산재보험 간병료 지급기준 주요 개정내용

◦ ‘06년 12월 노사정위원회에서 산재보험 간병 제도개선의 필요성이 제기되어 산재근로자의 상병상태 및 간병필요정도를 고려한 새로운 간병료 지급기준이 2009. 7. 1.부터 시행됩니다.

◦ 새로운 간병등급은 2009. 7. 1.이후 간병이 제공되는 경우에 적용되며, 이에 따른 주요 개정내용을 안내하여 드립니다.

< 목   차 >

Ⅰ. 관련 근거․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․3

Ⅱ. 고시(제2009-24호) 주요내용․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․3

Ⅲ. 간병 필요등급 적용기준․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․4

Ⅳ. 간병현물급여 적용기준․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․13

Ⅴ. 간병인이 2인 이상 환자 간병시 적용기준․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․16

※ 산재근로자가 간병인을 지정하는 경우에만 해당

Ⅵ. 간병료 세부 청구방법․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․18

Ⅶ. 간병등급 적용 시기․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․20

붙임 : 1. 산업재해보상보험 간병제공현황통보서

2. 진료비 청구코드 분류기준 및 코드

Ⅰ		관련 근거

❍ 「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조부터 제14조

❍ 「간병료 지급기준」(노동부 고시 제2009-24호, 2009. 7. 1. 시행)

❍ 「산재보험 의료기관 운영 및 진료비․약제비의 심사․지급규정」(규정 제481호, 2009. 7. 1. 시행)

Ⅱ		고시(제2009-24호) 주요내용

❍ 과거 일반, 철야간병으로 구분하던 간병 지급기준을 상병상태 및 간병필요정도에 따라 1등급․2등급․3등급으로 구분

- 1등급은 과거 일반 간병료의 50% 가산된 철야기준을 적용하여 간병료를 지급하고 2등급은 1등급과 3등급의 중간값으로 산정

※ 다인간병시에는 기존처럼 1인에 대하여 추가 20%씩 가산

< 주요 개정사항 >

구분	현 행	개 정
간병 등급	○ 일반․철야간병 ※ 철야간병 대상 : 두 눈 실명, 화상, 하반신마비 등으로 거동 불가능한 입원환자	○ 1등급․2등급․3등급 ※ 1등급 대상 : 두 눈 실명, 뇌 손상, 화상, 하반신마비, 업무상 질병에 따른 신체 허약 등으로 항상 다른 사람의 도움 필요한 사람
간병인 자격	○ 간호사, 간호조무사 ○ 전문교육과정이수자 ○ 가족, 기타간병인	○ 현행과 동일

구분

현 행

개 정

간병료

○ 산재근로자가 간병인 지정시

: 철야간병 50%, 다인간병 20% 가산

간호사	간호조무사	전문간병인	가족․기타간병인
65,920원	45,060원	44,760원	38,240원

○ 의료기관 간병 제공시

: 상동

○ 산재근로자가 간병인 지정시

: 간병 필요정도에 따라 고시

구 분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
전문간병인	67,140원	55,950원	44,760원
가족․기타간병인	57,360원	47,800원	38,240원

○ 의료기관 간병 제공시

: 의료기관에서 간병 제공시 간호등급 1등급부터 4등급 까지는 6,000원 가산하고 5등급부터 7등급까지는 5,000원 가산지급

간병료 청구

방법

○ 진료비 청구서를 공단에 제출하되, 가족이 간병한 경우 요양비청구서에 의료기관의 간병확인을 받아 청구

○ 현행과 동일

- 산재보험 의료기관에서 간병을 제공한 경우 진료비로 청구

- 의료기관에서 간병을 제공하지 않는 경우 산재근로자가 요양비 청구

Ⅲ		간병 필요등급 적용기준

1. 일반사항

❍ 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외

❍ “일상생활에 필요한 동작”에 대하여 판단시에는 일상생활을 하는데 필요한 기본적인 동작을 수행하는 능력을 종합적으로 검토해야 하며

- 일시적이거나 예외적인 상황은 제외하고 반복적이고 통상적인 수행 능력의 수준(빈도가 높은 것)을 검토

❍ 환자의 부상․질병상태가 둘 이상 있으면 원칙적으로 중한 상병에 대한 간병 필요등급을 적용

- 다만, 중한 상병에 대한 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급 인정 가능

❍ 환자의 부상․질병상태가 산재 승인 상병이 아닌 환자의 개인 질환으로 간병이 필요한 경우에는 간병료 지급대상에서 제외

❍ 산재근로자가 간병인을 지정하여 간병을 제공 받는 경우

- 그 간병인이 가족 또는 기타 간병인이면서 산업재해보상보험법 시행규칙 제12조제1항제1호 또는 제2호 자격(간호사, 간호조무사, 요양보호사, 요양보호사 외 기타 전문교육과정이수자)을 가지면

- 그 자격에 해당하는 간병료 고시금액 적용

2. 간병 범위별 세부 적용기준

【간병 범위별 세부 적용등급】

간병의 범위	1등급	2등급	3등급
1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람	없음	해당	해당
2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	해당	해당	해당
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	해당	해당	해당
4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람	없음	없음	해당
5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람	해당	해당	해당
6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	없음	해당	해당
7. 하반신 마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람	해당	해당	해당
8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	해당	해당	해당
9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	없음	없음	해당
10. 그 밖에 부상․질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람	해당	해당	해당

가. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제1호)

등급	간병필요정도
1등급	해당등급 없음
2등급	두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 전혀 할 수 없어 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 적응기간을 거친 사람으로 혼자 힘으로는 식사를 할 수 없어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 급성기 치료가 경과된 자의 경우 일상생활에 필요한 동작 등에 대해 적응기간을 거친 것으로 볼 수 있으며

- 다른 사람의 도움이 필요한 사람이란 다른 사람이 도와줄 경우에만 식사가 가능한 사람을 의미

나. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제2호)

등급	간병필요정도
1등급	두 눈의 실명 등으로 급성기 치료를 받고 있어 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 적응기간을 거친 사람으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 급성기 치료가 경과된 자의 경우 일상생활에 필요한 동작 등에 대해 적응기간을 거친 것으로 볼 수 있음

다. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제3호)

등급	간병필요정도
1등급	뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수․반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 뇌의 손상으로 정신이 혼미하다는 의미는 정신 착란으로 충동조절 불능, 혼돈상태(지남력이나 판단력 장애 등)에 해당하는 경우를 말하며 정신과 폐쇄병동 수용된 경우는 원칙적으로 간병 대상에서 제외

라. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제4호)

등급	간병필요정도
1등급	해당등급 없음
2등급	해당등급 없음
3등급	뇌손상의 후유증 또는 그밖에 치료 과정에서 정신․신경계통 장애 등이 동반되어 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람(다만, 단순한 언어장애를 가진 사람은 제외한다.)

❍ 정신․신경계통 장애 등이 동반되어 실어증이 초래된 경우 적용하며, 이 경우 실어증이란 말하기․쓰기․알아듣기 기능을 모두 잃은 경우를 의미

마. 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제5호)

등급	간병필요정도
1등급	화상의 깊이는 심부 2도 이상이고, 화상의 범위는 체표면적 35%이상으로 급성기 조직액의 유출로 전신감염이 우려되는 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 화상의 깊이가 심부 2도 이상이고, 화상의 범위는 체표면적 35%이상으로 급성기 경과이후 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 화상의 범위는 체표면적 35%이상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 급성기 조직액의 유출로 계속적 화상부 치료와 정맥주사를 통한 수액공급이 필요한 경우나 전신감염이 우려되는 경우 등은 1등급 적용

▣ 체표면적 : 화상의 넓이는 체표면적에 대한 화상범위의 백분율로 표시하고 머리와 목 9%, 앞가슴과 배 18%, 등과 허리부분 18%, 한쪽 다리 18%씩, 한쪽 팔 9%씩, 회음부 1%로 구분

▣ 화상의 정도 : 화상 깊이에 따라 1도, 2도, 3도, 4도로 구분

▪1도-환부의 동통과 발적현상, 약간의 부종이 동반되며 물집이 생긴 상태

▪2도-피부가 익어 갈색이 된 상태로 피부의 진피층까지 손상되어 발적현상을 보이고 물집형성과 심한 통증을 호소하는 상태

▪3도-피부 피전층까지 손상 받은 경우로 흰색 또는 타버린 검은색으로 변하며 피부감각을 상실하여 핀으로 찔러도 동통을 느끼지 못하는 상태

▪4도-피부의 전층과 함께 피하의 근육, 힘줄, 신경 또는 골조직까지 손상을 받은 상태

❍ 체표면적(體表面積)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상은 아니지만 화상 부위의 특수성(예 : 양손․양발의 화상 등) 또는 합병증을 고려할 때 간병료 지급 대상이면 가장 유사한 간병범위에 해당하는 간병등급으로 적용 가능

바. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조 제2항제6호)

등급	간병필요정도
1등급	해당등급 없음
2등급	골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 양 팔과 양 다리의 사용이 모두 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 견인장치는 원칙적으로 침상에 고정된 것에 한하여 인정

사. 하반신 마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제7호)

등급	간병필요정도
1등급	사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
등급	간병필요정도
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 완전 사지마비가 아니라도 자력에 의한 생명유지 활동(기도확보, 체위변경, 음식물 삼키는 기능)을 전혀 하지 못하는 경우 1등급 적용

❍ 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하다는 의미는 「침대에서 휠체어로」의 옮겨 앉기를 의미하는 것이 아니라 휠체어에 옮겨 앉아 스스로의 힘으로 보조기․휠체어를 이동시키는 것을 의미

아. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제8호)

등급	간병필요정도
1등급	업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 생명유지를 위한 기도 확보를 스스로 할 수 없거나 욕창방지를 위해 체위변경을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❍ 자력으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능한 경우 3등급을 적용

❍ 거동이 전혀 불가능하여 스스로 체위변경이나 기도 확보가 불가능한 경우는 1등급 적용

자. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제9호)

등급	간병필요정도
1등급	해당등급 없음
2등급	해당등급 없음
3등급	수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람. 이 경우 수술 등으로 거동이 제한된 일정기간은 수술 후 최대한 7일 이내를 원칙으로 하며 이후 기간에 대한 인정은 상병상태에 따른 의학적 소견에 따라 판정한다.

❍ 수술 후 간병기간은 7일 이내를 원칙으로 하고, 그 이상의 기간에 대해서는 관련 증거자료 및 주치의사 소견을 참고하여

- 그 상병의 진료과목(복합 상병의 경우에는 주된 상병의 진료과목)에 대한 자문의사 자문 또는 자문의사회의 심의를 거쳐 결정

차. 그 밖에 부상․질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람(산재법 시행규칙 제11조제2항제10호)

❍ 제1호에서 제9호에서 정하지 않은 사람이라도 간병필요정도 일반사항 및 아래 등급별 일반 적용기준 등을 종합적으로 고려하여 가장 비슷한 간병범위에 따른 간병등급 적용

등급	간병필요정도
1등급	생명유지를 위한 기도확보나 욕창방지를 위해 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람
2등급	1등급에 미달하는 경우로서 일상생활에 필요한 동작(식사․씻기․배뇨․배변․옷 입고 벗기 등)을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람
등급	간병필요정도
3등급	2등급에 미달하는 경우로서 스스로의 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동은 가능하지만 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

❏ 화재 연기로 졸도하여 양 팔에 3도 화상(체표면적의 35% 미만)을 입고 급성기 치료가 끝난 후 광범위한 피부 및 관절구축 등으로 양 팔을 모두 사용할 수 없어 부분적으로 다른 사람의 도움을 받아 식사가 가능한 사람

✐ 산재법 시행규칙 제11조제2항제1호의 간병범위로 3등급 적용가능

☞ 체표면적이 35% 미만이기 때문에 산재법 시행규칙 제11조제2항제5호로 적용이 불가능하나 관절구축 등의 이유로 양 손을 사용하지 못하게 되어 산재법 시행규칙 제11조제2항제1호로 적용이 가능

사례

3. 복합상병에 대한 간병 필요등급 적용기준

가. 원칙

산재보험 간병료 지급기준 고시(노동부 제2009-24호)

(생략)...다만, 요양 중인 근로자가 산재법 시행규칙 제11조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 부상․질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 부상․질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정할 수 있다....(생략)

나. 적용사례

❏ (상병상태) 업무상 재해로 뇌 손상을 입은 자가 동시에 뇌 신경 손상으로 두 눈이 실명 되었으며 현재 뇌 손상에 대한 치료를 받고 있음

❏ (간병필요정도) 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 상태임

✐ 산재법 시행규칙 제11조제2항제2호의 간병범위로 1등급 적용가능

☞ 중한 부상․질병상태인 뇌 손상에 대해서만 판단하면 혼수나 반혼수 상태가 아니어서 2등급 적용 가능하나 두 눈의 실명이 복합되어 체위변경이 전혀 불가능하여 24시간 감시관찰이 이루어지는 경우에 예외적으로 1등급 적용

사례

Ⅳ		간병현물급여 적용기준

1. 일반원칙

가. 정의

❍「간병현물급여」란 산재보험 의료기관에서 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조에 따른 간병을 산재근로자에게 직접 제공하고 그에 따른 간병료를 진료비로 청구하여 지급받는 간병료를 말함.

나. 간병현물급여 대상자 요건

❍「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조의 규정에서 정한 간병의 범위에 해당하는 요양 중인 산재근로자로서 의료기관의 간병서비스 제공에 동의한 일반병실의 입원환자

※ 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외

다. 간병서비스 제공원칙 및 내용

❍ 간호사 : 환자의 상병상태에 따른 간호서비스 제공 및 간병인에 대한 교육 및 지도

❍ 간병인 : 의사, 간호사 등 의료진의 교육하에 위생관련 업무, 경구 식사보조, 배설 관리, 이동 등의 간병서비스 제공

< 간병인의 주요 업무 및 간병서비스 최소 권고기준 >

주요 업무	최소 권고기준
구강 위생관리	최소 1일 1회 이상
세발 위생관리	최소 3일 1회 이상
목욕 위생관리	최소 1주 1회 이상
경구 식사보조, 배설 관리, 이동	필요한 경우

라. 진료기록 및 문서관리

❍ 간호사

- 간호행위 제공에 따라 진료기록부에 기록하고 의료법에서 정한 원칙에 따라 보관

- 담당 간호사는 간병인이 산재환자에게 제공한 간병 여부, 간병내용 등을 점검 및 확인

❍ 문서관리

- 의료기관은 산재환자의 간병과 관련한 기록 등을 진료기록부에 첨부하여 생산일로부터 5년 이상 보관

2. 간병료 지급기준(노동부 고시 제2009-24호)

가. 간병현물급여 지급기준

❍ 대상 : 의료기관의 간병서비스를 제공받은 입원환자

❍ 금액 : 간병료는 의료기관의 간호인력 확보수준에 따른 간호등급 및 간병제공기간의 병상수 대비 간병인 수의 비율에 따라 산재근로자의 간병 필요등급별로 1일당으로 산정

< 간호인력확보수준에 따른 간병등급별 간병료 >

구 분	1등급	2등급	3등급
보건복지가족부장관이 고시하는 간호인력 확보수준이 1등급부터 4등급까지인 의료기관(요양병원 제외)	73,140원	61,950원	50,760원
보건복지가족부장관이 고시하는 간호인력 확보수준이 5등급부터 7등급까지인 의료기관 및 요양병원	72,140원	60,950원	49,760원

< 병상수 대 간병인 수의 비율에 따른 간병료 >

병상수 대비 간병인의 수	산재근로자 1명당 간병료
1:1 이하인 경우	간병료의 100분의 100
1:1 초과 1.5:1 미만인 경우	간병료의 100분의 85
1.5:1 이상 2:1 미만인 경우	간병료의 100분의 65
2:1 이상인 경우	간병료의 100분의 50

※ 간병료 산정 예시

	< 예시 >
❑ 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고, 투입된 간병인수는 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 산재근로자 1인당 간병료는? ✎ 20병상×31일/{(18명×15일)+(17명×16일)}= 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1 ❍ 위 테이블에서 “1:1초과 1.5:1미만”인 경우에 해당하므로 간병료는 간병료의 100분의 85 지급

나. 간병현물급여 산정기준

❍ 간병료는 간병등급별로 해당 간병료의 범위내에서 산정하되, 의료기관에서 정한 간병료가 고시에서 정한 금액보다 낮은 경우에는 낮은 금액으로 산정

❍ 간병료에는 간병에 필요한 소모품 비용(기저귀 등)이 포함된 것으로 간주하므로 그 비용을 별도 산정할 수 없으며, 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 할 수 없음.

❍ 간병료 산정은 산재환자가 간병을 제공받은 일수에 따라 1일당으로 산정하되, 입원, 퇴원, 전실 등의 경우에는「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 2. 입원료 산정원칙에 따라 산정

⑴ 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.

⑵ 0～6시 사이에 입원하거나, 18～24시 사이에 퇴원한 경우에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정한다.

⑶ 6～12시 사이에 입원하거나, 12～18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료는 별도 산정하지 아니한다.

⑷ 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.

다. 간호행위 관련 진료수가 산정원칙

❍ 현행 진료수가는 행위별수가제로서 의료인이 직접 실시하고 진료기록부에 기록한 경우에만 산정 가능

※ 간병인은 의료법에 의한 의료인이 아니므로 의료행위가 불가하고 간병인이 전담하여 실시한 경우에는 산정불가. 다만, 간호사의 교육 및 지도하에 간병인과 함께 체위변경처치 등을 실시한 경우에는 진료비로 산정 가능

Ⅴ		간병인이 2인 이상 환자 간병시 적용기준

1. 적용원칙

산재보험 간병료 지급기준 고시(노동부 제2009-24호)

(생략)...6. 산재보험 의료기관이 간병을 제공하지 않아 근로자가 간병인을 지정하여 간병을 받는 경우에 그 간병인이 2명 이상을 동시에 간병할 경우에는 그 간병료에 100분의 20을 가산한 금액을 그 간병인에 대한 간병료로 한다....(생략)

2. 세부적용지침

❍ 간병인이 2인 이상의 환자를 간병하는 다인간병의 경우 간병 등급, 환자수 및 간병인수 등에 따라 아래와 같은 계산식으로 산정

간병료+{(간병료×0.2)×(	간병대상총환자수	- 1 )}
	간병인수

간병대상 총환자수

간병인수

【 다인간병료 계산식 】

❍ 간병인 1인당 간병을 담당하는 환자수(다인간병자수)는 간병대상총환자수(다른 보험 환자 포함)를 실제 간병을 담당하는 간병인수로 나누어 산정(단, 소수 둘째자리에서 절사)

❍ 다인간병을 제공할 때 1등급, 2등급 또는 3등급 대상의 여러 환자를 동시에 간병하는 경우에는

- 계산식에서의 기준 간병료는 3등급으로 계산한 후 최종 산정금액을 125% 또는 150% 가산하여 2등급 또는 1등급으로 적용(최종 산정금액에서 10원미만은 절사)

❏ 간병인 ‘A’가 산재근로자 ‘갑’(간병 3등급)를 포함하여 3명의 환자를 간병하는 경우 ‘갑’에게 지급할 1일 간병료는?

✐ 간병3등급에 해당하는 전문간병인 1일당 간병료 : 44,760원

○ [44,760+{(44,760×0.2)×(3/1-1)}]/(3/1)=20,880원(최종 산정금액에서 10원미만 절사)

예시(1) (간병인 1인이 환자 3명을 간병하는 경우 )

❏ 간병인 ‘A’와 ‘B’가 산재근로자 ‘갑’, ‘을’, ‘병’(모두 간병 3등급)을 포함하여 5명을 간병하는 경우 ‘갑’에게 지급할 1일 간병료는?

✐ 간병3등급에 해당하는 전문간병인 1일당 간병료 : 44,760원

○ [44,760+{(44,760×0.2)×(5/2-1)}]/(5/2)=23,270원(최종 산정금액에서 10원미만 절사)

예시(2) (간병인 2인이 환자 5명을 간병하는 경우 )

❏ 간병인 ‘A’가 산재근로자 ‘갑’, ‘을’, ‘병’(‘갑’은 1등급, ‘을’은 2등급, ‘병’은 3등급)을 간병하는 경우 ‘갑’, ‘을’, ‘병’에게 각각 지급할 1일 간병료는?

✐ 간병3등급에 해당하는 전문간병인 1일당 간병료 : 44,760원

○ ‘갑’의 경우

- [44,760+{(44,760×0.2)×(3/1-1)}]/(3/1)=20,880원(최종 산정금액에서 10원미만 절사)

- 20,880원×150%=31,320원(최종 산정금액에서 1등급 적용을 위한 150% 가산)

○ ‘을’의 경우

- [44,760+{(44,760×0.2)×(3/1-1)}]/(3/1)=20,880원(최종 산정금액에서 10원미만 절사)

- 20,880원×125%=26,100원(최종 산정금액에서 2등급 적용을 위한 125% 가산)

○ ‘병’의 경우

- [44,760+{(44,760×0.2)×(3/1-1)}]/(3/1)=20,880원(최종 산정금액에서 10원미만 절사)

예시(3) (서로 다른 등급을 가진 환자를 간병하는 경우)

Ⅵ		간병료 세부 청구방법

1. 진료비 청구방법

산업재해보상보험법 시행규칙 제14조(간병료의 청구 방법)

①산재보험 의료기관이 제11조에 따른 간병을 제공하고 그에 따른 간병료를 받으려면 제27조에 따른 진료비 청구를 하여야 한다.(생략)

산재보험 의료기관 운영 및 진료비․약제비의 심사․지급규정 제13조(진료비․약제비 청구)<규정 제481호, 2009. 7.1 시행>

①(생략)...... 규칙 제14조에 따른 간병료의 청구는 별지 제9호의2 서식을 첨부하게 하여야 한다....(생략)

가. 간병제공 현황 통보서(별지 제9호의2 서식) 제출

❍ 작성요령

- <붙임 1> “간병제공 현황 통보서” 서식 뒷면의 작성요령을 참조하여 의료기관의 간호 및 간병인력 확보 수준 및 산재근로자의 간병필요 등급 등 기재

- “간병인 현황”은 최초 청구시에 간병인 전체 인력현황을 작성하되 2회차 제출시부터는 변경인력 현황만 기재

- 간병필요에 대한 소견은 산재근로자의 상병상태와 간병범위별 간병 필요등급을 참조하여 진료담당의사가 작성하되, “간병이 필요한 기간 및 간병 사유”, “간병범위 및 간병필요 등급”을 반드시 기재

❍ 제출시기 및 방법

- 진료비 청구시 “간병제공 현황 통보서”를 서면 또는 고용․산재정보통신망(http://total.kcomwel.or.kr)으로 제출하되,

- 필요한 경우 이를 확인할 수 있는 관련자료 및 의무기록(진료기록, 간호기록 등)을 함께 제출

※ 2009. 8월부터「고용․산재 정보통신망(http://total.kcomwel.or.kr)」으로 제출가능

□ 제출방식 : 진료비청구서 접수시 제출

※ 진료비 청구방식(서면, 토탈서비스, EDI)과 관계없이 고용․산재정보통신망을 통하여 “간병제공 현황 통보서” 제출. 단, 직접입력 방식만 가능

나. 간병현물급여 진료비 청구항목 및 청구코드

구분	청구구분	진료항목 구분 청구방법	청구코드
간병료 청구	재료대(Ι)	- 서면 : ‘3. 기타진료료, ⑩ 기타’ 항목에 청구 - 전자문서 청구 : ‘56(기타), 01(기타)’ 항목에 청구	<붙임 2> 참조

※ 2010년 7월 1일부터 개정된 서식(진료비․약제비청구서)에 따라 간병료 청구

2. 요양비 청구방법

❍ 산재보험 의료기관 주치의사의 정확한 간병에 대한 소견 기재

- 요양비청구서에 산재근로자의 상병상태와 간병범위, 간병등급, 간병종류, 간병인 인적사항을 빠짐없이 모두 기재

※ 1인의 산재근로자에 대하여 간병인이 2명 이상인 경우에는 해당 간병인의 인적사항 등에 대해 모두 기재(요양비 청구서외 별지 사용)

- 주치의사가 간병에 대한 소견을 기재할 때는 해당 산재근로자의 상병상태와 간병 필요정도를 함께 기재하되 이를 확인할 수 있는 의무기록(진료기록, 간호기록 등)을 근거로 기재

Ⅶ		간병등급 적용 시기

❍ 적용일자 : 2009. 7. 1.

❍ 새로운 간병등급은 2009. 7. 1.이후 간병이 제공되는 경우에 적용하며, 고시 시행 후에 접수된 간병료 청구서라도 2009. 7. 1. 전에 간병이 제공된 경우에는 종전의 규정을 적용

❏ 요양보호사 ‘A’가 산재근로자 ‘갑’에게 2009. 1. 1. ～ 2009. 7. 31.까지 간병을 제공하고 2009. 8. 1. 공단에 간병료 청구한 경우 간병료 지급 방법은?

✐ 2009. 1. 1. ～ 2009. 6. 30. : 철야간병 대상 (1일 간병료 : 44,760원 × 150%)

✐ 2009. 7. 1. ～ 2009. 7. 31. : 1등급 대상 (1일 간병료 : 67,140원)

○ 2009. 1. 1.부터 2009. 6. 30.까지는 철야간병 대상자로 결정하여 지급

: 44,760원×150%×181일=12,152,340원

○ 2009. 7. 1.부터 2009. 7. 31.까지는 1등급 대상자로 결정하여 지급

: 67,140원×31일=2,081,340원

사례

<붙임 1>

[별지 제9의2호 서식]  〈신설 2009. 6.30〉                                                  (앞면)

접수번호
산업재해보상보험 간병 제공 현황 통보서
①의료기관 코드		②명 칭
③주 소	□□□-□□□	☎
【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】
④간호인력확보수준 (간호등급)	⑤간병료 청구기간 (월 단위)	⑥간병 병상수 (일별 병상수의 총합)	⑦간병인 수 (일별 간병인 수의 총합)	⑧병상수 대 간병인수의 비 (소수점 2자리에서 절사)
( ) 등급	. . . ～ . . .	병상	명	:
( ) 등급	. . .～ . . .	병상	명	:
( ) 등급	. . .～ . . .	병상	명	:
【간병인 현황 (별지사용가능)】
연번	성명	주민등록번호	면허(자격)번호	취득일자	⑨입사일 (최초근무일)	⑩퇴사일 (근무종료일)
1				. . .	. . .	. . .
2
3
【간병 필요에 대한 소견서(별지사용가능)】
1	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
2	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
3	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
간병 제공 현황 통보서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하
<구비서류>	1. 산재보험 간병제공 청구 관련 자료 1부.(필요시 한함) 2. 국민건강보험법에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 1부.(필요시 한함)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

작   성   요   령

【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】

① 의료기관 코드 : 소속기관장이 부여한 산재보험 의료기관 코드를 기재

② 명 칭 : 의료기관 명칭을 기재

③ 주 소 : 의료기관 소재지를 기재

④ 간호인력 확보 수준 : 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제1장

[산정지침] 2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료

차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급을 기재 (요양병원은 제외)

⑤ 간병료 청구기간 : 의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 월 단위로 기재. (중환자실, 회복실 또는

폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외)

※ 예시 : 2009.7.15.~2009.9.15.까지 간병료를 청구할 경우

➡ 1. 2009.7.15~2009.7.31. 2. 2009.8.1.~2009.8.30. 3. 2009.9.1.~2009.9.15.로 구분 기재

⑥ 간병 병상수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상수의 총합을 기재

※ 산정 예시 : 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병 제공한 총  일수가 31일인 경우

➡ 20병상×31일 = 620병상임

⑦ 간병인 수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로 일별

간병인수의 총합을 기재, 단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외

※ 산정 예시 : 간병을 제공한 총 일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간

17명인 경우 ➡ (18명×15일)+(17명×16일) = 542명

⑧ 병상수 대 간병인수 비 : ⑥간병 병상수를 ⑦간병인수로 나눈 비율을 소수점 둘째 자리에서 절사하여 기재

※ 간병비율 산정 예시 :  20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우

➡ 20병상×31일 / □(18명×15일)+(17명×16일)□ = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1

【간병인 현황】

⑨ 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초             근무일을 기재

⑩ 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무             종료일을 기재

【간병 필요에 대한 소견서】

1. “간병기간”은 산재근로자가 실제 간병을 제공받은 기간을 기재. 단 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동

입원기간은 간병기간에서 제외

※ 예시 : 진료비 청구기간이 2009.07.01.~2009.07.30.기간 중에 두 차례(07.01~07.10와 07.15~07.20)에 걸쳐

간병을 받은 경우 ➡ 2009.07.01~2009.07.10과 2009.07.15~2009.07.20로 기간을 분리하여 기재

2. “간병범위”는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항의 1호 내지 10호에 해당하는 호를 기재

3. “간병 필요등급”은 간병범위에 따른 각 호에 해당하는 1등급․2등급․3등급 중 해당하는 등급을 기재

4. “간병사유”는 간병이 필요한 사유와 간병범위 및 간병 필요등급에 대한 소견을 간단히 기재

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

<붙임 2>

진료비 청구코드 분류기준 및 코드

□ 간병료 청구코드 분류기준

❑ 진료비 청구코드 기본구조

구분	대분류		중분류		소분류
분류코드 자리	1	2	3	4	5

❑ 간병료 청구코드 분류기준 및 세분류

대분류		중분류		소분류
1	2	3	4	5
간병료 구분		간호등급 구분	간병등급	간병비율
99. 간병현물급여		2. 간호4등급 이상 의료기관(요양병원 제외) 3. 간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원	1. 간병1등급 2. 간병2등급 3. 간병3등급	1. 1:1 이하인 경우 2. 1:1 초과 1.5:1 미만인 경우 3. 1.5;1 이상 2;1 미만인 경우 4. 2;1 이상인 경우

□ 간병료 청구코드

❍ 청구구분 : 재료대(Ⅰ)

청구코드	항목 명칭	단가(원)
99211	간호4등급 이상 의료기관 / 간병1등급 / 간병비율 1:1 이하	73,140
99212	간호4등급 이상 의료기관 /간병1등급 / 간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	62,160
99213	간호4등급 이상 의료기관 / 간병1등급 / 간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	47,540
99214	간호4등급 이상 의료기관/ 간병1등급 / 간병비율 2:1 이상	36,570
99221	간호4등급 이상 의료기관 / 간병2등급 / 간병비율 1:1 이하	61,950
99222	간호4등급 이상 의료기관 / 간병2등급 / 간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	52,650
99223	간호4등급 이상 의료기관 / 간병2등급 / 간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	40,260
99224	간호4등급 이상 의료기관 / 간병2등급 / 간병비율 2:1 이상	30,970
99231	간호4등급 이상 의료기관 / 간병3등급 /간병비율 1:1 이하	50,760
99232	간호4등급 이상 의료기관 /간병3등급 /간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	43,140
99233	간호4등급 이상 의료기관 / 간병3등급 /간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	32,990
99234	간호4등급 이상 의료기관 / 간병3등급 / 간병비율 2:1 이상	25,380
99311	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원/ 간병1등급 /간병비율 1:1 이하	72,140
99312	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병1등급/간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	61,310
99313	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병1등급/간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	46,890
99314	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병1등급/간병비율 2:1 이상	36,070
99321	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병2등급/간병비율 1:1 이하	60,950
99322	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병2등급/간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	51,800
99323	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원/간병2등급/간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	39,610
99324	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병2등급/간병비율 2:1 이상	30,470
99331	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병3등급/간병비율 1:1 이하	49,760
99332	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원/간병3등급/간병비율 1:1초과 1.5:1 미만	42,290
99333	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원/간병3등급/간병비율 1.5:1 이상 2:1 미만	32,340
99334	간호4등급 미만 의료기관 및 요양병원 /간병3등급/간병비율 2:1 이상	24,880