	03	의료급여 정신과정액 입원 적용수가 변경 전ㆍ후 미분리 청구(2004.1.1일 전·후), 의료급여 정신과 낮병동 적용수가 변경 전ㆍ후 미분리 청구(2001.11.1일 전·후)
	04	2004년 12월31일 이전 MRI 촬영분 청구
	05	의료급여 주민등록번호 변경 전□후 미분리 청구
	06	의료급여 선택병의원제 및 자격관리시스템 도입 전□후 미분리 청구(2007.7.1일 전□후)
	07	의료급여 정신과정액 입원 적용수가 변경 전․후 미분리 청구(2008.10.1일 전․후) 의료급여 정신과정액 낮병동 적용수가 변경 전․후 미분리 청구(2008.10.1일 전․후)
54		약국 본인일부부담산정특례대상 조제분과 미대상 조제분 미분리 청구
	00	약국 본인일부부담산정특례대상 조제분과 미대상 조제분 미분리 청구
56		급여, 비급여 상병 진료분 또는 급여, 비급여 대상 약제 조제분 동시 청구
	00	급여, 비급여 상병 진료분 또는 급여, 비급여 대상 약제 조제분 동시 청구
58		입원, 외래 진료분 합산청구
	00	입원, 외래 진료분 합산청구
60		계산착오, 요양급여비용총액이 10원 미만인 경우, 진료비총액이 10원 미만인 경우(보훈 국비환자 진료분), 청구 요양급여총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우, 청구액 및 본인일부부담금이 '0'인 경우(보훈 국비환자 진료분 제외), 질병군(DRG) 식대 기재착오 등
	00	계산착오
	01	요양급여비용총액이 10원 미만인 경우, 진료비총액이 10원 미만인 경우(보훈 국비환자 진료분)
	02	대불금, 장애인기금 동시 청구(의료급여 2종, 의료급여 2종 장애인 2차 진료분)
	03	청구 요양급여총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우
	04	요양급여비용총액이 특수장비총액(CT, MRI, PET)보다 적은 경우
	05	청구액 및 본인일부부담금이 '0'인 경우(보훈 국비환자 진료분 제외)
	06	명세서 서식 착오
	07	청구 요양급여비용총액이 심사결정 요양급여비용총액 보다 적은 경우
	12	청구 의료급여비용총액이 심사결정 의료급여비용총액 보다 적은 경우
	15	요양급여비용총액이 본인부담상한액초과금보다 적은 경우
	18	보훈국비환자, 소외계층 무료진료자 진료분 본인일부부담금 청구
	19	보훈국비환자 진료분 진료비총액이 요양급여비용총액보다 적은 경우
	20	100분의100본인부담, 비급여 진료분 청구(보훈국비환자, 소외계층 무료진료자 이외 진료분 해당)
	21	소외계층 무료진료분 진료비총액 미기재
	22	질병군(DRG) 식대 기재착오
	23	보훈병원 보훈 국비환자 진료분 진료비총액, 청구액 등 기재착오
	24	희귀, 난치성질환자(공상등구분 “H")지원금 누락 및 착오산정
61		보건기관 청구 요양(의료)급여비용총액이 심사결정 요양(의료)급여비용총액보다 적은 경우, 조산원 식대 착오청구, 보건기관 요양급여비용총액 계산착오
	00	보건기관 요양급여비용총액 계산착오
	01	조산원 식대 착오청구
	51	청구 요양(의료)급여비용총액이 심사결정 요양(의료)급여비용총액보다 적은 경우(보건기관)
62		의료급여 종별구분 기재착오, 전산청구착오 등
	00	전산청구착오
	02	의료급여 종별구분 착오기재
	07	의료급여 정액 진료분을 정액(조산, 보건기관, 정신과정액) 이외 명세서에 청구
63		질병군(DRG)분류번호 누락 또는 청구, 질병군(DRG)분류번호와 심사결정 질병군(DRG)분류번호가 상이
	01	질병군(DRG)분류번호 누락 또는 청구, 질병군(DRG)분류번호와 심사결정 질병군(DRG)분류번호가 상이
	02	정액수가코드 누락 또는 착오(요양병원장기환자)
	03	동일월 내 정액수가코드 상이(요양병원장기환자)
	04	장기 환자명세서 L항 이외에 신체기능저하군이 청구된 경우
64		기타 사유(‘심사내역통보문’참조)
	00	기타 사유(‘심사내역통보문’참조)
	02	장기요양병상수가 진료내역 자료 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	03	특정내역 JT007 기재착오(숫자 이외값 기재), 특정내역 MT010/MT011 기재착오(Y,N 이외값 기재)
	04	요양기관 요청에 의한 심사불능
65		질병군(DRG) 청구대상이 아닌 진료분 청구
	01	질병군(DRG) 청구대상이 아닌 진료분 청구
	02	정액·정률 항목의 정액수가·행위별수가 구분자 기재착오 또는 누락(요양병원장기환자)
	03	정액수가 적용 제외 상병 진료분 청구(장기요양병상수가 시범사업기관)
	04	정액수가 적용 제외 기간 진료분 청구(장기요양병상수가 시범사업기관)
	05	장기환자 특정기간 대상자가 제외환자 서식에 청구된 경우
	06	요양병원 낮병동입원환자가 장기환자 서식에 청구된 경우
66		약국 처방조제분 조제투약일이 '처방전 사용기간'을 초과한 경우 등
	01	약국 처방조제분 '처방전 사용기간' 기재착오
	05	약국 처방조제분 조제투약일이 '처방전 사용기간'을 초과한 경우
67		질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 진료비총액, 보훈청구액, 100/100 총액, 비급여 총액 기재누락 또는 기재착오, 차상위본인부담경감대상자 또는 희귀난치성질환자 의료비지원대상자 본인부담금 기재착오
	01	질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 진료비총액, 보훈청구액, 100/100 총액, 비급여 총액 기재누락 또는 기재착오, 차상위본인부담경감대상자 또는 희귀난치성질환자 의료비지원대상자 본인부담금 기재착오
68		질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분을 행위별 수가로 청구
	01	질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분을 행위별 수가로 청구
	02	특정기간(폐렴 및 폐혈증 치료기간, 집중치료실 또는 격리실 입실시간) 청구대상이 아닌 경우(장기요양병상수가 시범사업기관)
69		2건 이상 발생될 수 없는 질병군(DRG)별 요양급여비용 청구
	01	2건 이상 발생될 수 없는 질병군(DRG)별 요양급여비용 청구
70		특정기호 'F006‘(본인부담율 40%적용) 기재착오, 기재누락
	01	특정기호 'F006‘ 기재착오(건강보험 이외 진료분 또는 신체기능저하군 이외 정액수가)
	02	특정기호 'F006‘ 기재누락 (타법령 본인부담율 적용 이외 신체시능저하군)
71		장기요양병상수가 시범사업기관의 질 점검표 누락, ADL 측정표 내역 기재착오 또는 누락 등
	01	질 점검표 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	02	ADL 측정표 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	03	ADL 측정표 내역 기재착오 또는 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	04	ADL 측정일 착오(장기요양병상수가 시범사업기관)
	05	욕창성궤양 점검표 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	06	욕창성궤양 점검표 내역 기재착오 또는 누락(장기요양병상수가 시범사업기관)
	07	욕창성궤양 점검일 착오(장기요양병상수가 시범사업기관)
	08	폐렴/패혈증 점검표 누락 또는 폐렴/패혈증 상병 누락(요양병원장기환자)
	09	폐렴/패혈증 점검표 내역 기재착오 또는 누락(요양병원장기환자)
	10	폐렴/패혈증 진단일 착오(요양병원장기환자)
	11	환자평가표(전체) 누락(요양병원장기환자)
	12	환자평가표 내역 기재착오 또는 항목 누락(요양병원장기환자)
	13	환자평가표 작성일 착오, 측정월이 진료 당월 또는 익월 또는 이전 3개월이 아님(요양병원장기환자)
73		사망자 진료 후 청구, 의료급여 수급권자 진료분을 건강보험으로 청구, 사업장 부속 요양기관 요양급여 제외 대상자 진료분 청구
	01	의료급여 수급권자 진료분을 건강보험으로 청구
	02	사망자 진료 후 청구
	03	사업장 부속 요양기관 요양급여 제외 대상자(공교, 지역 건강보험 소속) 진료분 청구
	04	사업장 부속 요양기관(설립구분:국·공립) 요양급여 제외 대상자(지역 건강보험 소속) 진료분 청구
76		처방전 발행, 미발행 요양급여비용(약국 처방조제·직접조제 약제비) 미분리 청구
	00	처방전 발행, 미발행 요양급여비용 미분리 청구
	01	약국 약제비 미분리 청구(청구서는 직접조제, 명세서는 처방조제)
	02	약국 약제비 미분리 청구(청구서는 처방조제, 명세서는 직접조제)
78		약국 처방조제분 '처방전 발행기관기호' 기재착오 또는 기재누락, 보훈국비환자 약국 처방조제분의 처방전 발행기관이 보훈위탁지정 요양기관이 아닌 경우, 의료급여 2종 장애인(의료급여 종별구분 ‘6’ 또는 ‘8’)이 아니면서 장애인의료비 청구 등
	01	약국 처방조제분 '처방전 발행기관기호' 기재착오 또는 기재누락
	02	처방전 발행기관이 조산원, 보건진료소, 한방, 약국인 경우
	07	의료급여 종별구분‘6’(의료급여 2종 장애인 2차 진료)이면서 의원급 외래 진료분인 경우
	08	의료급여 종별구분‘8’(의료급여 2종 장애인 1차 진료)이면서 입원 진료분인 경우
	09	의료급여 종별구분‘8’(의료급여 2종 장애인 1차 진료)이면서 2차 진료기관 진료분인 경우
	10	의료급여 2종 장애인(의료급여 종별구분 ‘6’ 또는 ‘8’)이 아니면서 장애인의료비 청구
	11	보훈국비환자 약국 처방조제분 처방전 발행기관이 보훈위탁지정 요양기관이 아닌 경우
80		보완자료 요청으로 심사보류중인 명세서
82		진료심사평가위원회 회부로 심사보류중인 명세서
84		80, 82 및 기타사유로 심사보류중인 명세서
86		보건복지가족부 질의 관련으로 심사보류중인 명세서
88		추가청구로 본인부담금이 정액에서 정률로 변경 또는 본인부담율이 변경된 경우(요양급여비용 정산심사내역서 참조)
89		질병군(DRG) 요양급여비용 추가청구로 심사중인 명세서(요양급여비용 정산심사내역서 참조)
90		의료급여 종별구분 기재착오, 의료급여 1종, 2종 미구분(폐지된 성병 무료 진료분 포함) 등
	00	의료급여 1종, 2종 미구분(폐지된 성병 무료 진료분 포함)
	01	의료급여 1차, 2차 진료기관이 아닌 경우
	02	의료급여 종별구분 기재착오
	03	성병 무료 진료분(의료급여 종별구분 ‘5’)이면서 외래 명세서에 청구
	04	성병 무료 진료분(의료급여종별구분 '5') 청구
91		건강보험, 의료급여, 보훈 국비환자 미자격자 진료분 청구, 수진자 주민등록번호 상이
	00	수진자 주민등록번호 상이
	01	건강보험 미자격자 진료분 청구
	02	의료급여 미자격자 진료분 청구
	03	보훈 국비환자 미자격자 진료분 청구
92		의료급여 종별 본인부담금 착오청구 또는 대불금 착오청구
	01	보건기관 의료급여 외래 진료분 본인일부부담금 청구
	02	행려환자·성병무료진료 대상자 진료분 본인일부부담금 청구
	03	의료급여 2종 외래 진료분 이면서 대불금 청구
	04	의료급여 2종 수급권자가 아니면서 대불금 청구
	05	본인부담면제 대상(자연분만, 만 6세미만 입원진료) 의료급여 2종 수급권자이면서 대불금 청구
	06	의료급여 수급권자 본인부담구분코드 기재착오
	07	의료급여 예약검사 진료건 진찰료 청구
	08	의료급여 수급권자 원내 직접조제, 투약횟수 기재착오
	09	의료급여 수급권자 청구 본인부담금(또는 보훈청구액, 장애인의료비) 착오 산정
93		동일 수진자 중복청구 (내원일자 중복 등)
	01	동일 수진자 중복청구 (내원일자 중복 등)
94		동일 의료급여기관 의료급여 정신과 정액 질환자 입원진료분의 입원일수 2일 이상 중복
	01	동일 의료급여기관 의료급여 정신과 정액 질환자 입원진료분의 입원일수 2일 이상 중복
95		의료급여 정신과 정액 입원 외박 1회당 6일을 초과한 경우, 의료급여 정신과 정액 입원 진료분 '적용수가' 구분자 기재누락 등
	01	의료급여 정신과 정액 입원 진료분의 '적용수가' 구분자 기재누락
	02	의료급여 정신과 정액 입원 진료분 외박수가 청구
	04	의료급여 정신과 정액 입원 외박 1회당 6일을 초과한 경우
	05	정신과 정액 서식 비교 수가코드 착오기재
	06	의료급여 정신과 정액 X항의 정신과 정액수가 누락 및 착오
	07	의료급여 정신과 정액 행위별 청구내역(1항 ~S항)누락, 건강보험식대 청구 및 착오청구, 행위별총액 누락
96		의료급여비용 종별가산율 착오
	00	의료급여비용 종별가산율 착오

(별첨 9)

수탁기관 통보 확인결과 통보서 처리 사유별 코드

코 드	내 역
01	서식번호 기재착오
03	수탁기관으로 인증된 기관이 아닌 경우 또는 위탁기관기호 착오
09	총건수 불일치
11	직접지급
20	처리기간(60일)경과
31	지원코드 기재착오 및 누락(위탁기관의 해당 본.지원이 아닌 경우)
2K	코드구분 또는 코드 기재착오 및 누락
2B	요양급여비용 산정기준 적용착오
2E	비급여대상 또는 요양급여비용의 본인부담율 100분의100 급여항목 청구
2F	증빙자료 미제출 등

(별첨 10)

법정전염병 목록 및 질병코드

분류	상 병 명	분류기호	진 단 기 준
제1군	콜레라(Cholera)	A00.0~A00.9	콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139 혈청형) 감염
	페스트(Plague)	A20.0~A20.9	페스트균(Yersinia pestis ) 감염에 의한 급성 발열성 인수공통질환
	장티푸스 (Typhoid fever)	A01.0	살모넬라 타이피균(Salmonella Typhi) 감염에 의한 급성 전신성 발열성 질환
	파라티푸스 (Paratyphoid fever)	A01.1~A01.4	파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B, Salmonella Paratyphi C) 감염에 의한 급성 전신성 발열성 질환
	세균성이질 (Shigellosis)	A03.0~A03.9	이질균(Shigella dysenteriae(A), Shigella flexneri(B), Shigella boydii(C), Shigella sonnei(D)) 감염에 의해 급성 염증성 장염을 일으키는 질환
	장출혈성대장균감염증 (Enterohemorrhagic E. coli)	A04.3	장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) 감염에 의한 출혈성 장염을 일으키는 질환
제2군	디프테리아 (Diphtheria)	A36.0~A36.9	디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) 감염에 의한 호흡기 점막과 피부의 국소 질환
	백일해(Pertussis)	A37.0~A37.9	백일해균(Bordetella pertussis) 감염에 의한 급성 호흡기 질환
	파상풍(Tetanus)	A33~A35	파상풍균(Clostridium tetani)이 생산하는 테타노스파스민(tetano~spasmin) 독소가 신경계를 침범하여 근육의 긴장성 연축을 일으키는 질환
	홍역(Measles)	B05.0~B05.9	홍역 바이러스(Measles virus) 감염에 의한 급성 열성 발진성 질환
	유행성이하선염 (Mumps)	B26.0~B26.9	유행성 이하선염 바이러스(Mumps virus) 감염에 의한 이하선 부종을 특징으로 하는 급성 발열성 질환
	풍진(Rubella)	B06.0~B06.9, P35.0	풍진 바이러스(Rubella virus) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	폴리오 (Poliomyelitis)	A80.0~A80.9	폴리오바이러스(Poliovirus)감염에 의해 급성 이완성 마비를 일으키는 질환
	B형간염 (Viral hepatitis B)	․급성: B16.0~B16.9 ․주산기: P35.3, Z22.5 ․산모: O98.4, B16.0~B16.9, B18.0, B18.1, Z22.5	B형 간염 바이러스(Hepatitis B virus) 감염에 의한 질환
	일본뇌염(Japanese encephalitis)	A83.0	일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus)에 의한 급성 중추신경계 감염 질환
	수두(Varicella)	B01.0~B01.9, P35.8	수두 바이러스(Varicella Zoster Virus)에 의한 급성 발진성 전염병

분류	상 병 명	분류기호	진 단 기 준
제3군	말라리아(Malaria)	B50.0~B53.8	Plasmodium속(P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum)에 속하는 원충감염에 의한 급성 발열성 질환
	결핵(Tuberculosis)	A15.0~A19.9 주1)	결핵균(Mycobacterium tuberculosis) 감염에 의한 질환
	한센병(Leprosy)	A30.0~A30.9	한센간균(Mycobacterium leprae) 감염에 의한 질환
	매독(Syphilis)	A50.0~A51.9	트레포네마 매독균(Treponema pallidum) 감염에 의해 발생하는 성기 및 전신성 질환
	임질(Gonorrhea)	A54.0~A54.9	임균(Neisseria gonorrhea) 감염에 의해 주로 요도염이나 자궁경부염 등을 일으키는 질환
	클라미디아 감염증 (Chlamydial disease)	A55~A56.8	클라미디아 트라코마티스균(Chlamydia trachomatis) 감염에 의한 요도염이나 자궁경부염 등의 성기부위 질환
	연성하감(Chancroid)	A57	헤모필루스 두크레이균(Hemophilus ducreyi) 감염에 의한 성기나 회음부의 통증성 궤양성 질환
	성기단순포진 (Herpes simplex type2)	A60.0~A60.9	제2형 단순포진 바이러스(Herpes simplex virus type II) 감염에 의해 발생하는 성기 부위의 수포성 질환
	첨규콘딜롬 (Condyloma accuminata)	A63.0	사람 유두종 바이러스(Human papilloma virus) 감염에 의한 성기 주변의 사마귀성 질환
	비임균성요도염 (Nongonococcal urethritis)	N34.1	임균 이외의 병원성 미생물 감염에 의한 요도염
	성홍열 (Scarlet fever)	A38	베타용혈성연쇄구균(Group A β-hemolytic Streptococci)의 발열성 외독소에 의한 급성 발열성 질환
	수막구균성수막염 (Meningococcal meningitis)	A39.0, G01	수막염균(Neisseria meningitidis) 감염에 의한 급성 중추신경계 질환
	레지오넬라증 (Legionellosis)	A48.1, A48.2	병원성 레지오넬라균(Legionella spp.) 감염에 의한 급성 호흡기 질환
	비브리오패혈증 (Vibrio vulnificus sepsis)	A41.5 & B96.8	비브리오 불니피쿠스균(Vibrio vulnificus) 감염에 의한 급성 패혈증
	발진티푸스 (Epidemic typhus)	A75.0	리케치아 프로와제키(Rickettsia prowazekii) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	발진열 (Murine typhus)	A75.2	발진열 리케치아(Rickettsia typhi) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	쯔쯔가무시증 (Scrub typhus)	A75.3	Orientia tsutsugamushi 감염에 의한 급성 발열성 질환
	렙토스피라증 (Leptospirosis)	A27.0~A27.9	병원성 렙토스피라균(Leptospira species) 감염에 의한 인수공통질환

분류	상 병 명	분류기호	진 단 기 준
제3군	브루셀라증 (Brucellosis)	A23.0~A23.9	브루셀라균(B. melitensis, B. arbotus, B. suis, B. canis 등) 감염에 의한 인수공통질환
	탄저(Anthrax)	A22.0~A22.9	탄저균(Bacillus anthracis) 감염에 의한 인수공통질환
	공수병(Rabies)	A82.0~A82.9	공수병 바이러스(Rabies virus)의 신경계 감염으로 뇌척수염을 일으키는 질환
	신증후군출혈열 (HFRS)	A98.5	한탄 바이러스(Hantaan virus)와 서울 바이러스(Seoul virus) 등 감염에 의한 급성 발열성 질환
	인플루엔자(Influenza)	J10.0~J11.8	인플루엔자 바이러스(Influenza virus A, B, C) 감염에 의한 급성 호흡기 질환
	후천성면역결핍증(AIDS)	B20.0~B24, Z21	인간면역결핍 바이러스(Human immunodeficiency virus) 감염에 의한 질환
제4군	황열(Yellow fever)	A95.0~A95.9	황열 바이러스(Yellow fever virus) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	뎅기열(Dengue fever)	A90, A91	뎅기 바이러스(Dengue virus) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	마버그열(Marberg fever)	A98.3	마버그 바이러스(Marburg virus) 감염에 의한 급성 발열성 출혈성 질환
	에볼라열(Ebola fever)	A98.4	에볼라 바이러스(Ebola virus) 감염에 의한 급성 발열성 출혈성 질환
	라싸열(Lassa fever)	A96.2	라싸 바이러스(Lassa virus) 감염에 의한 급성 발열성 질환
	리슈마니아증 (Leishmaniasis)	B55.0~B55.9	리슈만 편모충(Leishmania species) 감염에 의한 피부와 점막의 질환
	바베시아증 (Babesiosis)	B60.0	바베스열 원충(Babesia spp.)에 의한 적혈구 감염 질환
	아프리카수면병 (African trypanosomiasis)	B56.0~B56.9	감비아 파동편모충(Trypanosoma gambiense) 또는 로데시아 파동편모충(Trypanosoma rhodesiense ) 감염에 의한 질환
	크립토스포리디움증 (Cryptosporidiosis)	A07.2	크립토스포리디움(Cryptosporidium species) 감염에 의해 만성 설사를 유발하는 질환
	주혈흡충증 (Schistosomiasis)	B65.0~B65.9	일본주혈흡충(Schistosoma japonicum), 만손주혈흡충 (S. mansoni), 방광주혈흡충(S. haematobium) 등의 주혈흡충에 의한 감염 질환
	요우스(Yaws)	A66.0~A66.9	Treponema pallidum subspecies pertenue 감염에 의한 피부 질환
	핀타(Pinta)	A67.0~A67.9	Treponema carateum 감염에 의한 피부 질환
	두창(Small pox)	B03	두창 바이러스(variola virus) 감염에 의한 급성 발진성 질환
	보툴리눔독소증 (Botulism)	A05.1	보툴리누스균(Clostridium botulinum )이 생산하는 독소에 의한 급성, 대칭성, 진행성의 신경마비 질환
	중증급성호흡기증후군 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)	U04.9	사스코로나바이러스(SARS-CoV)에 의한 급성호흡기 전염병

분류		상 병 명	분류기호	진 단 기 준
제4군		조류인플루엔자 인체감염증 (Avian influenza infection in humans, AI)	J09	조류 인플루엔자 (2006년 8월말 현재 H5N1형) 바이러스의 인체 감염에 의한 급성호흡기 전염병
		야토병(Turalemia)	A21.0~A21.9	야토균(Francisella tularensis)에 의한 급성 발열성 인수공통 질환
		큐열(Q fever)	A78	Coxiella burnetii 에 의한 급성 발열성 인수공통 질환
		신종전염병증후군	B99	우리나라에서 처음으로 발견된 전염병 또는 병명을 정확히 알 수 없으나 새로 발생한 전염성 증후군으로서 제1군 전염병 내지 제4군 전염병 또는 지정전염병에 속하지 않으며 입원치료가 필요할 정도로 병상이 중대하거나 급속한 전파, 또는 확산이 우려되어 환자격리 및 역학조사와 방역대책 등의 조치가 필요한 질환
지정군	환자 감시대상 지정전염병	A형간염 (Viral hepatitis A)	B15.0~B15.9	A형 간염 바이러스(Hepatitis A virus)에 의한 급성 감염 질환
		C형간염 (Viral hepatitis C)	B17.1, B18.2	C형 간염 바이러스(Hepatitis C virus) 감염에 의한 질환
		반코마이신내성황색포도상구균(VRSA)감염증	A41.0 & U81.0	반코마이신에 대한 감수성이 저하된 황색포도상구균에 의한 감염 질환
		샤가스병 (Chagas's disease)	B57.0~B57.5	크루스 파동편모충(Trypanosoma cruzi) 감염에 의한 원충성 질환
		광동주혈선충증 (Angiostrongyliasis)	B81.3, B83.2	광동주혈선충(Angiostrongylus cantonensis) 감염에 의한 질환
		유극악구충증 (Gnathostomiasis)	B83.1	유극악구충(Gnathostoma spinigerum) 감염에 의한 질환
		사상충증(Filariasis)	B73, B74.0~B74.9	피하나 림프관에서 기생하는 사상충[반크롭트사상충 (Wuchereria bancrofti), 말레이사상충(Brugia malayi), 회선사상충(Oncocerca volvulus), 로아사상충(Loa loa) 등] 감염에 의한 질환
		포충증(Hydatidosis)	B67.0~B67.4	단방조충(Echinococcus granulosus) 감염에 의한 질환
		크로이츠펠트-야콥병(Creutzfelt-jacob disease) 및 변종 크로이츠펠트 -야콥병(variant Creutzfeltd Jakob Disease, v-CJD)	A81.0~A81.9	변형 프리온 단백(abnormal prion protein)이 중추신경계에 축적되어 중추신경계의 변성을 유발함으로써 특정 신경학적 소견을 나타내는 질환
		서나일 바이러스성 감염(West Nile virus infection)	A92.3	웨스트나일(West Nile)바이러스 감염에 의한 급성 중추신경계 질환

주 1. 다발적 항생물질 내성이 있는 결핵의 경우 U88.0 또는 U88.1을 부가적 코드로 같이 사용

2.  분류기호는 법정전염병 진단․신고기준(보건복지가족부․질병관리본부․대한의사협회, 2007년 발간)에 따라 한국표준질병․사인분류(5차) 및 질병관리본부(질병감시팀) 자료를 근거로 작성함

【 부      록 】

○ 요양급여비용심사․지급업무처리기준

(보건복지가족부 고시 제2009-19호)

○ 본인일부부담금산정특례에관한기준

(보건복지가족부 고시 제2009-8호)

요양급여비용 심사․

지급업무 처리기준

(보건복지가족부 고시 제2009-19호)

보건복지가족부 고시 제2009 - 19호

국민건강보험법 시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한「요양급여비용심사․지급업무 처리기준(보건복지가족부 고시 제2008-42호, 2008.5.28)」을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2009년  2월  9일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제11조제1항 중 “그러하지 아니하다. 다만,”을 “그러하지 아니하다. 아울러,”로 한다.

별지 제3호 서식의 “사업장기호” 기재란을 삭제하고 “장애인의료비” 기재란을 신설한다.

부   칙

이 고시는 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

제정 2000. 7.18  고시 제2000-41호(2000. 7. 1 시행)

개정 2001. 5.16  고시 제2001-23호(2001. 6. 1 시행)

2002. 3.23  고시 제2002-19호(2002. 3.23 시행)

2003. 5.1  고시 제2003-25호(2003. 5.1 시행)

2005. 6.24 고시 제2005-46호(2005.10.1 시행)

2006.12.29 고시 제2006-121호(2007.1.1 시행)

2007. 8.23 고시 제2007-72호(2007.8.23 시행)

2007.11.23 고시 제2007-110호(2008.4.1 시행)

2008. 5.28 고시 제2008-42호(2008.5.28 시행)

제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법(이하□법□이라 한다) 시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사․지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ①요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지가족부장관이 별도 고시한 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”(이하 “작성요령”이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식에 의한 요양급여비용청구명세서 접수증을 발급하여야 한다.

제3조(요양급여비용심사청구서 등의 반려 및 수정․보완 요청) ①심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서가 “작성요령”에서 정한 기재사항중 요양급여비용심사에 필요한 필수사항을  누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류”라 한다)으로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려하거나, 2일의 기간내에 수정․보완할 것을 정보통신망(“포탈서비스, 인터넷 등”을 말한다)을 이용하여 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 심사평가원으로부터 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 반려받은 요양기관은 “작성요령”에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 요양급여비용명세서에 대한 수정․보완 요청을 받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간내에 청구오류를 수정․보완하여야 한다.

제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다.

1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준

2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역

3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등

②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.

③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

1. 법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용

2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액

3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우

④심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.

제4조의2〈삭제 2006.12.29〉

제5조(심사관련 보완자료의 요청) ①심사평가원은 제2조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본, 별지 제1-2호서식에 의한 의료의 질향상을 위한 점검표 등 요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.

③제1항 및 제2항의 규정에 의하여 진료기록부등 요양급여비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청받은 요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간 또는 청구오류에 대한 수정․보완을 요청받은 요양기관의 수정․보완 기간은 요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.

제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ①심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 “규칙”이라 한다) 제12조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다.

제7조(요양급여비용의 진료사실 확인) ①심사평가원은 요양급여비용명세서와 제5조의 규정에 의하여 제출받은 진료기록부 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실의 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식에 의한 요양급여비용심사결과통보서에 다음 각호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다.

1. 요양급여비용심사청구서에 관한사항

2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

3. 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)

4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항

5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역

6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역

②심사평가원은 제4조제3항의 규정에 의한 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

제9조(요양급여비용의 지급) ①공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식에 의한 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.

②공단은 제1항의 규정에 의한 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

③공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제91조 및 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여 요양급여비용 명세서별로 단수처리한 금액으로 한다.

④공단은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

1. 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우

2. 소득세 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우

3. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우

제10조(전자문서교환방식 등에 의한 통보) ①심사평가원은 제2조의 규정에 의한 요양급여비용 청구명세서 접수증 및 제8조의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를, 공단은 제9조의 규정에 의한 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체․전자문서교환방식 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다.

②심사평가원은 제8조 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단에 통보할 수 있다.

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ①요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이의신청을 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 아울러, 제8조제2항의 규정에 의한 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 영 제51조의 규정에 의하여 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③이의신청 및 이의신청의 결정서식은 규칙 제43조의 규정에 의한 서식에 의한다.

제12조(세부운영요령) 요양급여비용의 심사․지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

부    칙(2000.7.18)

이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.

부    칙(2001.5.16)

제1조(시행일) 이 고시는 2001년 6 월 1 일부터 시행한다.

부    칙(2002.3.23)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 제5조제1항중 별지제1-2호서식에 의한 의료의 질향상을 위한 점검표 요청은 2002년 4월 1일 진료분부터 적용한다.

부    칙(2003.5.1)

이 고시는 2003년 5월 1일부터 시행한다.

부    칙(2005.6.24)

이 고시는 2005년 10월 1일부터 시행한다.

부    칙(2006.12.29)

①(시행일)이 고시는 2007년 1월 1일부터 시행한다.

②(녹색인증요양기관에 관한 경과조치) 이 고시 시행당시 종전규정 제4조의2의 규정에 의하여 녹색인증요양기관으로 인증된 요양기관은 종전규정 제4조의2의 규정에 의한 심사평가원장의 인증해지 시까지 종전규정을 적용한다.

부    칙(2007.8.23)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부    칙(2007.11.23)

이 고시는 2008년 4월 1일부터 시행한다.

부    칙(2008.5.28)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부    칙(2009.2.9)

이 고시는 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.

〔별지 제1호서식〕

요양급여비용 심사청구서․명세서 접수증

요양기관기호 :                         요양기관명 :

접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액	접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액

주)  1. 보험자 구분란은  4=국민건강보험공단,   5=의료급여,    7=보훈(상이처, 무자격자)

2. 청구구분란은 0=원청구,   1=보완청구,   2=추가청구

귀하께서 제출하신 요양급여비용심사청구서와 명세서를 상기와 같이 접수하였음을 알려드

립니다.

20    년       월       일

건 강 보 험 심 사 평 가 원 장

(별지 1-2호서식)

(앞쪽)

의료의 질 향상을 위한 점검표

환자명(병록번호)		주민등록번호
입원일		퇴원일
주진단		기타진단	1. 2. 3.

1. 수술 전 진료의 점검 사항			추가 코드
1.1. 수술 전 준비의 적절성
1) 수술 전 필요 검사 시행	□시행	□미시행
2) 수술동의서 작성	□작성	□미작성
3) 수술 전후 환자 교육 시행	□시행	□미시행
4) 당일 예정 수술의 정상적 시행	□시행	□미시행
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 상해
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)	□없음	□있음
2) 수혈사고 혹은 수혈부작용	□없음	□있음
3) 투약실수 혹은 약물부작용	□없음	□있음	□(서식 설명)
4) 마취사고 혹은 마취부작용	□없음	□있음	□□(서식 설명)
2.2. 중환자실 이용	□없음	□있음
2.3. 감염증	□없음	□있음
2.4. 수술에 따른 합병증	□없음	□있음	□□(별표)
2.5. 재수술	□없음	□있음
2.6. 사망	□없음	□있음	□□ □□
□ 수술 중 혹은 수술 직후의 사망
□ 기타 예상하지 못한 사망
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원기록지 작성	□작성	□미작성
3.2. 퇴원계획의 적절성 여부	□예	□아니오
3.3. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부)	□정상	□이상	□□ □□ □□
□ 의학적 권고에 반한 퇴원
□ 타의료기관으로의 전원
□ 사망
3.4. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원전 24시간 이내)
1) 혈압: SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110)	□없음	□있음
2) 체온: 구강측정체온 38.3℃(직장 38.9℃) 이상	□없음	□있음
3) 맥박: 50회/분 이하(β-blocker 투여시 45회)	□없음	□있음
4) 해결되지 않았고 설명이 없는 검사결과이상	□없음	□있음
5) 통증, 압통, 발적감, 수술부위의 문제	□없음	□있음

작성일: 200    년        월        일

작성자: 의사/간호사             (서명)

(뒷쪽)

◈ 서식 작성요령

※ 동 점검표는 입원진료 종료건마다 작성하여야 합니다

1. 수술 전 진료의 점검사항

1.1 수술 전 준비의 적절성

1) 수술 전 필요 검사 시행

-  CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), electrolyte(혈청전해질검사),

chest PA(흉부 방사선촬영), EKG(심전도검사)가 시행되지 않았거나, 미시행시

타당한 이유가 명시되지 않은 경우 미시행으로 입력한다.

2) 수술동의서 작성

- 수술에 참여할 의사가 수술의 목적과 방법, 가능한 합병증 등의 사항을 환자에게 설명하였으며 환자는 충분히 숙지한 후 동의하였음 (informed consent)을 확인 할 수 있는 수술동의서가  작성되지 않은 경우 미작성으로 입력한다.

3) 수술 전후 환자 교육 시행

- 수술 전후 환자의 주의사항, 이상 증상 발견 시 조치 등에 관하여 설명한 내용의

기록이 의사진료기록지, 간호기록지 등의 의무기록에 존재하지 않은 경우 미시행

으로 입력한다.

4) 당일 예정 수술의 정상적 시행

- 수술을 위한 자정 이후 금식(Midnight NPO) 조치후 당일 수술이 시행되지 않은

경우 미시행으로 입력한다.  Elective surgery가 아닌 응급수술의 가능성으로

인하여 금식조치가 내려진 경우는 해당되지 않는다.

2. 입원 중 진료의 점검사항

2.1 입원중에 일어난 상해

1) 불의의 병원 내 물리적 사고 (낙상 등)

- 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」 그 자체가 병원의 질적 문제에 속함. 입원기간 중 발생한 모든 물리적 사고는

이에 해당함.

2) 수혈사고 혹은 수혈부작용 - 부적합 혈액의 투여나 기타 이유로 발생한 수혈

부작용

3) 투약실수 혹은 약물부작용

- 심각한 해를 끼칠 수 있는 투약실수 및 약물(경구 및 주사제) 투여시 나타난

약물부작용

(code)

□ 사무착오로 인한 투약실수      □ 과다투여(Overdosage)

□ 약물 알레르기(Drug allery)     □ 약물열(Drug fever)

□ 기타 부작용

4) 마취사고 혹은 마취부작용

- 이 항목은 마취와 관련된 부작용으로 한정되며(외과적 시술에 따른 부작용은 제외됨) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함한다.

(code)

□ 전신마취           □ 척추마취           □ 기타 국소마취

□ 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등)

□ 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등)

□ 호흡계(후두경련, 호흡장애, 폐렴 등)

□ 과민반응(Anaphylaxis)

□ 국소합병증(염증, 혈종, 손상 등)

□ 기타 부작용

예시) 전신마취후 발생한 폐렴 □□

2.2 중환자실 이용

-  수술적 혹은 마취과적 합병증, 기타 어떤 원인으로든  중환자실을 이용한  모든 경우

2.3 감염증

- 창상감염을 포함한 병원내 감염을 모두 말한다. 병원감염이란 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의한다. 입원후 72시간 이후 다음중 하나라도 해당되면 병원감염으로 간주한다.    : 체온 38.3℃ 이상(구강체온), 고름 등 화농성 유출(purulent discharge),

농뇨, 미생물 배양검사 양성

2.4 수술에 따른 합병증

- 해당 합병증의 code를 기재하며, 급성 합병증으로 제한함.

1) 분만

□□ 과다출혈(excessive bleeding) □□ 산욕감염(puerperal infection)

□□ 기타 합병증                 □□ 신생아합병증

2) 제왕절개술

□□ 이완성출혈(atonic uterine bleeding)   □□ 창상감염(wound infection)    □□ 기타 합병증                         □□ 신생아 합병증

3) 수정체 수술

□□ 급성안내염(acute endophthalmitis)

□□ 초자체 탈출(vitreous prolapse)에 의한 것

□□ 절개부 봉합부전(wound leakage)에 의한 것

□□ 출혈(전방출혈, 초자체출혈 등)    □□ 기타 합병증(안압상승, 시력장애 등)

4) 편도와(또는) 아데노이 드  수술

□□ 출혈                          □□ 감염(증)(인후염, 중이염 등)

□□ 기도폐쇄, 협착                 □□ 기타 합병증

5) 충수절제술

□□ 창상감염(복강내 감염 포함)       □□ 출혈      □□ 분류(fecal fistula)

□□ 장폐색증(intestinal obstruction)    □□ 기타 합병증

6) 자궁과(또는) 자궁 부속기 수술

□□ 출혈(bleeding)                 □□ 창상감염(wound infection)

□□ 요루(urinary fistula)           □□ 기타 합병증

7) 항문과(또는) 항문주위 수술

□□ 출혈(bleeding)             □□ 창상감염(wound infection)

□□ 항문협착                  □□ 변실금            □□ 기타 합병증

8) 서혜 및 대퇴부 탈장수술

□□ 출혈(bleeding)      □□ 창상감염(wound infection)    □□ 기타 합병증

2.5 재수술

- 수술후 행해진 예기치 않았던 모든 외과적 처치가 재수술의 범위에 포함된다. 예를 들어 수술실 뿐만 아니라 병실에서 시행된 벌어진 상처에 대한 외과적 처치도 재수술에 포함된다.

2.6 사망

- 입원 기간 중 발생한 모든 사망을 말하며 종류에 따라 다음 두가지 추가 코드를 기재한다.

□ 수술중 혹은 수술직후 사망             □ 기타 예기치 못한 사망

3. 퇴원전 진료의 점검사항

3.1 퇴원기록지 작성

- 퇴원기록지가 작성되지 않은 경우 ‘미작성’으로 입력한다. 단, 퇴원기록지는 반드시 별도의 서식을 따를 필요는 없으며, 의사 진료기록중 퇴원기록지(Discharge Note)에 해당하는 기록이 있는 경우는 ‘작성’으로 입력한다.

3.2 퇴원계획의 적절성 (Adequacy of discharge planning)여부

- 최소한 퇴원 전 1일  이전에 퇴원계획에 관한 의무기록이 존재하는 경우    ‘예’로 입력한다.

3.3 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status)

- 퇴원의 유형은 다음 중 하나를 기록한다. 사망의 경우도 3에 표시한다.

(code)

□ 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice)

□ 타의료기관으로의 전원(transfer)

□ 사망

3.4 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient)

1)혈압(BP)

- 퇴원전 24시간 이내에 수축기 혈압이 85 미만이거나 180 이상인 경우, 또는 확장기 혈압이 50 미만이거나 110 이상인 경우(단위:mmHg), 이같은 상태에서 퇴원이 이루어졌을 시, 타당한 이유가 명시되어야 함.

2)체온(Temperature)

- 퇴원전  24시간 이내에 구강 측정 체온이 38.3℃ 이상, 직장측정 체온이   38.9℃ 이상으로 측정된 경우

3) 맥박(Pulse)

- 퇴원전  24시간 이내에 맥박이 50회(베타 차단제 복용 중인 경우는 45회) 미만인 경우, 또는 120 이상인 경우, 이같은 상태에서 퇴원이 이루어졌을시, 타당한 이유가 명시되어야 함.

4) 해결되지 않았고 설명이 없는 검사결과 이상

- 퇴원 시점까지 해결되지 않았고  미해결의 이유가 설명되지 않은 검사결과 이상이 있는 경우에 체크함.

5) 통증, 압통, 발적감, 수술부위의 문제

- 퇴원 전 증상 및 신체진찰 소견에서 다음 사항이 있는지 확인함.

: 통증(Pain), 압통(Tenderness), 발적감(Redness), 수술부위(Wound)의 농(膿), 출혈, 감염

〔별지 제2호서식〕

요양급여비용 현지확인 통보서

요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법시행규칙 제13조 및 요양급여비용 심사․지급업무처리기준(보건복지가족부고시 제00호) 제6조의 규정에 의하여 요양급여 비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :

나. 내 용  :

다. 확인자 성명 :

20    .     .     .

건강보험심사평가원장

[별지 제3호서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣	장애인의료비	심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
요양급여비용총액	100분의100 본인부담총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액
초	재진
계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
본인부담환급금(주4)	수탁기관 지 급 액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈청구액
주상병 코드	특정 기호
심 사 결 정 사 항
진료 구분 (주1)		생년월일	성별	공상구분	처방횟수
본인추가부담금(주5)	보훈심사결정액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈부담금
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담금	청구액	진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항

20    .    .    .

건 강 보 험 심 사 평 가 원 장

(15×11inch, 전산용지, 70g/㎡)

[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 000-00-00000) 121-749 서울특별시 마포구 염리동 168-9							요양급여비용 지급통보서
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다.
	심 사 평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유	심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																			미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)						계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																										주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액															본인부담금 환 급 금			정 산 금							절사 금액		증감액 계			실지급액
														소득세					주민세					계								가			나		다
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단   이  사  장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

(15×11inch, 전산용지, 70g/㎡)

본인일부부담금

산정특례에 관한 기준

(보건복지가족부 고시 제2009-8호)

보건복지가족부고시 제2009-8호

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 ｢별표2｣의 제1호 및 제5호에 의한 “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(고시 제2008-23호, 2008.4.28)”을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2009년 1월 22일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1을 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 2월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

제정 2000. 7.18. 고시 제2000-42호

개정 2001. 6.27 고시 제2001-33호

2002. 2.28 고시 제2002-12호

2003. 1.25 고시 제2003- 4호

2003.12.24 고시 제2003-75호

2004.12.30 고시 제2004-94호

2005. 8.24 고시 제2005-55호

2005.12.27 고시 제2005-95호

2006. 5.25 고시 제2006- 3호

2007.  5.9 고시 제2007-40호

2007.12.14 고시제2007-118호

2007.12.28 고시제2007-140호

2008. 4.28 고시제2008- 23호

제1조( 외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제30조 및 같은 법 시행규칙 제22조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제5호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는  금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.

제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.

1. 전산화단층영상진단(CT)

2. 자기공명영상진단(MRI)

3. 양전자단층촬영(PET)

제4조(중증질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제5호에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.

부    칙 (2000.7.1)

이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.

부    칙 (2001.7.1)

이 고시는 2001년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2002.2.28)

이 고시는 2002년 3월1일 진료분 부터 적용한다.

부    칙 (2003.1.25)

이 고시는 2003년 2월1일 진료분부터 적용한다.

부    칙 (2003.12.24)

이 고시는 2004년 1월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2004.12.30)

이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2005.8.24)

①(시행일) 이 고시는 2005년 9월 1일부터 시행한다.

②(암환자 등록에 대한 적용례) 별표2 및 별표3의 규정에 불구하고 등록되지 않은 암환자로서 입원환자인 경우에는 2005년 9월 30일까지, 외래환자인 경우에는 2005년 11월 30일까지 제2조 및 제4조의 개정규정을 적용한다.

부    칙 (2005.12.27)

①(시행일) 이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2006.5.25)

이 고시는 2006년 6월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2007.5.9)

이 고시는 2007년 6월 1일부터 시행한다.

부    칙 (2007.12.14)

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

부    칙 (2007.12.28)

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

부    칙(2008.4.28)

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 6월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

부    칙(2009.1.22)

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 2월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

[별표1] 외래 진료시 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일	V003
	다. 신이식술후 조직이식 거부반응 억제제를 투여받은 당일	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 받은 당일	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일	V015
4	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 당일	V027
5	정신질환자가 해당 상병(F20～F29)으로 진료를 받은 당일	V161
6	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병으로 진료를 받은 당일
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 장, 복막 및 장간막샘 결핵 (A18.3, K93.0)	V101
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈
	- 포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 용혈성 요독증후군 (D59.3)	V219
	자. 발작성 야간 혈색소뇨증 (D59.5)	V187

구분	대 상	특정기호
	차. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	카. 선천성이적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	타. 혈소판 관련 질환
	- 정성혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.3)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	파. 무과립세포증 (D70)	V108
	하. 다핵성호중구의 기능적장애 (D71)	V109
	거. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	너. 면역결핍증 및 사르코이도시스 (D80～D84, D86)	V111
	더. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 칼만증후군, 쉬이한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신성기장애 (E25)	V115
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	러. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	머. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 인 대사 및 인산효소의 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	버. 레트 증후군 (F84.2)	V122

구분	대 상	특정기호
	서. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 (헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	어. 파킨슨병 (G20)	V124
	저. 진행성 핵상성 안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	처. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.8)	V208
	커. 다발경화증 (G35)	V022
	터. 간질지속상태 (G41)	V125
	퍼. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	허. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4)	V168
	고. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발 신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	노. 중증 근무력증 및 근육의 원발성 장애 (G70, G71)	V012
	도. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	로. 척수공동증 및 구공동증 (G95.0)	V172
	모. 기타 망막 장애
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.3)	V201
	- 망막색소변성증 (H35.5)	V209
	보. 원발성 폐성 고혈압 (I27.0)	V202
	소. 심근질환 (I42.0～I42.4)	V127
	오. 모야모야병 (I67.5)	V128
	조. 폐색성 혈전 혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	초. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
	코. 폐포단백증 (J84.0)	V222
	토. 크론병 [국한성 창자염] (K50)	V130
	포. 궤양성대장염 (큰창자염) (K51)	V131
	호. 원발성 담즙성 경화 (K74.3)	V174
	구. 자가면역 간염 (K75.4)	V175

구분	대 상	특정기호
	누. 수포성 장애
	- 보통 천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 흉터성 유사천포창 (L12.1)	V212
	두. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
	루. 혈청검사 양성인 류마티스관절염 (M05)	V223
	무. 청소년성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	부. 전신 결합조직 장애
	- 결절성 다발 동맥염 및 관련 상태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 전신 홍반성 루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근육염 (M33)	V137
	- 전신 경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	수. 강직성 척추염 (M45)	V140
	우. 진행성 골화성 섬유형성이상 (M61.1)	V224
	주. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	추. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0)	V177
	쿠. 재발성 다발 연골염 (M94.1)	V178
	투. 콩팥(신장성) 요붕증 (N25.1)	V141
	푸. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	후. 신경계통의 선천 기형
	- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
	- 척추갈림증 (Q05)	V179
	- 척수갈림증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143

구분	대 상	특정기호
	그. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 아이젠멩거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멩거 결손증 (Q21.8)	V226
	- 폐동맥판막 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 발육부전성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
	- 대동맥 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 심장동맥 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 폐동맥 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천 기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	느. 쓸개관(담관)의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	드. 방광의 외반증 (Q64.1)	V227
	르. 근육골격계통의 선천기형 및 변형
	- 머리얼굴뼈형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
	- 턱얼굴뼈 형성이상 (Q75.4)	V182
	- 관모양뼈 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골 형성이상(Q77)	V228
	- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (알브라이트증후군 : Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레증후군 (Q78.5)	V215
	- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	므. 치사성, 이영양성 표피수포증 (Q81.1, Q81.2)	V184
	브. 선천기형
	- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186

구분	대 상	특정기호
	스. 염색체이상
	- 다운증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 짧은 팔의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자는 100분의 10)을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 가정간호를 받은 경우	V194
2	등록 암환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우 (등록 암환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008

〔별표3〕중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	[별지] 서식에 의거 등록한 암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193
2	[별첨 1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
3	[별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192

[별지]

건강보험 중증진료 등록 신청서(□암, □심장질환, □뇌혈관질환) ※ 해당란에 ☑표기
중증진료등록번호		※ 공단기재사항				접수일자			※ 공단기재사항
건강보험증번호						가입자(세대주)
수 진 자						주민등록번호 (수진자)
등록증 수령 주 소							전화번호			( )
	요양기관 확인란(‘암’인 경우에만 기재)
	진료과목			입원외래 구분	입원 / 외래			암진단확인일			. .
	진단명 (상병기호)		※ 상병기호 반드시 기재 ( )
	최 종 진 단 방 법		□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( ) ※ 중복 체크 가능
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 20 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） (서명 또는 인)
상기와 같이 건강보험 중증진료 등록을 신청합니다. 신청일 20 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

◈ 등록된 수진자에 대하여는 건강보험이 적용되는 진료비 중 본인부담금이 절반으로 경감되는 등의 혜택이 주어집니다.

[별첨 1] 입원 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)	수술명(수술코드)
가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 목동맥의 동맥류(I72.0) 다. 후천성 동정맥 샛길(누공)(I77.0) 라. 순환기계통의 기타 선천기형 (Q28.0～Q28.3) 마. 머리내 손상(S06)	가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621,S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711, S4712, S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801, S4802, S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술 (M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술 (M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술 (M6631, M6632, M6633) 파. 혈관색전술(M1661~M1667, M6644) 하. 천두술(N0322, N0323) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744)

〔별첨 2〕입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)	수술명(수술코드)
가. 심장의 양성신생물(D15.1) 나. 심장침습이 있는 류마티스 열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05～I09) 라. 허혈성 심장질환(I20～I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 (I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 대동맥류, 대동맥염(I79.0, I79.1) 차. 대동맥활증후군(M31.4) 카. 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) 타. 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.4, Q26.8, Q26.9) 파. 가슴의 혈관, 심장의 손상 (S25～S26)	가. 동맥관 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701,O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703,O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술 (O1710, O1711, O1721, O1722, O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4증후군 근본수술(O1800) 너. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술(O1823) 머. 좌심실용적축소성형술((O1824) 버. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 서. 관상동맥 내막절제술(O1830) 어. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 저. 동정맥기형교정술(O1841) 처. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1850) 커. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 터. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 퍼. 라스텔리씨수술(O1875) 허. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 고. 대혈관전위증 수술(O1879) 노. 인공심폐순환(O1890) 도. 개흉심장마사지(O1895) 로. 부분체외순환(O1901,O1902) 모. 국소관류(O1910) 보. 대동맥내풍선펌프(O1921,O1922) 소. 심낭루조성술(O1931) 오. 심낭창형성술(O1932, O1935) 조. 심막절제술(O1940) 초. 폐동맥혈전제거술(O1950) 코. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 토. 심내이물제거술(O1970) 포. 심장종양제거술(O1981, O1982) 호. 심박기거치술 (O2001, O2004, O2005, O0203~O0210) 구. 부정맥수술(O2006, O2007) 누. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212) 두. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 루. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 무. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 부. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 수. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543) 우. 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552) 주. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564) 추. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 쿠. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 투. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 푸. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 후. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 그. 경피적 혈전제거술(M6632, M6633, M6634) 느. 혈관색전술(M6644) 드. 심장이식술(Q8080) 르. 심장 및 폐이식술(Q8103)