전문의 자격증 대리수령 위임장

* 위   임   인 :                            (인)

의사면허번호 :

전 화   번 호 :

* 대 리 인 :                      (위임자와 관계 :                )

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

본인은 전문의 자격증 수령을 대리인(               )에게 위임하며,

이에 따른 일체의 책임을 학회에 묻지 않겠습니다.

2023.    3.     .

* 소속, 직위, 연락처 등 변경된 회원 정보를 3월 24일까지 홈페이지에 업데이트 부탁드립니다.