주 요 개 정 내 용

- 보건복지가족부 고시 제2009-97호(2009.5.29) 관련 -

□ 건강보험 외래본인부담 단수처리 변경 관련

○ 외래 본인부담금 100원미만 금액 건강보험이 부담

- 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양                       병원 및 보건진료소

현 행	개 정	사 유
외래 본인부담금 단수 처리 : 10원 미만 절사	외래 본인부담금 단수 처리 : 100원 미만 절사	건강보험법 시행령 개정 내용 반영(제20190호, 2007.7.25)

※ 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

□ 본인일부부담금산정특례에관한기준 개정 관련

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 특정기호 신설 등

순번	대 상	특정기호
1	지중해빈혈(D56)	V232
2	레녹스-가스토 증후군 (G40.4)	V233
3	발작성 수면 및 탈력 발작 (G47.4)	V234
4	랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
5	특발성 폐섬유증 (J84.1)	V236
6	건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
7	현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
8	댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
9	열뇌 (Q04.6)	V240
10	무설증 (Q38.3)	V241
11	다발 선천 뼈돌출증 (Q78.6)	V242
12	루빈스타인-테이비 증후군 (Q87.2)	V243
13	소토스 증후군 (Q87.3)	V244
14	여린엑스 증후군 (Q99.2)	V245

- 특정기호 신설(14개)

순번	현 행		개 정
1	망막색소변성증 (H35.5) : V209	⇒	망막색소변성증, 스타르가르트병 (H35.5) : V209
2	심근질환 (I42.0～I42.4) : V127	⇒	심근질환 (I42.0～I42.5) : V127
3	다골성 섬유성 형성이상(알브라이트 증후군 : Q78.1) : V154	⇒	다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1) : V154
4	포이츠-제거스 증후군, 스터지 -베버(-디미트리) 증후군 (Q85.8) : V216	⇒	포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8) : V216

- 특정기호 변경(4개)

☞ 시행일 : 2009. 5. 20일 진료분부터

구 분	현 행	개 정	사 유
산정특례 대상 범위	외래진료	입원진료, 외래진료	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
본인부담률	20%	10%(건보공단에 희귀난치성질환자로 등록한 경우)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 범위 및 본인부담률 변경

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

□ 특정내역 구분코드 MT001(상해외인) 관련

○ 의료급여환자의 다른 진료과목 입원진료 중 정신과 전문의 진료 관련 : 상해외인 ‘E’ 변경

현 행	개 정	사 유
의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시	차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시	의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정내용 반영 (2009-83호, 2009.5.8)

☞ 시행일 : 고시한 날부터

○ 희귀난치성질환자 타상병 진료 관련 상해외인 ‘F’ 변경

현 행	개 정	사 유
등록 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례 대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시	중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

○ 의료급여 정신질환자 및 사회복지시설 내 입소자 촉탁의 진료 관련 상해외인 ‘J’ 변경

현 행	개 정	사 유
< 추 가 >	의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함)	의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정내용 반영 (2009-83호, 2009.5.8)

☞ 시행일 : 2009. 6. 1일 진료분부터

□ 희귀난치성질환자 등록번호 기재 관련 특정내역 구분코드 MT014 변경

구 분	현 행	개 정	사 유
특정내역	중증환자 등록번호	산정특례 대상자 등록번호	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
항목설명	등록 암환자가 해당 상병(C00-C97, D00~D09, D32～D33, D37~D48, D76.0, L41.2))으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V193, V194) 중증환자 등록번호를 기재	중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우에 등록번호를 기재

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

□ 산정특례대상 특정기호 신설(변경) 관련 특정내역 구분코드 MT028

: 산정특례 대상 세부상병명 추가

현  행

개  정

사 유

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조에 의한 산정특례대상상병 중 하단상병이 산정특례에 해당되는 경우

<산정특례대상 세부 상병명>

상병 분류기호	산정특례대상 세부 상병명
<신 설>	<신 설>

‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 산정특례대상상병 중 하단상병이 산정특례에 해당되는 경우

⇒ 레녹스-가스토 증후군 등 추가됨

<산정특례대상 세부 상병명>

상병 분류기호	산정특례대상 세부 상병명
G404	레녹스-가스토 증후군
H355	스타르가르트병
I780	랑뒤-오슬러-웨버병
J841	특발성 폐섬유증
M317	현미경적 다발동맥염
Q031	댄디-워커 증후군
Q046	열뇌
Q383	무설증
Q858	폰 히펠-린다우 증후군
Q872	루빈스타인-테이비 증후군
Q873	소토스 증후군
Q992	여린엑스 증후군

‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

□ 기타

○ 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 중 “요양급여비용지급통보서” 삭제

- 사유: 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 “제9조”에 의거 심사평가원의 요양급         여비용의 심사결과를 통보받아 건보공단에서 ‘요양급여비용지급통보서’에 의         하여 요양기관에 통보