< 구비 서류 안내 >

구비 서류명칭	작 성 요 령
포상대상자 명단 (서식 1)	◦기관별 추천대상자 명단은 훈격별․추천순위별로 작성
공적요약서 (서식 2)	◦공적개요는 모든 공적을 50자 이내로 요약하여 작성 - “~에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음 등)”으로 끝맺음 - 어법, 맞춤법, 띄어쓰기에 맞게 작성
공적조서 (서식 3)	○ 공적조서 해당란을 모두 기재하여 조사자 및 추천기관장의 도장을 날인하여 제출 ○ 공적내용(A4용지 2매 이상 분량으로 작성) ․6하원칙에 따라 개조식으로 작성하고 공적내용은 가급적 계수화 하여 실적물량을 정확히 기재 ○ 소속기관명, 직위, 직급은 약칭이 아닌 정확한 공식 명칭 사용 ○ 성명은 국․한문 모두 표기 ○ 외국인에 대한 공적조서는 국․영문공적조서 및 영문이력서를 1부씩 별도 추가 작성
공무원인사기록 요약서 (서식 4)	◦추천대상자가 ‘공무원’인 경우에만 작성
현지확인서 (서식 5)	◦추천대상자가 ‘민간인’인 경우에만 작성 ◦확인자는 현지확인서 주요포함 내용(서식 5)을 반드시 확인한 후 작성
정부포상에 대한 동의서(서식 6)	◦추천대상자의 훈격이 ‘국무총리표창 이상’인 경우 ◦정부포상 추천대상자에게 공개검증 절차를 사전 고지하고 추천대상자의 날인을 받아 제출
장관표창에 대한 동의서(서식 7)	◦장관표창 추천대상자에 해당
[별첨1]	◦(범죄수사경력 조회) 포상추천대상자의 범죄·수사경력 조회
[별첨2]	◦(산업재해, 불공정행위, 임금체불 조회) 추천대상자가 사업장(기관)인 경우 산재율, 불공정행위, 임금체불사업자 등 조회를 위한 자료 제출 ◦추천대상자가 임원으로 소속되어 있는 기관도 작성
[별첨3]	◦(의료관계 행정처분) 포상추천대상자가 의료법 제2조에 따른 의료인의 경우 의료관계 행정처분 전력조회 ◦(건강보험, 국민연금가입 조회) 의무가입 사업장의 가입여부 확인 ◦(건강보험 허위부당 청구) 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원 등인 경우 조회

<서식1>

포 상 대 상 자 명 단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	훈 격 (수공기간)
1	○○대학교	교수	홍길동	62.12.03	훈장 (00년00월)
2	전라북도 전주시	지방보건주사	김흥부	66.01.07	포장
3					대통령
4					국무총리
5					장관
6
7
8
9
10

※ 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 등 훈격 순으로 작성

※ 소속, 직위(직급) 및 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재

<서식2> 주민등록번호, 재직기간 등 정확하게 작성할 것

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	보건복지부	행정주사보	홍길동 (哄佶同) 700101	18년 02월
2
3

<서식3>

■ 정부 표창 규정 [별지 제1호서식]

공적조서(포상)

(앞쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

※ 60~70자 작성

※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민)

※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
공적 내용
※ 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진 절대 사용 금지) ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

(앞쪽)

공적조서(단체용)

단 체 명

사업자등록번호

(고유번호)

주    소

※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지

대표자성명

단체포상 관련 담당자 연락처

(성명)                  (직장)

(e-mail)

추천 훈격

추천 순위

공적 분야

공적 기간

공적요지(70자 이내)

※ 60~70자 작성

※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민)

※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)

조  사  자

소     속

직     위

직급 또는 계급

성     명

(인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
※ 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진 절대 사용 금지) ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

<서식4>

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 23)기 관 명: (직인)

<서식5>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명:

◦ 주민등록번호:

◦ 성별: 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

20  .    .     .

확인자 소속 :           직급:          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식6>

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

ㅇ경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ형사사건으로 기소된 경우

ㅇ감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.
② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20  .   .    .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」제33조에 따라, 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

정부포상에 대한 동의서

(퇴직공무원 용)

후보자	성 명	소속	직급
퇴직포상 관련사항	퇴직예정일	재직 기간	추천(예정) 훈격

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

ㅇ경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ형사사건으로 기소된 경우

ㅇ감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.
② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 본인의 재직기간 및 추천(예정)훈격 등 퇴직포상에 관한 사항을 본인이 직접 인사기록 및 정부포상업무지침 등을 통해 확인하였으므로, 향후 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

20  .   .    .

성명            (서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」제33조에 따라, 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식7>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

20  .   .   .

성명                 (서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >