보건복지가족부 고시 제2009 - 167호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-136호, 2009.8.1)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2009년  9월  2일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 상병분류기호의 항목설명란을 다음과 같이 하며 상병분류기호 다음에 상병분류구분을 다음과 같이 신설하고 가감 등 구분을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략
상병분류구분	- 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫 번째 자리(제1단)의 상병에만 기재 ▪구분코드 1 : 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병) 2 : 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병) 3 : 배제진단(상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등)
가감 등 구분	기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방 및 단미제 코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재 ▪유형 - 기준처방 : B######### 가미제 : A######### 감미제 : S######### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H######### (#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 상병분류기호의 항목설명란을 다음과 같이 하고 상병분류구분의 항목설명란 본문 중 “기재(단, 한방은 제외)”를 “기재”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 (한방은 “한국표준질병사인분류(한의)의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재) - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(3)의 상병분류기호(증상분류기호) 항목설명란을 다음과 같이 하고 상병분류구분의 항목설명란 본문 중 “기재(단, 한방 및 약국은 제외)”를 “기재(단, 약국은 제외)”로 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
상병분류기호 (증상분류기호)	X(5)	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략(의․치과, 보건기관, 정신과정액 해당) - “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략(한방 해당) - 약국 처방조제시에는 “처방전”의 상병분류기호를 기재하되, 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략 - 약국 직접조제시는 “(붙임 5) 약국 직접 조제.투약시 증상분류기호”에 따라 대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 2)의 가감 등 구분의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
가감 등 구분	X(10)	한방에서 기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방 및 단미제코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재 ▪유형 - 기준처방 : B######### 가미제 : A######### 감미제 : S######### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H######### (#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제1호 가목을 다음과 같이 한다.

가. “상병명 및 상병분류기호”란에는 통계청 고시에 의한 ‘한국표준질병사인분류’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단 순으로 기재하고 한방은 ‘한국표준질병사인분류(한의)’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재(영문자는 반드시 대문자로 기재, ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략)한다. 이 경우 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에 기재하여야 하며, 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 병태(부상병)는 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재한다. 또한, 배제진단(상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등)은 상병명에 배제진단임을 별도 명시한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제2호 파목 본문 중 “제32조의 3”을 “제39조”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호 라목 본문 중 “제32조의 3”을 “제39조”로 하고 “개원의 참여”를 “참여의”로 하고 바목을 다음과 같이 신설한다.

바. “산정특례대상자 등록번호”란은 등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받는 경우 해당되는 등록번호(10자리)를 기재한다.

별표 8의 제1호의 MS004의 설명란 본문 중 “신생아(생후 4주미만)”을 “신생아”로 하고 MT003의 설명란을 다음과 같이 하고 MT027의 설명란 본문 중 “생후 28일 이상”을 “생후 29일 이상”으로 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT003	개방병원진료시 의뢰기관기호 (*)	9(8)/9(1)	의료법 제39조(시설 등의 공동이용)의 규정에 의거 참여의가 개방병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관(참여병․의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 참여병․의원에서의 진료형태(입원: 1, 외래: 2)를 기재

별표 8의 제2호의 JS007의 설명란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS007	개방병원 의뢰진료	9(8) /ccyymmdd	참여병․의원이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재

붙임 1, 붙임 2를 별지와 같이 한다.

별지 제9-2호 서식의 “산업재해환자의 약제비를 청구합니다.”와 “근로복지공단이사장[지역본부(지사)장] 귀하”를 삭제하고 별지 제10호 서식 내지 별지 제13-2호 서식 및 제17호 내지 제18-2호 서식에 “산정특례대상자 등록번호” 기재란을 신설하며, 별지 제20호 서식의 제명 요양급여비용명세서란의 “건강보험, 산재공단, 보훈공단”을 “건강보험, 보훈공단”으로 하고 “산정특례대상자 등록번호” 기재란을 신설하고  “증번호(산재성립번호)”를 “증번호”로 하고 “비고(재해발생일자)”를 “비고”로 하고 서식 하단 ‘주’란의 “3. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.”를 삭제하고 “4호 내지 5호”를 “3호 내지 4호”로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(한국표준질병사인분류(한방) 및 한약제제 코드 개선에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 1일 진료분부터 시행한다.

제3조(서면서식의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 1일 청구분부터 적용한다.

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～진료결과	(생략)
상병분류기호	통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주된 상병순으로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
<신 설>	<신 설>
진료과목～변경일	(생략)
가감 등 구분	기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방 및 단미제 코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재 ▪유형 - 기준처방 : B#### 가미제 : A#### 감미제 : S#### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H#### (####은 약가코드의 중분 류 4자리, 즉 2째～5째자 리와 동일)
단가～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～진료결과	(현행과 같음)
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략
상병분류구분	- 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫 번째 자리(제1단)의 상병에만 기재 ▪구분코드 1 : 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병) 2 : 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병) 3 : 배제진단(상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등)
진료과목～변경일	(현행과 같음)
가감 등 구분	------------------------ ------------------------ ------------------------ -------------------- ▪-- - 기준처방 : B######### 가미제 : A######### 감미제 : S######### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H######### (#########은 한약제제 코 드와 동일한 9자리)
단가～인증결과	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～요양급여일수 (투약일수포함)	(생략)
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류 기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재(한방은 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주된 상병순으로 기재) - (생략)
상병분류구분	- 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재(단, 한방은 제외) - (생략) ▪(생략)
치식구분 ～인증결과	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～요양급여일수 (투약일수포함)	(현행과 같음)
상병분류기호	- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ------------------주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재) - (현행과 같음)
상병분류구분	- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ------------------ 기재 - (현행과 같음) ▪(현행과 같음)
치식구분 ～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(생략)	(생략)
상병분류기호 (증상분류기호)	(생략)	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재(의․치과, 보건기관, 정신과정액 해당) - “한국표준질병사인분류(한의)”에 의한 분류기호를 주된 상병순으로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘.’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략(한방 해당) - (생략) - (생략)
상병분류구분	(생략)	- 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제진단을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재(단, 한방 및 약국은 제외) - (생략) ▪(생략)
당월 요양개시일 (내원일자) (조제투약일자) ～CRLF	(생략)	(생략)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
상병분류기호 (증상분류기호)	(현행과 같음)	- --------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- ---기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략 ------------- ---------------------- - -------------------- -------------------- 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도순으로 각각 기재하며, ---- --------------------- --------------------- --------------------- ----- - (현행과 같음) - (현행과 같음)
상병분류구분	(현행과 같음)	- -------------------- -------------------- -------------------- -------------------- -------- 기재(단, 약국은 제외) - (현행과 같음) ▪(현행과 같음)
당월 요양개시일 (내원일자) (조제투약일자) ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～치식	(생략)	(생략)
가감 등 구분	X(5)	한방에서 기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방 및 단미제코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재 ▪유형 - 기준처방 : B#### 가미제 : A#### 감미제 : S#### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H#### (####은 약가코드의 중분류 4자리, 즉 2째～5째자리와 동일)
CRLF	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～치식	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가감 등 구분	X(10)	---------------------- ---------------------- ---------------------- ---------------------- --------------- ▪-- - 기준처방 : B######### 가미제 : A######### 감미제 : S######### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H######### (#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)
CRLF	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1. 요양개시일 및 요양급여일수 등

가. “상병명 및 상병분류기호”란에는 통계청 고시에 의한 ‘한국표준질병사인분류’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단 순으로 기재(영문자는 반드시 대문자로 기재, ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략)한다. 이 경우 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에 기재하여야 하며, 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 병태(부상병)는 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재한다. 또한, 배제진단(상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등)은 상병명에 배제진단임을 별도 명시한다.

1. 요양개시일 및 요양급여일수 등

가. ---------------------------------------

-----------------------------------------

---------------------------------기재하고 한방은 ‘한국표준질병사인분류(한의)’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재 ------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

나.～파. (생략)

나.～파. (현행과 같음)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

가.～타. (생략)

가.～타. (현행과 같음)

파. 의료법 제32조의3(시설 등의 공동이용)에 의거 의료자원(시설․장비 및 인력 등)을 공동이용하는 계약에 의한 경우(이하 생략)

파. ---제39조--------------------------

-----------------------------------

--------------------(이하 현행과 같음)

하. (생략)

하. (생략)

3.～8. (생략)

3.～8. (생략)

9. 기타

가.～다. (생략)

9. 기타

가.～다. (현행과 같음)

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의해 개방병원에서 이루어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 「상해외인」란에 개방병원 진료구분자 “P”를 기재한다.(이하 생략)

라. ----제39조-----------------------------

-----참여의 ----------------------------

---------------------------------------

--------------(이하 현행과 같음)

마. (생략)

마. (생략)

<신 설>

바. “산정특례대상자 등록번호”란은 등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받는 경우 해당되는 등록번호(10자리)를 기재한다.

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MS004	신생아 체중 (*)	(생략)	모든 분만 명세서와 신생아(생후 4주미만) 명세서의 경우 신생아 체중을 기재(이하 생략)
MT003	개방병원진료시 의뢰기관기호 (*)	(생략)	의료법 제33조의3(시설 등의 공동이용)의 규정에 의거 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 개원의원에서의 진료형태(입원: 1, 외래: 2)를 기재
MT027	영아 체중 (*)	(생략)	생후 28일 이상 만1세 미만 영아 명세서의 경우 입원당시의 체중이 2,500그램(gram) 미만인 경우 해당 체중을 그램(gram) 단위로 기재

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MS004	신생아 체중 (*)	(현행과 같음)	------------------신생아--- -------------------------- --------(이하 현행과 같음)
MT003	개방병원진료시 의뢰기관기호 (*)	(현행과 같음)	의료법 제39조 -------------- ---------------참여의가 --- -------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 참여병․의원 --------------- -- 참여병․의원 ------------ -----------------
MT027	영아 체중 (*)	(현행과 같음)	생후 29일 이상 ------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- ----

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
JS007	개방병원 의뢰진료	(생략)	개원기관이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재

내역 줄번호(확장번호) 단위

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방

내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
JS007	개방병원 의뢰진료	(현행과 같음)	참여병․의원 --------------- --------------------------------------------------------

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 2)

전산파일 수록사양

(붙임 2)

전산파일 수록사양

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

신․구조문 대비표(서식)

【현 재】

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧주민등록번호		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	진료비총액	보훈청구액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 산업재해환자의 약제비를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2 및 3의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 근로복지공단이사장 [지역본부(지사)장] 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
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주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

190mm × 268mm(타자용지)

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③ 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③ 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 요양병원 정액 ]

다중 바코드

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

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(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

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(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명		기 호
증번호
수 진 자 성 명		공상 등 구분		명 칭
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
17. 본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    액 ]

다중 바코드

(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □산재공단 □보훈공단	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호 (산재성립번호)
수 진 자 성 명		공상등 구분		명 칭
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고 (재해발생일자)
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 지 원 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
8. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계			계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인
등의 군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 산재인 경우에는 증번호란에 산재성립번호, 비고란에 재해발생일자, 처방전교부기관기호란에 산재지정의료기관기호를 기재합니다.

4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)

【개정안】

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧주민등록번호		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	진료비총액	보훈청구액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2 및 3의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
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주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

190mm × 268mm(타자용지)

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 요양병원 정액 ]

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(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본인부담상한액초과금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  률 ]

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(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(타자용지)

[ 정  액 ]

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(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
일련번호		※심사조정
계			계

190mm×320mm(타자용지)

[ 정    액 ]

다중 바코드

(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)
공상등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약 품 명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 소 계	원	원
3. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
4. 본 인 일 부 부 담 금	원
5. 지 원 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 진 료 비 총 액	원
			감II				감II
8. 보 훈 청 구 액	원
			증I				증I
일련번호		※ 심사조정
			증II				증II
수진자 일련번호	-
계			계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인 등의

군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

4. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(타자용지)