<구비서류 안내 >

○ 구비서류

- 제출서류는 일체 반환되지 않으며, 공적확인 및 심사를 위한 추가자료를 요청할 수 있음

- 한글 및 PDF 파일 각각 제출

구 분	제출 부수	작성요령
[서식 1] 장관표창 대상자 명단	1	⚪ 시·도별 표창대상 추천 인원 준수 ⚪ 소속기관명과 직급(직위) 명칭은 공식 명칭으로 기재
[서식 2] 공적요약서	1	⚪ 추천 순위에 따라 작성하되 공적내용을 50자 이내로 요약하여 핵심사항 위주로 작성
[서식 3, 4] 공적조서	1	⚪ 반드시 서식(A4)을 준수하며, 내용은 정확하고, 빠짐없이 기재하며 조사자, 추천관 날인 - 육하원칙에 의거 작성하되, 가급적 실적은 물량으로 표시 ※ 특히, 과거 포상기록을 누락한 경우 표창 대상에서 제외
[서식 5] 공무원인사기록요약서	1	⚪ 공무원에 한함
[서식 6] 현지확인서	1	⚪ 일반국민, 단체에 한함
[서식 7] 장관표창에 대한 동의서 (개인정보 제공 동의서)	1	⚪ 추천대상자 모두 작성 제출

※ 서식 변경은 금지하며, 구비서류 중 서식 3～7은 날인 후 해당 서류를 스캔하여 PDF로 공문의 붙임으로 제출하고, 한글파일과 함께 전자우편으로도 제출

【서식 1】

장관표창 대상자 명단

추천순위	소 속	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	공적기간
1	서울특별시 서대문구 서대문구보건소	관리의사 (의무사무관)	김창세	93.02.22	03년 09월
2	경기도의료원 파주병원	간호사(7급)	박자혜	95.12.11	04년 06월
3	전라북도 김제시	간호주사	이정숙	85.11.21	12년 03월
4	(의)○○재단 ○○병원	-	(단체)	000-00-00000	10년 05월
5	이하 빈칸
6
7
8
9
10
11
12
13

【서식 2】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	서울특별시 서대문구 서대문구 보건소	관리의사 (의무사무관)	김창세(金昌世) 930222	03년 09월 (03년12월)	⚪ …하여, 모자보건사업에 기여함 ⚪ …
2	이하 빈칸
3

【서식 3】

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 4】

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 5】

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

【서식 6】

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

성명(단체명)	주민등록번호 (사업자등록/고유번호)	보건의료인 면허번호	가족사항
박자혜	951211-2000000	간호사 제00000호	배우자 1, 자녀 1

2. 주요공적내용

…에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

…하기에 위 사람의 공적내용은 사실과 일치함

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

…행정처분 없음

…도덕성 등 품성, 지역여론이 …하며,

…하기에 공적내용은 사실과 일치함

위와 같이 확인함

2023.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 정보가 잘못되어 조회가 불가할 경우, 발생되는 상황에 대하여 보건복지부는 책임지지 않음

※ 현지확인서 주요포함내용

⚪ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

⚪ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

⚪ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

【서식 7】

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 보건복지부장관표창 운영 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

20 .   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보 보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >