보건복지가족부 고시 제2009 - 99호

국민건강보험법 시행령 제24조제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항 내지 제4항, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항․제3항에 의한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(보건복지가족부 고시 제2009-60호, 2009.3.31)를 다음과 같이 개정․고시합니다.

2009년  5월 29일

보건복지가족부장관

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 별지와 같이 개정 고시한다.

부    칙

이 고시는 2009년 6월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제3부 제9장 제1절 처치 및 수술료 중 [순환기]의 개정사항은 2009년 6월 15일부터 시행하고, 제2편 제1부, 제2부, 제3부 제1호 내지 제3호의 개정 및 (별표2-1) 신설은 2009년 7월 1일부터 시행하며, 제2편 제1부 제2호의 단서 중 개정사항은 고시한 날부터 시행한다.

[별지]

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정

제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료 중 나. 재진진찰료의 “주 : 6”을 다음과 같이 한다.

6. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)

제2부 제7장 이학요법료 제2절 단순재활치료료 ‘주1’ 중 “재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 외과 전문의”를 “재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의”로 한다.

제2부 제14장 한방 시술 및 처치료 〔산정지침〕(2) 중 “「하-3」 내지 「하-8」까지의 침술”을 “「하-3」 내지 「하-8」,「하-10」의 침술”로 하고, 제1절 시술료 중 하-10 레이저 침술의 “주”항목을 삭제한다.

제3부 행위 비급여 목록 중 분류항목 ‘노-595(106)’외 3항목을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코 드	분 류
		제2장 검사료
		제2절 병리검사료
		【분자병리검사】
노-595	CZ700	유전자 돌연변이검사 [유전자 염기서열검사] (106) PHEX 유전자
		제9장 처치 및 수술료 등
		제1절 처치 및 수술료
		【순환기】
조-307	OZ307	종합적 대동맥 근부 및 판막성형술 Comprehensive Aortic Root and Valve Repair 주 : 1. 종합적 대동맥 근부 및 판막성형술을 하는 의료인이 건강보험심사평가원 내 설치된 실무위원회(한국보건의료원, 대한흉부외과학회 등 전문가로 구성)에 안전성·유효성 평가연구에 필요한 자료를 제출한 경우 산정한다. 2. 제출자료·방법 등에 관한 제반 사항은 실무위원회에서 정한 운영지침에 따른다.
		【여성생식기, 임신과 분만】
조-565	RZ565	자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종] MRI Guided Focused Ultrasound Ablation [uterine myolysis]
		【신경】
조-635	SZ635	척수강내 약물주입펌프이식술 Implantation Of Intrathecal Drug Infusion Pump

제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제1부 질병군 급여 일반원칙 제2호 및 제3호를 다음과 같이 개정한다.

2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 입원이 30일을 초과 할 경우 그 초과분은 제1편을 적용한다. 다만, 혈우병 환자와 HIV감염자는 질병군 적용에서 제외하며, 차상위 본인부담경감대상자에 대하여는 제2호 나목에 대한 질병군 적용을 제외한다.

3. 제2호 규정에 따른 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.

가. 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실․수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우

나. 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체소절개수술 단안, 수정체대절개수술 단안, 수정체소절개수술 양안, 수정체대절개수술 양안, 기타항문및항문주위수술, 서혜및대퇴부탈장수술 편측, 서혜및대퇴부탈장수술 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우

제1부 제3호부터 제7호까지를 각각 제4호부터 제8호까지로 하고 제5호 중 “제4호의 본문 규정에 의한”을 “제5호 본문에 따른”으로, 제6호 중 “제4호의 규정에 의하여”을 “제5호에 따라”로, “제4호의 규정에 의한”을 “제5호에 따른”으로, 제7호 중 “단서규정”을 “나목”으로, “동 고시에서 정한”을 “같은 고시에서 정한”으로, “제6호의 규정중”을 “제7호 중”으로 각각 하며, 제9호를 다음과 같이 신설한다.

9. (별표 2-1)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)

제2부 질병군 급여목록‧상대가치점수표 및 적용지침 제3장 제2호를 다음과 같이 한다

2. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 수술방법에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다. 다만 원형자동문합기 치핵절제술을 실시한 경우는 제1부 제5호의 요양급여비용 총액에 138,000원(100분의 20에 해당하는 27,600원은 본인부담)을, 복강경을 이용한 충수절제술을 실시한 경우는 550,000원(100분의 20에 해당하는 110,000원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다.

제3부 질병군 분류번호 결정요령 중 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 하며, 제3호는 삭제한다.

1. 질병군은 입원일부터 퇴원일까지의 진단명 등 주요 진료정보에 의하여 결정한다. 다만, 제1부 제2호에 따라 입원일이 30일을 초과하여 입원 30일까지 질병군으로 적용받는 경우는 입원 30일째 되는 날을 퇴원일로 본다.

2. 질병군 분류번호는 다음과 같이 결정한다.

가. 질병군 분류번호는 주진단, 외과계시술, 연령 및 기타진단 등에 의하여 6자리로 구성하며, 앞의 4자리는 “질병군범주”를, 5번째 자리는 “연령구분”을, 6번째 자리는 “합병증및동반상병 분류”를 나타낸다.

(1) 질병군범주는 ‘주진단’과 ‘외과계시술’ 등에 의하여 결정되며, 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호는 별표3과 같다.

(2) 연령구분은 ‘연령’에 따라 다음 질병군범주에 한하여 만 18세 이상은 분류번호 “0”, 만 18세 미만은 분류번호 “1”로 결정되며, 그 외 질병군범주는 연령에 관계없이 분류번호 “0”으로 결정된다.

(가) 질병군범주 분류번호 0590 (편도 및 아데노이드절제술)

(나) 질병군범주 분류번호 1612 (서혜 및 대퇴부 탈장수술, 편측)

(다) 질병군범주 분류번호 1613 (서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측)

(3) 합병증및동반상병 분류(이하 “합병증분류”라 한다)는 기타진단에 의하여 다음과 같이 결정되며, 기타진단이 둘 이상인 때에는 각 기타진단의 합병증분류 중 가장 높은 것에 의하여 결정된다.

(가) 합병증분류에 이용되는 기타진단은 별표4와 같으며, 동 별표에 명시되지 아니한 기타진단은 합병증분류 0으로 결정된다.

(나) 합병증분류에 이용되는 기타진단이 별표5에 열거된 주진단에 동반되는 경우에는 합병증분류 0으로 결정된다.

(다) 위 (나)에서 합병증분류 0으로 결정되지 아니한 합병증분류에 이용되는 기타진단은 별표6의 색인번호에 따라 질병군별로 별표7과 같이 합병증분류 0, 1, 2로 결정된다.

나. 위 가-(1) 중 다음에 해당하는 경우는 질병군 범주에서 제외한다.

(1) 별표3의 안과계, 소화기계 및 여성생식기계 주진단범주에 명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 별표8에 의한 질병군범주 우선순위가 당해질병군범주보다 높은 질병군범주에 열거된 시술을 함께 행한 경우

(2) 별표3의 이비인후과계 주진단범주에 명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 별표9에 열거된 외과계시술을 함께 행한 경우

다. 위 가목에 명시된 주진단․기타진단의 정의 및 진단 분류기호 부여기준은 별표10과 같다.

(별표 2-1)을 별지와 같이 신설한다.

(별지 2-1)

외과전문의 가산 항목

분류번호 및 코드

자275  (Q2755 - Q2756, QA755 - QA756)

자275-1 (Q2757)

자285  (Q2850)

자286  (Q2861 - Q2863)

자288  (Q2881 - Q2883)

자295  (Q2950)

자297  (Q2974 - Q2978)

자301  (Q3012 - Q3014, Q3017)

나853  (C8534)

주 : 위 항목을 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)

제3부 질병군 분류번호 결정요령 중 [별표3], [별표8] 및 [별표9]를 다음과 같이 추가한다.

[별표 3] 질병군범주의 결정 및 그 분류번호

3584  복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외)

외과계 시술

RZ564  조564  고주파 자궁근종용해술

RZ565  조565  자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종]

[별표 8] 질병군범주 우선순위

3. 여성생식기계질환 주진단범주

순위	질병군범주	해당 시술코드
2	자궁 및 자궁부속기수술 (난소 및 부속기 이외 악성종양의 경우)	RZ564, RZ565
	기타 자궁 및 자궁부속기수술 (악성종양 제외)	RZ564, RZ565

[별표 9] 외과계 시술

3. 처치 및 수술

코드	분류번호	분 류
RZ564	조564	고주파 자궁근종용해술
RZ565	조565	자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종]