세부작성요령 및 질의응답 - 희귀난치성질환자 산정특례 대상 관련 -

[심사전산개발부 2009. 5. 29일]

□ 관련근거

○ 보건복지부가족부 고시 2009-89호(2009.5.21) “본인일부부담금산정특례에관한기준”

○ 보건복지부가족부 고시 2009-97호(2009.5.29) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서

․명세서서식 및 작성요령”

□ 주요개정내용

구 분	현 행	개 정	사 유
산정특례 대상 범위	외래진료	입원진료, 외래진료	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
본인부담률	20%	10%(건보공단에 희귀난치성질환자로 등록한 경우)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 범위 및 본인부담률 변경

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 상병(합병증 포함)과 동시 진료한 타상병 진료분 구분을 위한 「구분자」: 상해외인 “F”

○ 희귀난치성질환자 등록번호 기재 : 명일련단위 특정내역 "MT014"

☞ 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

□ 명세서 구분방법

○ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

- 2009.7.1일 전(前) 진료분(20%)

- 2009.7.1일 이후 진료분(10%)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상으로 진료중에 타상병 진료가 발생한 경우 분리청구 필요

- 입원시 동일과목 진료, 외래시 동일의사 진료분까지는 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

- 외래에서 만성신부전증 환자, 혈우병환자, 장기이식환자인 경우에는 해당 진료가 이루어진 당일 진료분(타 상병 포함)까지 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

□ 세부작성요령

[예시1] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 해당상병 관련 진료로 입원(2009.6.5～7.20)한 경우

입원 본인부담률	입원기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란		비 고
					MT002	MT014
20% 적용	6.5～6.30	250만원	50만원	200만원			제도시행일 전․후 분리청구 필요
10% 적용	7.1～7.20	240만원	24만원	216만원	해당 특정기호 기재	등록번호 기재

[예시2] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 해당상병 관련 진료로 입원(2009.7.2～7.20) 중 타상병으로 진료(7.13～7.20)한 경우

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
해당상병 진료	10% 적용	7.2 ～7.20	250만원	25만원	225만원		해당 특정기호 기재	등록번호 기재	해당상병 진료와 타상병진료 분리청구 필요
타상병 진료	20% 적용	7.13 ～7.20	60만원	12만원	48만원	F

주) 1. 타상병진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(희귀난치질환 진료와 중복)

2. 타상병진료시 당월 요양개시일 “2009.7.13”으로 기재

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
타상병 진료	20% 적용	7.2 ～7.20	250만원	50만원	200만원				타상병 진료와 희귀난치 질환진료 분리청구 필요
희귀난치질환 진료	10% 적용	7.13 ～7.20	60만원	6만원	54만원	F	해당 특정기호 기재	등록번호 기재

[예시3] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 타상병 진료를 목적으로 입원(2009.7.2～7.20) 중 희귀난치성질환 진료(7.13～7.20)를 한 경우

주) 1. 희귀난치질환 진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(타상병 진료와 중복)

2. 희귀난치질환 진료시 당월 요양개시일 “2009.7.13”으로 기재

연번

질  의

답    변

1

제도 시행일(2009.7.1) 전․후 계속 입원 중인 경우 명세서 분리청구 여부

○ 제도 시행일 전․후 본인부담률이 변경되므로 명세서 분리청구 필요

- 2009.7.1일 전(前) 진료분(20%)

- 2009.7.1일 이후 진료분(10%)

⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요

2

동일 입원기간 중 희귀난치성질환 산정특례 대상자로 등록한 경우 명세서 분리청구 여부

○ 등록신청일 전․후 본인부담률이 변경되므로 명세서 분리청구 필요

- 등록일 전(前) 진료분(20%)

- 등록일 이후 진료분(10%)

⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요

3

희귀난치성질환 산정특례 대상의 유예기간 중 등록번호 기재 여부

○ 유예기간 : 2009.7.15～9.30 진료분

○ 유예기간 중에도 등록번호를 부여받은 경우 기재하는 것이 원칙이며 유예기간 이후(2009.

10.1) 진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정임

4

동일 입원기간 중 희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함)과 동시에 진료한 타상병 진료분의 적용범위 및 명세서 분리작성 여부

○ 타 상병 진료분의 범위

- 동일 진료과목(입원) 또는 동일의사(외래)에게 산정특례 대상 상병과 동시에 진료받은 상병 이외의 진료분

○ 산정특례 대상 상병과 관련 없는 타 상병 진료분은 명세서 분리작성 필요

- 산정특례 대상 상병 진료분(본인부담률 10%)

⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요

- 타 상병 진료분(본인부담률 20%)

5

희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함) 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 타상병 진료분 청구방법

○ 명세서 분리청구 필요

구 분	상해외인	입원일수	요양급여일수	요양개시일	본인부담률
산정특례 진료		산정특례 진료 관련 입원일수	산정특례 진료 관련 요양급여일수	해당 명세서의 산정특례 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 10%
타상병 진료	‘F’	‘0’	타상병 진료 관련 요양급여일수 (산정특례진료요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 20%

○ 명세서 작성방법

6

타상병 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 희귀난치성질환 산정특례 상병 진료분 청구방법

○ 명세서 분리청구 필요

구 분	상해외인	입원일수	요양급여일수	요양개시일	본인부담률
타상병 진료		타상병 진료 관련 입원일수	타상병 진료 관련 요양급여일수	해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 20%
산정특례 진료	‘F’	‘0’	산정특례 진료 관련 요양급여일수 (타상병진료 요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서의 산정특례 진료를 최초 실시한 날	요양급여비용총액의 10%

○ 명세서 작성방법

□ Q&A