보건복지가족부 고시 제2009 - 97호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-72호, 2009.4.22)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2009년  5월  29일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

제1편 제5조제3항 및 제6조제2항 중 “보건복지부장관”을 “보건복지가족부장관”으로 한다.

제1편 제14조제1항 중 “12. 요양급여비용 지급통보서(MEDPAY)”를 삭제하고 “제13호 내지 제20호”를 “제12호 내지 제19호”로 한다.

제1편 제16조 중 “각 호와 같다. 이때 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의하여 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여로서 요양급여비용총액의 100분의20을 본인이 부담하는 경우에도 외래요양급여비용명세서를 사용하여 요양급여비용을 청구한다.”를 “각 호와 같다.”로 한다.

제1편 제17조제1항 중 “의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소의 외래 및 약국”를 “외래진료 및 약국”으로 한다.

제1편 제21조제1항 중 “보건복지부장관”을 “보건복지가족부장관”으로 한다.

제1편 제23조제1호나의 제3항, 제4항 및 제8항을 다음과 같이 한다.

③ 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) 전문의 진료로 별도로 명세서 작성시 E

④ 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 F

⑧ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌  노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) J

제2편 제1조 및 제13조 중 “보건복지부장관”을 “보건복지가족부장관”으로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호의 진료비총액 의 항목설명란 본문 중 “한하여 기재”를 “한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재”로 하고 보훈청구액 항목설명란 본문 중 “한하여 기재”를 “한하여 요양급여비용명세서의 보훈청구액을 합하여 기재”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1)의 변경일의 항목설명란 본문 중 “보건복지부”를 “보건복지가족부”로 하고 본인일부부담금을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(2)의 변경일의 항목설명란 본문 중 “보건복지부”를 “보건복지가족부”로 하고 본인일부부담금을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(3)의 본인일부부담금을 다음과 같이 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 “제5호”를 삭제하고 “제6호 내지 제13호”를 “제5호 내지 제12호”로 변경한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항 중 본인일부부담금 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	- 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3에 의한 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) ▪차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 변경일자의 항목설명란 본문 중 “보건복지부”를 “보건복지가족부”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(5)의 1)명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)의 청구사항 중 본인일부부담금 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	- 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 의한 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ▪요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재 ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호

라목을 다음과 한다.

라. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의하여 요양급여비용 총액에 요양기관 종별, 요양급여 형태별 본인일부부담률로 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재). 또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재한다.

다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재한다.

▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외)

▪차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재

▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨3 Ⅱ.요양급여비용명세서 제9호 라목 중 “경우 “J”를 기재한다”를 “경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) “J”를 기재한다.”로 한다.

구분	전자문서명	서식번호	비 고
13	건강보험(의료급여)청구명세서등 접수(반송)증(MEDREP)	F010
14	요양급여비용 심사결과통보서(MEDRLT)	F020
15	의료급여비용 심사결과통보서(MEDAIR)	F060
16	의료급여비용 심사결과통보서(총괄표)(MEDTAR)	F061
17	보완자료 요청내역서(MEDPGL)	F110
18	수탁기관 통보확인 결과 통보서(LABRLT)	F120
19	원외처방약제비 심사결과통보서 (MEDPRL)	F090
20	원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서 (MEDAAR)	F080
21	요양급여비용 정산심사내역서(MEDARL)	F040
22	의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)	F050
23	원외처방 약제비 정산심사내역서(MEDAPL)	F070
24	이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서 (MEDADR)	F130	이의신청결정서
		F140	재심사조정청구결정서
		F150	정산심사결정서

별표 4의 건강보험심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서를 다음과 같이 한다.

별표 6의 Ⅰ.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드를 별지와 같이 한다.

별표 6의 Ⅱ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제2조 관련 특정기호코드를 별지와 같이 한다.

별표 6의 Ⅲ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제4조 관련 특정기호코드를 별지와 같이 한다.

별표 6의 “Ⅳ. 장기이식등에관한법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드”를 “Ⅴ. 장기이식등에관한법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드”로 하고 “Ⅴ. 기타”를 “Ⅵ. 기타”로 한다.

별표 6의 Ⅳ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제5조 관련 특정기호코드를 별지와 같이 신설한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MS006

중증환자(뇌혈관, 심장질환)

수술일자

(*)

ccyymmdd

‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ [별첨 1, 2] 상병의 뇌혈관 또는 심장질환자가 입원하여 [별첨 1, 2] 해당 수술을 실시하여 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V191, V192) 해당 수술일자를 기재

MT001

상해외인

(*)

X(1)

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재

▪중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 따른 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) ‘J’를 기재

MT014

산정특례

대상자

등록번호

(*)

9(15)

중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우에 등록번호를 기재

▪중증질환 등록번호는 건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의 경우 15자리까지 기재

▪희귀난치성질환자 등록번호는 건강보험환자만 해당되며 10자리 기재

MT028

산정특례 대상 세부 상병명

X(5)/X(60)

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재

상병분류기호	산정특례대상세부 상병명
D693	에반스 증후군
E230	쉬이한 증후군
E230	칼만 증후군
G318	아급성 괴사성 뇌병증 [리이]
G404	레녹스-가스토 증후군
H353	노년 황반변성(삼출성)
H355	망막색소변성증
H355	스타르가르트병
I278	아이젠멩거 복합
I278	아이젠멩거 증후군
I780	랑뒤-오슬러-웨버병
J840	폐포단백증
J841	특발성 폐섬유증
M317	현미경적 다발동맥염
M611	진행성 골화성 섬유형성이상
Q031	댄디-워커 증후군
Q043	무뇌회증
Q046	열뇌
Q204	단일 심실
Q218	아이젠멩거 결손증
Q383	무설증
Q785	필레 증후군
Q858	포이츠-제거스 증후군
Q858	스터지베버(-디미트리) 증후군
Q858	폰 히펠-린다우 증후군
Q872	루빈스타인-테이비 증후군
Q873	소토스 증후군
Q935	엔젤만 증후군
Q935	캐취22(22염색체 미세결실)증후군
Q992	여린엑스 증후군

<산정특례대상 세부 상병명>

별표 8의 제1호의 MS006, MT001, MT014 및 MT028란을 다음과 같이 한다.

붙임3의 제2호의 다목의 (1)항 중 “보건복지부장관”을 “보건복지가족부장관”으로 한다.

붙임8의 제2호 중 “보건복지부고시”를 “보건복지가족부 고시”로 한다.

별지 제11호, 제11-1호, 제11-2호, 제13호, 제13-1호, 제13-2호, 제18호, 제18-1호, 제18-2호 서식에 “본인부담상한액초과금” 기재란을 신설하고 별지 제20호 서식 하단 ‘주’란의 “3. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다.”를 삭제하고 “4호 내지 6호”를 “3호 내지 5호”로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(본인일부부담금에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일  진료분부터 적용한다.

제3조(본인일부부담금 산정특례에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일 진료분부터 시행한다. 다만, 별표6의 산정특례대상질환 추가사항은 2009년 5월 20일 진료분부터 시행한다.

제4조(특정내역 구분코드의 적용례) 별표8 제1호의 MT001란의 사회복지시설 촉탁의 진료는 2009년 6월 1일 진료분부터 적용한다.

신 ․ 구조문 대비표

현 행	개 정(안)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령	요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령
제1편 행위 요양급여비용	제1편 행위 요양급여비용
제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) ①～② (생략)	제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) ①～② (현행과 같음)
③요양기관이 EDI로 요양급여비용을 청구하거나 수탁기관이 EDI로 검체검사공급내역을 통보하고자 하는 경우에는 보건복지부장관이 지정한 (이하 생략) ④～⑧ (생략)	③ -------------------------------------- -------------------------------------- --------------- 보건복지가족부장관 ------ (이하 현행과 같음) ④～⑧ (현행과 같음)
제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출) ① (생략)	제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출) ① (현행과 같음)
②요양기관은 의약품(한약제 제외) 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다. 다만 보건복지부장관이 지정하는 기관의 (이하 생략) ③～⑤ (생략)	②--------------------------------------- --------------------------------------- ----------------- 보건복지가족부장관 ---- ------------ (이하 현행과 같음) ③～⑤ (현행과 같음)
제14조(전자문서) ① (생략) 1.～11. (생략) 12. 요양급여비용 지급통보서(MEDPAY) 13.～20. (생략) ②～③ (생략)	제14조(전자문서) ① (현행과 같음) 1.～11. (현행과 같음) <삭제> 12.～19. (현행과 같음) ②～③ (현행과 같음)
제16조(서면서식) 요양기관이 서면으로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다. 이때 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의하여 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여로서 요양급여비용총액의 100분의20을 본인이 부담하는 경우에도 외래요양급여비용명세서를 사용하여 요양급여비용을 청구한다.	제16조(서면서식) ---------------------------- ----------------------------------------- ----- 각 호와 같다.
1.～14. (생략)	1.～14. (현행과 같음)
제17조(단수계산) ①국민건강보험법 제91조 및 국고금관리법 제47조제1항의 규정에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액은 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다. 다만, 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 부칙 제6조의 규정에 따라 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소의 외래 및 약국의 본인일부부담금은 100원 미만의 단수가 있을 경우 그 단수는 계산하지 아니한다. ② (생 략)	제17조(단수계산) ① ------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- -------- 외래진료 및 약국 ---------------- ---------------------------------------- -------- ② (현행과 같음)
제21조(상병명 및 상병분류기호) ① (생략) 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 의한다. ②～④ (생략)	제21조(상병명 및 상병분류기호) ① (현행과 같음) --- 보건복지가족부장관 ------------------ --------------------- ②～④ (현행과 같음)
제23조(특정내역 등 기재) (생략) 1. 상해외인 : 가. (생략) 나. (생략) ①～② (생략) ③의료급여수진자 및 차상위(장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 E	제23조(특정내역 등 기재) (현행과 같음) 1. ------ : 가. (현행과 같음) 나. (현행과 같음) ①～② (현행과 같음) ③차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) ----------------------------------
④등록 암환자(V193), 개두술(V191) 및 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 발생한 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시 F	④중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) ------------------------ ---
⑤～⑦ (생략)	⑤～⑦ (현행과 같음)
⑧의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우 J	⑧-------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- ------- 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) J
2.～ 3. (생략)	2.～ 3. (현행과 같음)
제2편 질병군 요양급여비용	제2편 질병군 요양급여비용
제1조(목적) 이 요령은 국민건강보험법시행령 제22조제1항의 별표2 제2에 의거 보건복지부장관이 정하여 고시하는 (이하 생략)	제1조(목적) -------------------------------- ----------------- 보건복지가족부장관 ---- ----------- (이하 현행과 같음)
제13조(진단명 및 진단분류기호) (생략) 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 의한다.	제13조(진단명 및 진단분류기호) (현행과 같음) --- 보건복지가족부장관 ------------------ ---------------------

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서(MEDCLM)

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서(MEDCLM)

항목명	항목설명
서식번호～청구액	(생략)
진료비총액	다음의 보훈국비환자일 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자진료분(처방조제분)인 경우(100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액	다음의 보훈국비환자일 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
차등수가청구액 ～인증결과	(생략)

항목명	항목설명
서식번호～청구액	(현행과 같음)
진료비총액	------------------------- 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 - --------------------- --------------------- --------------------- --------------------- --------------------- ---------------- - --------------------- --------------------- --------------
보훈청구액	------------------------- 한하여 요양급여비용명세서의 보훈청구액을 합하여 기재 - --------------------- --------------------- --------------------- --------------------- --------------------- -------- - --------------------- --------------------- ------------------
차등수가청구액 ～인증결과	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(생략)
변경일	(생략) ▪(생략) - (생략) - (생략) - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 ▪(생략) ▪(생략)
치식구분～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 의원, 치과의원, 보건의료원의 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(생략) - (생략)
지원금～인증결과	(생략)

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(현행과 같음)
변경일	(현행과 같음) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 보건복지가족부 ------- -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- -------- ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음)
치식구분～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) ▪--------------------- --------------------- 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6. 30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음)
지원금～인증결과	(현행과 같음)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(생략)
변경일	(생략) ▪(생략) - (생략) - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 ▪(생략) ▪(생략)
가감 등 구분～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 한의원, 보건의료원의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(생략) - (생략)
본인부담상한액 초과금～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(현행과 같음)
변경일	(현행과 같음) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음) - 보건복지가족부 ------- -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- -------- ▪(현행과 같음) ▪(현행과 같음)
가감 등 구분～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) ▪--------------------- --------------------- 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6. 30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음)
본인부담상한액 초과금～인증결과	(현행과 같음)

(3)

항목명	항목설명
서식번호～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	- (생략) ▪(생략) ▪요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건소, 보건지소의외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - (생략)
지원금～인증결과	(생략)

보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	- (현행과 같음) ▪(생략) ▪--------------------- --------------------- --------------------- --------------------- 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - (현행과 같음)
지원금～인증결과	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

1.～4. (생략)

1.～4. (현행과 같음)

5. 요양급여비용지급통보서(MEDPAY)

항목명	항목설명
서식번호 ～인증결과	(생략)

<서식 삭제>

6.～13. (생략)

5.～12. (현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(생략)	(생략)
청구사항
요양급여비용 총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	- (생략) ▪요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 단, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(생략) - (생략)
지원금 ～보훈청구액	(생략)	(생략)
내원일～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
요양급여비용 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	- (현행과 같음) ▪------------------ ------------------ --- 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음)
지원금 ～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내원일～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수,총투, 금액	(생략)	(생략)
변경일자	(생략)	(생략) ▪(생략) - (생략) - (생략) - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 ▪(생략)
공란～ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수,총투, 금액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
변경일자	(현행과 같음)	(현행과 같음) ▪(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 보건복지가족부 ----- ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ ------------------ -------- ▪(현행과 같음)
공란～ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(5) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항
비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～요양급여비용 총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	- (생략) ▪(생략) ▪요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건소, 보건지소의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - (생략)
지원금～ 보훈청구액	(생략)	(생략)
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 ～ CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～요양급여비용 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	- (현행과 같음) ▪(현행과 같음) ▪------------------ ------------------ ------------------ ------------------- -------- 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - (현행과 같음)
지원금～ 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 ～ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1.～7. (생략)

1.～7. (현행과 같음)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (생략)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～다. (현행과 같음)

라. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의하여 요양급여비용 총액에 요양기관 종별, 요양급여 형태별 본인일부부담률로 곱한 금액에서 10원미만은 절사한 금액으로 기재하되, 의원․치과의원․한의원․보건의료원․보건소․보건지소의 외래 및 약국은 100원미만 절사한 금액으로 기재한다. 또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재한다.

다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재한다.

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

라. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의하여 요양급여비용 총액에 요양기관 종별, 요양급여 형태별 본인일부부담률로 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재). --

--------------------------------------

------------------

--------------------------------------

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

마. ～ 카. (생략)

마. ～ 카. (현행과 같음)

9. 기타

9. 기타

가.～다. (생략)

가.～다. (현행과 같음)

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의해 개방병원에서 이루어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 「상해외인」란에 개방병원 진료구분자 “P”를 기재한다. 또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우 “J”를 기재한다.

라. -----------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

---------------------- 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) “J”를 기재한다.

마. (생략)

마. (현행과 같음)

(별표 4)

전자문서 서식번호

(제1편 제14조제2항 및 제2편 제10조제2항관련)

(별표 4)

전자문서 서식번호

(제1편 제14조제2항 및 제2편 제10조제2항관련)

구분	전자문서명	서식번호	비고
13～16	(생략)	(생략)
17	요양급여비용지급통보서 (MEDPAY)	F030
18～25	(생략)	(생략)

○ 건강보험심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

구분	전자문서명	서식번호	비고
13～16	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<삭제>	<삭제>	<삭제>
17～24	(현행과 같음)	(현행과 같음)

○ 건강보험심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

(별표 6)

특정기호코드

(제1편 제23조제2호 및 제2편 제17조 관련)

(별표 6)

특정기호코드

(제1편 제23조제2호 및 제2편 제17조 관련)

Ⅰ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드

○ 본문 현행 별지 참조

Ⅰ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드

○ 본문 개정안 별지 참조

Ⅱ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제2조 관련      특정기호코드

○ 본문 현행 별지 참조

Ⅱ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제2조 관련      특정기호코드

○ 본문 개정안 별지 참조

Ⅲ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제4조 관련   특정기호코드

○ 본문 현행 별지 참조

Ⅲ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제4조 관련   특정기호코드

○ 본문 개정안 별지 참조

< 신 설>

Ⅳ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제5조 관련      특정기호코드

○ 본문 개정안 별지 참조

Ⅳ.～Ⅴ. (생략)

Ⅴ.～Ⅵ. (현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1.

구분

코드

특정

내역

기재

형식

설     명

MS006

중증환자

(뇌혈관, 심장질환)

수술일자

(*)

(생략)

(별표6) - [별첨 1, 2] 상병의 뇌혈관 또는 심장질환자가 입원하여 [별첨 1, 2] 해당 수술을 실시하여 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V191, V192) 해당 수술일자를 기재

MT001

상해외인

(*)

(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪(생략)

▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당의료기관이 아닌 노인장기요양보험법 제31조에 의한 장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 장기요양기관이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 장기요양기관에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우 ‘J’를 기재

MT014

중증환자등록번호

(*)

(생략)

등록 암환자가 해당 상병(C00-C97, D00~D09, D32～D33, D37~D48, D76.0, L41.2))으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V193, V194) 중증환자 등록번호를 기재

▪건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의 경우 15자리까지 기재

MT028

산정특례 대상 세부

상병명

(생략)

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재

<산정특례대상 세부 상병명>

상병분류 기호	산정특례대상 세부 상병명
D693	에반스 증후군
E230	쉬이한 증후군
E230	칼만 증후군
G318	아급성 괴사성 뇌병증 [리이]
<신설>	<신설>
H353	노년 황반변성(삼출성)
H355	망막색소변성증
<신설>	<신설>
I278	아이젠멩거 복합
I278	아이젠멩거 증후군
<신설>	<신설>
J840	폐포단백증
<신설>	<신설>
<신설>	<신설>
M611	진행성 골화성 섬유형성이상
<신설>	<신설>
Q043	무뇌회증
<신설>	<신설>
Q204	단일 심실
Q218	아이젠멩거 결손증
<신설>	<신설>
Q785	필레 증후군
Q858	포이츠-제거스 증후군
Q858	스터지베버(-디미트리) 증후군
<신설>	<신설>
<신설>	<신설>
<신설>	<신설>
Q935	엔젤만 증후군
Q935	캐취22(22염색체 미세결실)증후군
<신설>	<신설>

명일련 단위

구분

코드

특정

내역

기재

형식

설     명

MS006

중증환자

(뇌혈관, 심장질환)

수술일자

(*)

(현행과 같음)

‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ -----------------

-------------------------

-------------------------

-------------------------

-------------------------

---------------------

MT001

상해외인

(*)

(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪(현행과 같음)

▪------------------------

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------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

------------------------

-------- 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함) ‘J’를 기재

MT014

산정특례대상자

등록번호

(*)

(현행과 같음)

중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우에 등록번호를 기재

▪중증질환 등록번호는 건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의 경우 15자리까지 기재

▪희귀난치성질환자 등록번호는 건강보험환자만 해당되며 10자리 기재

MT028

산정특례 대상 세부

상병명

(현행과 같음)

-------------------------

--- 제5조-----------------

-------------------------

-------------------------

-------------------------

-------------------------

----------

<산정특례대상 세부 상병명>

상병분류 기호	산정특례대상 세부 상병명
D693	에반스 증후군
E230	쉬이한 증후군
E230	칼만 증후군
G318	아급성 괴사성 뇌병증 [리이]
G404	레녹스-가스토 증후군
H353	노년 황반변성(삼출성)
H355	망막색소변성증
H355	스타르가르트병
I278	아이젠멩거 복합
I278	아이젠멩거 증후군
I780	랑뒤-오슬러-웨버병
J840	폐포단백증
J841	특발성 폐섬유증
M317	현미경적 다발동맥염
M611	진행성 골화성 섬유형성이상
Q031	댄디-워커 증후군
Q043	무뇌회증
Q046	열뇌
Q204	단일 심실
Q218	아이젠멩거 결손증
Q383	무설증
Q785	필레 증후군
Q858	포이츠-제거스 증후군
Q858	스터지베버(-디미트리) 증후군
Q858	폰 히펠-린다우 증후군
Q872	루빈스타인-테이비 증후군
Q873	소토스 증후군
Q935	엔젤만 증후군
Q935	캐취22(22염색체 미세결실)증후군
Q992	여린엑스 증후군

1. 명일련 단위

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

(붙임 3)

진료코드(제1편 제26조 관련)

2. 진료내역코드

가. ～ 나. (생략)

다. 치료재료 코드

(1) 코드사용

치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 “치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표”에 등재된 품목별 코드를 사용한다.

2. 진료내역코드

가. ～ 나. (생략)

다. 치료재료 코드

(1) 코드사용

------- 보건복지가족부장관 ------------

------------------------------------

----------------------------------

(2) ～ (3) (생략)

라. (생략)

(2) ～ (3) (현행과 같음)

라. (현행과 같음)

(붙임 8)

코드세부내역(제2편 제16조 관련)

(붙임 8)

코드세부내역(제2편 제16조 관련)

2. 질병군코드

질병군번호는 총6자리이며 첫4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령그룹, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며 세부내역은 “질병군상대가치점수표(보건복지부고시)”를 참조한다.(이하 생략)

2. 질병군코드

---------------------------------------

---------------------------------------

---------------------------------------

--------------보건복지가족부 고시 -------

--(이하 현행과 같음)

< 별지 >

신 ․ 구조문 대비표(별표 6)

【현 행】

Ⅰ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제1조 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일	V003
	다. 신이식술후 조직이식 거부반응 억제제를 투여받은 당일	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 받은 당일	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일	V015
4	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 당일	V027
5	정신질환자가 해당 상병(F20～F29)으로 진료를 받은 당일	V161
6	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병으로 진료를 받은 당일
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 장, 복막 및 장간막샘 결핵 (A18.3, K93.0)	V101
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈
	- 포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 용혈성 요독증후군 (D59.3)	V219
	자. 발작성 야간 혈색소뇨증 (D59.5)	V187
	차. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	카. 선천성이적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	타. 혈소판 관련 질환
	- 정성혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.3)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	파. 무과립세포증 (D70)	V108
	하. 다핵성호중구의 기능적장애 (D71)	V109
	거. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	너. 면역결핍증 및 사르코이도시스 (D80～D84, D86)	V111
	더. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 칼만증후군, 쉬이한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신성기장애 (E25)	V115
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	러. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	머. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 인 대사 및 인산효소의 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	버. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	서. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 (헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	어. 파킨슨병 (G20)	V124
	저. 진행성 핵상성 안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	처. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.8)	V208
	커. 다발경화증 (G35)	V022
	터. 간질지속상태 (G41)	V125
	퍼. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	허. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4)	V168
	고. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발 신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	노. 중증 근무력증 및 근육의 원발성 장애 (G70, G71)	V012
	도. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	로. 척수공동증 및 구공동증 (G95.0)	V172
	모. 기타 망막 장애
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.3)	V201
	- 망막색소변성증 (H35.5)	V209
	보. 원발성 폐성 고혈압 (I27.0)	V202
	소. 심근질환 (I42.0～I42.4)	V127
	오. 모야모야병 (I67.5)	V128
	조. 폐색성 혈전 혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	초. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
	코. 폐포단백증 (J84.0)	V222
	토. 크론병 [국한성 창자염] (K50)	V130
	포. 궤양성대장염 (큰창자염) (K51)	V131
	호. 원발성 담즙성 경화 (K74.3)	V174
	구. 자가면역 간염 (K75.4)	V175
	누. 수포성 장애
	- 보통 천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 흉터성 유사천포창 (L12.1)	V212
	두. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
	루. 혈청검사 양성인 류마티스관절염 (M05)	V223
	무. 청소년성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	부. 전신 결합조직 장애
	- 결절성 다발 동맥염 및 관련 상태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 전신 홍반성 루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근육염 (M33)	V137
	- 전신 경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	수. 강직성 척추염 (M45)	V140
	우. 진행성 골화성 섬유형성이상 (M61.1)	V224
	주. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	추. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0)	V177
	쿠. 재발성 다발 연골염 (M94.1)	V178
	투. 콩팥(신장성) 요붕증 (N25.1)	V141
	푸. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	후. 신경계통의 선천 기형
	- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
	- 척추갈림증 (Q05)	V179
	- 척수갈림증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
	그. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 아이젠멩거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멩거 결손증 (Q21.8)	V226
	- 폐동맥판막 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 발육부전성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
	- 대동맥 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 심장동맥 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 폐동맥 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천 기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	느. 쓸개관(담관)의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	드. 방광의 외반증 (Q64.1)	V227
	르. 근육골격계통의 선천기형 및 변형
	- 머리얼굴뼈형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
	- 턱얼굴뼈 형성이상 (Q75.4)	V182
	- 관모양뼈 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골 형성이상(Q77)	V228
	- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (알브라이트증후군 : Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레증후군 (Q78.5)	V215
	- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	므. 치사성, 이영양성 표피수포증 (Q81.1, Q81.2)	V184
	브. 선천기형
	- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
	스. 염색체이상
	- 다운증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 짧은 팔의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 가정간호를 받은 경우	V194
2	등록 암환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우 (등록 암환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008

Ⅱ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제2조 관련 특정기호코드

구분	대 상	특정기호
1	등록암환자가 등록신청일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193
2	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 별첨 1 에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 동 고시 별첨 1에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
3	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 별첨 2 에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 동 고시 별첨 2에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192

Ⅲ. 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제4조 관련 특정기호 코드

.

【개정안】

Ⅰ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제1조 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 당일	V027

Ⅱ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제2조 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자 및 희귀난치성질환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자 및 희귀난치성질환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V231

Ⅲ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제4조 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193
2	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ [별첨 1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 동 고시 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
3	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ [별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 동 고시 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 장, 복막 및 장간막샘 결핵 (A18.3, K93.0)	V101
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈성 요독증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간 혈색소뇨증 (D59.5)	V187
	카. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	타. 선천성이적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	파. 혈소판 관련 질환
	- 정성혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.3)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	하. 무과립세포증 (D70)	V108
	거. 다핵성호중구의 기능적장애 (D71)	V109
	너. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	더. 면역결핍증 및 사르코이도시스 (D80~D84, D86)	V111
	러. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 칼만증후군, 쉬이한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신성기장애 (E25)	V115
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	머. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	버. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 인 대사 및 인산효소의 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	서. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	어. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축(헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	저. 파킨슨병 (G20)	V124
	처. 진행성 핵상성 안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	커. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.8)	V208
	터. 다발경화증 (G35)	V022
	퍼. 레녹스-가스토 증후군(G40.4)	V233
	허. 간질지속상태 (G41)	V125
	고. 발작성 수면 및 탈력 발작 (G47.4)	V234
	노. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	도. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4)	V168
	로. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발 신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	모. 중증 근무력증 및 근육의 원발성 장애 (G70, G71)	V012
	보. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	소. 척수공동증 및 구공동증 (G95.0)	V172
	오. 기타 망막 장애
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.3)	V201
	- 망막색소변성증, 스타르가르트병 (H35.5)	V209
	조. 원발성 폐성 고혈압 (I27.0)	V202
	초. 심근질환 (I42.0～I42.5)	V127
	코. 모야모야병 (I67.5).	V128
	토. 폐색성 혈전 혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	포. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
	호. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
	구. 폐포단백증 (J84.0)	V222
	누. 특발성 폐섬유증 (J84.1)	V236
	두. 크론병 [국한성 창자염] (K50)	V130
	루. 궤양성대장염 (큰창자염) (K51)	V131
	무. 원발성 담즙성 경화 (K74.3)	V174
	부. 자가면역 간염 (K75.4)	V175
	수. 수포성 장애	-
	- 보통 천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 흉터성 유사천포창 (L12.1)	V212
	우. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
	주. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)	V223
	추. 건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
	쿠. 청소년성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	투. 전신 결합조직 장애
	- 결절성 다발 동맥염 및 관련 상태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
	- 전신 홍반성 루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근육염 (M33)	V137
	- 전신 경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	푸. 강직성 척추염 (M45)	V140
	후. 진행성 골화성 섬유형성이상 (M61.1)	V224
	그. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	느. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0)	V177
	드. 재발성 다발 연골염 (M94.1)	V178
	르. 콩팥(신장성) 요붕증 (N25.1)	V141
	므. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	브. 신경계통의 선천 기형
	- 댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
	- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
	- 열뇌 (Q04.6)	V240
	- 척추갈림증 (Q05)	V179
	- 척수갈림증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
	스. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 아이젠멩거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멩거 결손증 (Q21.8)	V226
	- 폐동맥판막 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 발육부전성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
	- 대동맥 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 심장동맥 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 폐동맥 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천 기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	으. 무설증 (Q38.3)	V241
	즈. 쓸개관(담관)의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	츠. 방광의 외반증 (Q64.1)	V227
	크. 근육골격계통의 선천기형 및 변형	-
	- 머리얼굴뼈형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
	- 턱얼굴뼈 형성이상 (Q75.4)	V182
	- 관모양뼈 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골 형성이상(Q77)	V228
	- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레증후군 (Q78.5)	V215
	- 다발 선천 뼈돌출증 (Q78.6)	V242
	- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	트. 치사성, 이영양성 표피수포증 (Q81.1, Q81.2)	V184
	프. 선천기형	-
	- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 루빈스타인-테이비 증후군 (Q87.2)	V243
	- 소토스 증후군 (Q87.3)	V244
	- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
	흐. 염색체이상
	- 다운증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 짧은 팔의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
	- 여린엑스 증후군 (Q99.2)	V245

Ⅳ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제5조 관련 특정기호코드

신 ․ 구조문 대비표(서식)

【현 행】

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 청 구 액	원
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

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(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    액 ]

다중 바코드

(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호 (산재성립번호)
수 진 자 성 명		공상등 구분		명 칭
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 지 원 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
8. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계			계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%): 3, 보훈감면환자(50%): 5, 보훈감면환자(60%): 6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자): 7, 군인가족 등: 8, 군인 등의 군요양기관이용시: 9)를 기재합니다.

3 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다.

4. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.

5. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다.

6. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

【개정안】

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

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(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

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(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
수진자 일련번호	-	계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정		계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17.본인부담상한액초과금	원
18. 진 료 비 총 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    률 ]

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(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
17. 본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    액 ]

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(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호 (산재성립번호)
수 진 자 성 명		공상등 구분		명 칭
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 지 원 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
8. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계			계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%): 3, 보훈감면환자(50%): 5, 보훈감면환자(60%): 6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자): 7, 군인가족 등: 8, 군인 등의 군요양기관이용시: 9)를 기재합니다.

3. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.

4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령