응 모 지 원 서

주소											사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)
전 화		휴대폰
학력 (최종)
											※서류제출 여부 ①이력서( ) ②자기소개서( ) ③직무수행계획서( ) ④졸업학력증명서( ) ⑤자격․면허증 사본( ) ⑥경력증명서( ) ⑦건강보험자격득실확인서( ) ⑧주민등록초본( ) ⑨개인정보제공동의서( ) ⑩성범죄경력조회동의서( ) ⑪기타( )
※접수 번호		성 명	(한글)
			(한자)
지원 직위	경상북도 안동의료원장	주민등록번 호							-

상기 기재사항(제출서류 포함)은 사실과 다름이 없으며, 만일 합격 또는 임명 후에 허위사실이 판명되었을 때에는 합격취소 또는 임명의 취소 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년   월    일

지원자              (서명)

경상북도안동의료원 임원추천위원회 위원장 귀하

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지원서 접수확인증		성 명	(서명)
		생년월일
※접수번호		2023년 월 일 경상북도안동의료원 임원추천위원회위원장
응시직위	경상북도안동의료원장

주  의  사  항

1. 지원표를 받는 즉시 응시번호를 확인하여야 합니다.

2. 기타 문의사항은 경상북도 감염병관리과(054-880-3877)로 연락주시기 바랍니다.

응시지원서 작성요령

1. 응시지원서는 서식에 작성하시기 바랍니다.

2. 응시지원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는  응시자 본인의 불이익이 됩니다.

3. 응시지원서는 아래의 작성요령에 따라 작성하시기 바랍니다.

《작성요령》

① 주      소 : 주민등록상 주소를 기재

② 전      화 : 연락 가능한 일반전화 및 휴대폰 번호 기재

③ 학      력 : 최종학력 기재

④ 성       명 : 한글 및 한자 병행 기재

⑤ 생 년 월 일 : 주민등록상 생년월일 기재

※ 「*」표시란 : 응시자는 기재하지 않습니다.

<별지 제1호 서식>

응 모 이 력 서

				접수번호	*
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성명	[한글]	생년 월일
[한자]
주소
전화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰
E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위	비고
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문주제
병역 사항	병 역	필( ), 병역특례( ), 면제( ) ※ 해당란에 “○”표시
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
경력사항	근 무 처	직 위	근무기간	퇴직사유	비고
		~
		~
		~
		~
		~

(뒷면)

□ 연구 및 포상실적 등 기타 업적

※ 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술하여 주십시오.

□ 관련분야 사업추진 성과,  국가/지역사회 발전 기여 등

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년   월     일

지 원 자 :            (서명)

경상북도안동의료원 임원추천위원회 위원장 귀하

<별지 제2호 서식>

자  기  소  개  서

임명분야	경상북도 안동의료원장	성 명		생년월일
2023. . . 작성자 : (인)

※ 지원동기, 생활신조 및 가치관, 경영철학 및 경영경험, 업무추진능력, 사회봉사실적, 기타 특기사항

등을 항목별로 구분하여 글씨크기 13포인트, 휴명명조체, A4용지 3매 이내로 자유롭게 작성

<별지 제3호 서식>

직무수행계획서

임용분야	경상북도안동의료원장	성 명		생년월일

□ 비 전

○

○

○

□ 추진전략

○

○

○

□ 공공보건의료정책 수행(공공보건의료기관의 역할)

○

○

○

□ 경영혁신(경영활성화), 노사안정, 기능강화, 도 의회 및 지역사회협력, 고객만족 등

○

○

○

※ 경상북도안동의료원의 비전, 전략, 공공보건의료, 경영혁신, 노사안정, 기능강화(조직 운영계획 포함), 리더십, 도 의회협력, 지역사회 협력 및 고객만족 등이 포함된 의료원 운영계획을 구체적으로 기술.

(분량 및 글자 크기: A4용지 10매 이내로 기술하되, 5매 이상인 경우 2매 이내의 요약서를 앞부분에 첨부, 글자 크기 : 14포인트, 워드프로세서를 사용하여 작성)

【개인정보 수집·이용 동의서】

상기 본인은 경상북도에서 추진하는 경상북도안동의료원장 모집공고에 응시하기 위해 제출한 서류에 대하여 ① 경력사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집․이용 하는 것 ② 임원추천위원회 위원들의 서류심사 및 면접심사를 하는 것 ③ 범죄경력조회 등 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」의 결격사유 확인을 위해 아래와 같이 필요한 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

∎ 관련법규 : 「개인정보 보호법」 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 이용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일, 사진	본인 식별 절차에 이용	원장 추천·임명 시까지 활용, 보존기간 종료 즉시 폐기
주민등록번호	결격사유 조회
연락처, 주소, e-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
학력, 자격 및 면허, 경력 등	서류 및 면접심사 적격여부 확인

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

다만, 위 제공사항은 응시자의 서류(면접)심사에 반드시 필요한 사항임을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 이용에 동의하십니까?        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리부서(책임자)를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2023 년    월    일

동의자  성 명 :               (인)

경상북도안동의료원 임원추천위원회 위원장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 경상북도안동의료원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경상북도지사 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018. 3. 19.>
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람으로서, 「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경상북도지사 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2020. 9. 29.>
아동학대관련범죄 전력 조회 요청서(본인) *의료인만 작성
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)	면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정 또는 취업(예정) 기관 정보	기관명	주소 (전화번호: )
조회용도 [ ] 운영하려는 자 [ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시: 보육교사, 의사, 간호사 등
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 아동관련기관을 운영하려는 자: 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 1부 3. 취업자등: 아동관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집·이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동관련기관을 운영하려는 자 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 및 아동관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류는 아동관련기관의 인·허가증 사본, 재직증명서 등을 말합니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]