본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

1. 개정이유

HIV 감염인은 후천성면역결핍증 예방법에 따라 감염인의 의료비를 지원하기 위하여 질병관리본부에서 등록․관리되고 있으며, 필요시 질병관리본부를 통하여 등록여부 확인이 가능하여 공단에 이중등록할 필요성이 없으므로 해당질환을 공단 등록대상에서 제외하고 ‘경피적 심방중격결손폐쇄술’을 산정특례대상에 포함하여 심장질환자의 보장성을 강화하고자 함

2. 주요내용

ㅇ 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)을 등록 대상에서 제외

ㅇ ‘경피적 심방중격결손폐쇄술’을 산정특례대상에 포함

3. 참고사항

가. 관계법령 : 국민건강보험법

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합의 : 별도조치 필요 없음

라. 기타 : (1) 신･구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설․폐지 등 없음

보건복지가족부고시 제2009-184호

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 ｢별표2｣의 제1호 및 제3호에 따른 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(고시 제2009-89호, 2009. 5. 21」을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2009년 9월 30일

보건복지가족부장관

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 4, 별지, 별첨2를 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2009년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(〔별지〕서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 - 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 장, 복막 및 장간막샘 결핵 (A18.3, K93.0)	V101
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당6인 산탈수소효소[6PD]결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈성 요독증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간 혈색소뇨증 (D59.5)	V187
	카. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	타. 선천성이적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	파. 혈소판 관련 질환
	- 정성혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.3)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	하. 무과립세포증 (D70)	V108
	거. 다핵성호중구의 기능적장애 (D71)	V109
	너. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	더. 면역결핍증 및 사르코이도시스 (D80~D84, D86)	V111
	러. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 칼만증후군, 쉬이한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신성기장애 (E25)	V115
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	머. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	버. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 인 대사 및 인산효소의 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	서. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	어. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축(헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	저. 파킨슨병 (G20)	V124
	처. 진행성 핵상성 안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	커. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.8)	V208
	터. 다발경화증 (G35)	V022
	퍼. 레녹스-가스토 증후군(G40.4)	V233
	허. 간질지속상태 (G41)	V125
	고. 발작성 수면 및 탈력 발작 (G47.4)	V234
	노. 멜커슨증후군 (멜커슨-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	도. 복합 부위 통증증후군 2형 (G56.4)	V168
	로. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발 신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	모. 중증 근무력증 및 근육의 원발성 장애 (G70, G71)	V012
	보. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	소. 척수공동증 및 구공동증 (G95.0)	V172
	오. 기타 망막 장애
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.3)	V201
	- 망막색소변성증, 스타르가르트병 (H35.5)	V209
	조. 원발성 폐성 고혈압 (I27.0)	V202
	초. 심근질환 (I42.0～I42.5)	V127
	코. 모야모야병 (I67.5).	V128
	토. 폐색성 혈전 혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	포. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
	호. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
	구. 폐포단백증 (J84.0)	V222
	누. 특발성 폐섬유증 (J84.1)	V236
	두. 크론병 [국한성 창자염] (K50)	V130
	루. 궤양성대장염 (큰창자염) (K51)	V131
	무. 원발성 담즙성 경화 (K74.3)	V174
	부. 자가면역 간염 (K75.4)	V175
	수. 수포성 장애	-
	- 보통 천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 흉터성 유사천포창 (L12.1)	V212
	우. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
	주. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)	V223
	추. 건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
	쿠. 청소년성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	투. 전신 결합조직 장애
	- 결절성 다발 동맥염 및 관련 상태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
	- 전신 홍반성 루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근육염 (M33)	V137
	- 전신 경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	푸. 강직성 척추염 (M45)	V140
	후. 진행성 골화성 섬유형성이상 (M61.1)	V224
	그. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	느. 복합 부위 통증증후군 1형 (M89.0)	V177
	드. 재발성 다발 연골염 (M94.1)	V178
	르. 콩팥(신장성) 요붕증 (N25.1)	V141
	므. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	브. 신경계통의 선천 기형
	- 댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
	- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
	- 열뇌 (Q04.6)	V240
	- 척추갈림증 (Q05)	V179
	- 척수갈림증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
	스. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 아이젠멩거 복합․증후군(I27.8), 아이젠멩거 결손증 (Q21.8)	V226
	- 폐동맥판막 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 발육부전성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
	- 대동맥 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 심장동맥 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 폐동맥 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천 기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	으. 무설증 (Q38.3)	V241
	즈. 쓸개관(담관)의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	츠. 방광의 외반증 (Q64.1)	V227
	크. 근육골격계통의 선천기형 및 변형	-
	- 머리얼굴뼈형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
	- 턱얼굴뼈 형성이상 (Q75.4)	V182
	- 관모양뼈 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골 형성이상(Q77)	V228
	- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레증후군 (Q78.5)	V215
	- 다발 선천 뼈돌출증 (Q78.6)	V242
	- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	트. 치사성, 이영양성 표피수포증 (Q81.1, Q81.2)	V184
	프. 선천기형	-
	- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군 등 : Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 루빈스타인-테이비 증후군 (Q87.2)	V243
	- 소토스 증후군 (Q87.3)	V244
	- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
	흐. 염색체이상
	- 다운증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 짧은 팔의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
	- 여린엑스 증후군 (Q99.2)	V245

[별지]                                                           [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항				접수일자			※ 공단기재사항
건강보험증번호							가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )				등록결과 통보방법			□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail										휴대전화
주 소										자택전화
	요양기관 확인란
	진료과목			구분	입원/외래				진단확진일		. .
	진단명	※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암					□ 기타 산정특례질환
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )					□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(요양기관 및 의료비지원자 선정을 위한 보건소 제공) 하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※

※ 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신

휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자

서비스로 결과가 통보됩니다

② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이

서명하여야 합니다.

④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

⑤ 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

※ 등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공

- 개인인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

〔별첨 2〕입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)	수술명(수술코드)
가. 심장의 양성신생물(D15.1) 나. 심장침습이 있는 류마티스 열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05～I09) 라. 허혈성 심장질환(I20～I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 (I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 대동맥류, 대동맥염(I79.0, I79.1) 차. 대동맥활증후군(M31.4) 카. 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) 타. 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.4, Q26.8, Q26.9) 파. 가슴의 혈관, 심장의 손상 (S25～S26)	가. 동맥관 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701,O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703,O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술 (O1710, O1711, O1721, O1722, O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4증후군 근본수술(O1800) 너. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술(O1823) 머. 좌심실용적축소성형술((O1824) 버. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 서. 관상동맥 내막절제술(O1830) 어. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 저. 동정맥기형교정술(O1841) 처. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1850) 커. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 터. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 퍼. 라스텔리씨수술(O1875) 허. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 고. 대혈관전위증 수술(O1879) 노. 인공심폐순환(O1890) 도. 개흉심장마사지(O1895) 로. 부분체외순환(O1901,O1902) 모. 국소관류(O1910) 보. 대동맥내풍선펌프(O1921,O1922) 소. 심낭루조성술(O1931) 오. 심낭창형성술(O1932, O1935) 조. 심막절제술(O1940) 초. 폐동맥혈전제거술(O1950) 코. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 토. 심내이물제거술(O1970) 포. 심장종양제거술(O1981, O1982) 호. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 구. 부정맥수술(O2006, O2007) 누. 심율동전환 제세동기거치술 (O0211,O0212) 두. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 루. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 무. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 부. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 수. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 우. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543) 주. 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552) 추. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564) 쿠. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 투. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 푸. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 후. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 그. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 느. 경피적 혈전제거술(M6632, M6633, M6634) 드. 혈관색전술(M6644) 르. 심장이식술(Q8080) 므. 심장 및 폐이식술(Q8103)

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
[별표4]희귀난치성질환자 산정특례 대상 - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(〔별지〕 서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우)	[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상 - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(〔별지〕 서식에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 - 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)
[별첨2] 입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명 수술명(수술코드) <신 설> 무.~루.(생 략)	[별첨2] 입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명 수술명(수술코드) 무. 경피적 심방중격결손 폐쇄술(OZ751) 부.~므.(현행과 같음)