보건복지가족부 고시 제2009 -100호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-97호, 2009.5.29)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2009년  6월  2일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

제2편 제7조제1항 중 “퇴원일”을 “퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)”로 하고, 같은 조 제2항 중 “퇴원일”을 “퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)”로 한다.

제2편 제8조 중 “퇴원일”을 “퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)”로 하고 “아니된다.”는 “아니된다. 다만, 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 그 초과분은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편을 적용한다.”로 한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 질병군 세부분류 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
질병군세부분류	질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며(복강경을 이용한 충수절제술의 경우에도 “L" 기재), 코드에 대한 세부내역은 “코드 세부내역(붙임 8)” 참조 ▪B: 양측 수술 ▪S: 소절개 수술 ▪L: 복강경이용 수술

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목의 질병군세부분류1～5의 설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	설 명
질병군세부분류 1～5	X(1)	▪질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며(복강경을 이용한 충수절제술의 경우에도 “L" 기재), 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역(붙임8)” 참조 ▪2개이상이 해당될 경우 코드를 모두 기재 ▪반드시 대문자로 기재 B : 양측 수술, S : 소절개 수술, L : 복강경이용 수술

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9) /9(10)/9(5)V9 (2)/9(3)/9(10) /X(200)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 4호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 자기공명영상(MRI촬영료 및 약․재료), 양전자방출단층촬영(PET촬영료 및 약․재료), 식대, 외과전문의 가산, 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당)세부 진료내역을 기재(1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명 ※ 내역구분 ․ MRI인 경우 “MRI" ․ PET인 경우 “PET” ․ 식대인 경우 “EAT" ․ 외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR" ․ 보훈 국비환자 100분의 100인경우 "100" ․ 보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP"
MT030	질병군 분리청구	X(6)	질병군 진료로 30일을 초과 입원한 경우, 30일 초과분에 대하여 행위별 수가로 청구 시 질병군 분류번호를 기재

별표 8의 제1호의 MT007의 설명란을 다음과 같이 하고 MT030을 다음과 같이 신설한다.

붙임 8의 제3호 질병군 세부분류코드의 L의 내용을 다음과 같다.

질병군세부 분류코드	내 용
L	자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : C8534, R4121, R4122, R4123, R4130, R4143, R4144, R4145, R4146, R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405, R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4435)과 충수절제술(분류코드 : Q2850, Q2861, Q2862, Q2863) 중 복강경을 이용한 경우는 "L"를 기재

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 7월 1일 진료분부터 시행한다.

신 ․ 구조문 대비표

현 행	개 정(안)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령	요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령
제2편 질병군 요양급여비용	제2편 질병군 요양급여비용
제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)	제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)
①EDI로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 청구할 수 있다.	①-------------------------------------- ---- 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받 은 경우는 입원 30일째 되는 날) --------------- ------------------
②전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구한다.	②-------------------------------------- ---- 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받 은 경우는 입원 30일째 되는 날) --------------- ------------------
(생략)	(현행과 같음)
제8조(청구의 원칙) 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일까지의 질병군 요양급여비용은 반드시 한 건의 명세서로 청구하여야 하며, 이를 두건 이상으로 분리하여 청구하여서는 아니된다.	제8조(청구의 원칙) --------------------- 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)---------------------- --------------------------------------- ------------------------------ 아니된다. 다만, 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 그 초과분은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편을 적용한다.

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(생략)
질병군세부분류	질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역(붙임 8)” 참조 ▪B: 양측 수술 ▪S: 소절개 수술 ▪L: 복강경이용 수술
요양급여비용총액 ～인증결과	(생략)

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호～코드	(현행과 같음)
질병군세부분류	------------------------- --기재하며(복강경을 이용한 충수절제술의 경우에도 “L" 기재), ---------------------- -------------- ▪B: ------- ▪S: --------- ▪L: ------------
요양급여비용총액 ～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

2. 레코드 생성방법

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～영상진단 및 방사선치료코드1~5	(생략)	(생략)
질병군세부분류 1~5	(생략)	▪질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역(붙임8)” 참조 ▪2개이상이 해당될 경우 코드를 모두 기재 ▪반드시 대문자로 기재 B : 양측 수술, S : 소절개 수술, L : 복강경이용 수술
공란 ～CRLF	(생략)	(생략)

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～영상진단 및 방사선치료코드1~5	(현행과 같음)	(현행과 같음)
질병군세부분류 1~5	(현행과 같음)	▪------------------- ------기재하며(복강경을 이용한 충수절제술의 경우에도 “L" 기재), ---------------- -------------------- ------- ▪------------------- -------------- ▪---------------- B : ------- S : --------- L : -------------
공란 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	(생략)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 「상대가치점수표’ 제2편 제1부 4호」규정에 의거 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 자기공명영상(MRI;촬영료 및 약․재료), 양전자방출단층촬영(PET;촬영료 및 약․재료), 식대, 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당)세부 진료내역을 기재(1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명 ※ 내역구분 : MRI인 경우 “MRI” PET인 경우 “PET” 식대인 경우 “EAT” (신설) 보훈 국비환자 100분의 100인 경우 “100” 보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP"
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	(현행과 같음)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 4호”에 따라 ------ ------------------------ ------------------------ ------------------------ -------------------------- -----------), 식대, 외과전문의 가산 ----------------- ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------ --------------------- ------------------------ ------------------------ ------------------------ ---- ※ 내역구분 ․MRI인 --------- ․PET인 --------- ․식대인 --------- ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR" ․보훈 -------------------- ------- ․보훈 -------------------- -----
MT030	질병군 분리청구	X(6)	질병군 진료로 30일을 초과 입원한 경우, 30일 초과분에 대하여 행위별 수가로 청구 시 질병군 분류번호를 기재

1. 명일련 단위

(붙임 8)

코드세부내역(제2편 제16조 관련)

(붙임 8)

코드세부내역(제2편 제16조 관련)

질병군 세부 분류코드	내 용
B,S	(생략)
B	(생략)
L	자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : C8534, R4121, R4122, R4123, R4130, R4143, R4144, R4145, R4146, R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405, R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4435)중 복강경을 이용한 경우는 "L"를 기재

3. 질병군 세부분류코드

질병군 세부 분류코드	내 용
B,S	(현행과 같음)
B	(현행과 같음)
L	자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : C8534, R4121, R4122, R4123, R4130, R4143, R4144, R4145, R4146, R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405, R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4435)과 충수절제술(분류코드 : Q2850, Q2861, Q2862, Q2863) 중 복강경을 이용한 경우는 "L"를 기재

3. 질병군 세부분류코드