복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시(제2009-185호)

제1조(목적) 이 고시는 「노인장기요양보험법 시행령」제9조 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 복지용구의 급여품목, 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차, 전문적인 심의기구의 구성․운영 등 그 밖의 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(급여방식 및 급여품목) ① 복지용구 급여는 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별표 1에 따른 기타재가급여를 제공하는 기관(이하 “복지용구 사업소”라 한다)에 의하여 제공된다.

② 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제15조제2항에 따라 장기요양급여를 받을 자(이하 “수급자”라 한다)에 대한 복지용구의 급여방식은 구입방식과 대여방식으로 하며, 구체적인 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 구입방식 : 수급자가 『구입품목』에 대해 본인부담금을 부담하고 구입

2.대여방식 : 수급자가 『대여품목』을 일정기간 대여하고 당해 제품의 대여가격에서 본인부담금을 부담

③ 제1항에 따른 급여품목은 다음 각 호와 같다.

1. 구입품목

가. 이동변기

나. 목욕의자

다. 보행차

라. 보행보조차

마. 안전손잡이

바. 미끄럼 방지용품(미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말)

사. 간이변기(간이대변기․소변기)

아. 지팡이

자. 욕창예방 방석

차. 자세변환용구

2. 대여품목

가. 수동휠체어

나. 전동침대

다. 수동침대

라. 욕창예방 매트리스

마. 이동욕조

바. 목욕리프트

제3조(연 한도액) ① 수급자는 복지용구 급여를 연 한도액 범위 안에서 제공받을 수 있으며, 이 경우 연 한도액은 수급자 1인당 연간 160만원으로 한다.

② 연 한도액(공단부담금+본인부담금)의 적용기간은 최초 장기요양인정 유효기간(이하 “유효기간”이라 한다) 개시일부터 매 1년으로 한다. 다만, 유효기간 만료 후 1년 이상 경과되어 수급자가 된 경우에는 다시 인정받은 유효기간 개시일부터 적용한다.

③ 연 한도액을 초과하는 금액은 전액 수급자 본인이 부담한다.

제4조(복지용구 급여기준) ① 복지용구 사업소와 수급자는 복지용구 급여 시 다음 각 호의 기준에 따라야 한다.

1. 수급자는 제2조제3항에 따른 급여품목 중 수급자의 신체기능상태에 따라       필요하다고 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다.)이 인정한 품목을    구입 또는 대여할 수 있으며, 사업소는  당해 품목만을 수급자에게 제공할 수 있다.

2. 수급자는 다음 각 목의 방법으로 복지용구 구입·대여를 할 수 있다.

가. 내구연한이 정하여진 품목은 재료의 재질․형태․기능 및 종류를 불문하고       보건복지가족부장관이정한 내구연한내에서 품목당 1개의 제품만 구입할 수        있다.

나. 복지용구를 대여하는 경우에도 각 품목당 1개 제품만 대여할 수 있다.

다. 전동침대와 수동침대는 동일품목으로 본다.

3. 제2호 가목의 규정에도 불구하고 수급자가 구입한 제품이 내구연한 기간 중 훼손 ․마모 및 신체상태의 변화로 사용이 불가한 경우 수급자가 별지 제2호서식의 복지   용구 추가급여신청서를 국민건강보험공단   (이하 “공단”이라 한다)에 제출하고 공단이 이를 확인한 경우에는 내구연한 이내 라도 급여를 제공할 수 있다. (조문변경)

4. 수급자가 의료기관에 입원하거나 단기보호시설에 입소한 기간 동안에는 전동침대․수동침대․이동욕조․목욕리프트를 제공할 수 없다. 다만, 제6조제3호의 경우에는 그러하지 아니한다.

② 공단은 제1항제1호에 따라 수급자가 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 정함에     있어 시행규칙에 따른 장기요양인정조사표에 기재된 수급자의 장기요양인정․욕    구사항 및 별표에 근거하여 정한다. 이때 공단은 해당품목을 정함에 있어 수급자    및 그 가족의 선택과 욕구를 존중하되 남용이 되지 않도록 함으로써 적정한 급여    가 이루어지도록 하여야 한다.

③ 공단은 제2항에 따라 정한 품목을 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서에 기재하고 법 제17조에 따른 장기요양인정서를 수급자에게 송부할 때 함께 송부하여야 한다.

④ 수급자가 신체기능상태의 변화로 구입 또는 대여할 수 있는 품목의 변경을 원할 경우 별지 제2호서식의 복지용구 추가급여 신청서를 공단에 제출하고 공단은 이를 확인하여 신체기능상태에 변화가 있다고 인정될 경우 제4조제2항에 따른 품목을 다시 정할 수 있다. 이 경우 공단은 별지 제1호서식의 복지용구 급여확인서를 변경된 내용으로 수급자에게 다시 송부하여야 한다.

⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 수급자가 복지용구와 동일한 품목을 타 법령에 의해 지급받은 경우 급여가 제한될 수 있다.

제5조(복지용구 운영기준) 복지용구 사업소는 수급자에게 다음 각 호의 방법으로 복지용구를 제공하여야 한다.

1. 복지용구 사업소는 제2조제3항의 급여품목 전부를 제공할 수 있어야 하고, 구입 및 대여방식 모두 운영이 가능하여야 한다.

2. 복지용구 사업소는 복지용구를 대여방식으로 제공하는 때에는 감염 등을 예방하기 위한 세정 및 소독을 실시하여야 한다.

3. 복지용구 사업소는 복지용구의 기능, 안전성 및 위생상태 등을 점검하여야 하며 필요한 경우 사용방법의 지도, 수리 등을 실시하여야 한다.

제6조(복지용구 급여비용 산정방법)공단은 복지용구 급여비용을 다음 각 호의 방법으로 산정한다.

1. 복지용구 구입가격 및 대여가격은 제11조 제6항에서 정한 가격으로 산정하여야 한다.(신설)

2. 복지용구 대여가격은 월 단위로 산정하며, 월이라 함은 매월 1일부터 말일까지를 의미한다.

3. 월 중에 대여가 시작되거나, 종료된 경우 일자별로 산정한다. 다만 연속된 대여일수가 15일 미만인 경우에는 월 대여가격의 1/2을 산정한다.

4.복지용구 구입가격 또는 대여가격에는 배송비, 설치․철거비, 수리 및 부품 등의     교체료, 세정 및 소독비용이 포함되므로 별도로 산정하거나 수급자에게 부담시   킬 수 없다.

5.수급자가 제4조제1항제6호에 따른 복지용구를 대여하는 기간 도중에 의료기관에 입원하거나 단기보호시설에 입소하는 경우에는 입원 또는 입소기간 중 최대 15일까지 대여가격을 산정한다.

제7조(사후관리) ① 공단은 복지용구 사업소에서 청구한 복지용구 급여비용 청구내역과 실제 급여내역의 일치 여부 및 수급자에 의하여 당해 복지용구가 적정하게 사용되고 있는지 여부 등을 확인할 수 있다.

② 공단은 수급자에게 제공된 복지용구가 우수제품 지정기준과 상이하다고 판단되는 경우 지원센터에 우수제품 적합 여부를 의뢰할 수 있다.

제8조(복지용구 급여결정신청)

① 복지용구 제조․수입업자는 노인장기요양보험급여 적용을 원하는 경우, 공단의 이사장에게 해당 제품의 급여결정신청을 하여야 한다.

②공단의 이사장은 제1항에 따른 급여대상품목 및 선별기준, 방법, 절차 등에 관한 세부사항을 정하여 공고한다.

제9조(복지용구급여평가위원회의 설치 및 구성) ① 다음 각 호 사항을 심의하기 위하여 공단에 복지용구급여평가위원회(이하“평가위원회”라 한다)를 둔다.

1. 급여대상 제품 선정

2. 급여대상 제품의 적정가격

② 제1항에 따라 평가위원회는 위원장 1인을 포함한 13인의 위원으로 구성한다.

③ 위원은 다음 각 호에 해당하는 자를 공단의 이사장이 임명 또는 위촉한다.

1. 소비자단체 및 노인단체가 추천하는        전문가 2인

2. 한국의료기기산업협회, 대한의료기기판매협회 및 한국고령친화용품산업협회가 추천하는 전문가 3인

3. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 4인

4. 보건복지가족부 소속 5급 이상 담당 공무원 중 2인

5. 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사 및 1급 직원 1인

④ 평가위원회의 위원장은 공단 노인장기요양보험 담당 상임이사로 한다.

⑤ 위원장은 평가위원회 의장으로서 회무 를 주재하며, 위원장이 궐위 또는 사고    시에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다.

⑥ 평가위원회의 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 별도로 정한다.

제10조(평가위원회의 기능 등) ① 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 급여대상여부를 심의하여야 한다.

1. 보험급여의 적정성 및 비용효과성

2. 예상 수요규모 및 보험재정에 미치는 영향

3. 제조․수입업자의 공급능력 및 신인도

4. 기타 평가에 영향을 줄 수 있는 요인 등

② 평가위원회는 다음 각 호의 사항을 고려하여 적정가격을 심의하여야 한다.

1. 공단 산출가격

2. 제조․수입업자의 판매희망가격

3. 동일제품 또는 유사한 제품의 시장조사가격

③ 평가위원회는 평가대상 제품의 내구연한과 대여가격을 심의하여야 한다.

제11조(평가 절차) ① 제8조에 따라 급여대상 여부의 결정신청을 받은 공단의 이사장은 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.

제12조(복지용구 제품의 표시) ① 제11조제6항에 따라 급여대상으로 결정된 제품의 제조․수입업자는 제품 및 포장에 공단이 정하는 바에 따라 바코드 또는 전자태그(RFID tag)를 표시하여야 한다.

② 공단은 제1항에 따른 바코드 또는 전자태그(RFID tag)의 표시 및 관리 등에 관하여 필요한 세부사항을 정할 수 있다.

제13조(급여비용의 조정)

② 제1항에 따라 조정신청을 받은 공단의 이사장은 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 120일 이내에 평가위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 신청인에게 통보하고 보건복지가족부장관에게 보고하여야 한다.

제14조(직권 재평가) 공단의 이사장은 다음 각 호에 해당하는 경우 직권으로 재평가를 평가위원회에 요청할 수 있다.

1. 가격변동요인 및 급격한 경제지표 변화 등이 발생하여 즉시 조정할 필요가 있는 경우

2. 급여비용이 시장가격조사결과 동일 또는 유사제품에 비하여 현저하게 차이가 나는 것으로 확인된 경우

3. 복지용구 제조․수입업자가 「소비자기본법 시행령」 제8조제2항의 소비자분쟁해결기준에 따른 사업자의 의무를 해태한 경우

4. 최근 1년간 복지용구급여비용 청구실적이 없는 제품

5. 복지용구 제조․수입업자가 급여제품을 고의적으로 공급하지 아니한   경우

제15조(자료의 제출 등) ① 공단은 복지용구 제품선정 및 적정가격을 심의하기 위하여 필요하다고 인정한 때 제조․수입업자에게 자료의 제출을 요구 할 수 있다.

② 제1항에 따라 자료제출을 요구받은 자는 이에 성실히 응하여야 한다.

제16조(통지의무) 제조·수입업자는 급여결정제품에 대하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지체없이 공단에 통지하여야 한다.

1. 급여결정제품의 형태 및 재질, 기능 등을 변경하고자 하는 경우

2. 제조물책임배상보험의 보험기간 및 배상범위 등이 변경 또는 갱신된 경우

[별표〕

복지용구 품목별 사용이 불필요한 신체기능상태 및 판정기준

(제4조제2항 관련)

품목별	사용이 불필요한 신체기능상태	신체기능상태 판정기준
이동 변기	- 변의를 느끼지 못하는 상태 - 완전와상으로 항상 기저귀를 착용 해야만 하는 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑪ 소변조절하기 ⑫ 대변조절하기 모두 [완전도움]
목욕 의자	- 완전와상으로 스스로 전혀 움직이 지 못해 앉은 자세를 유지할 수 없는 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑥ 체위변경하기 ⑦ 일어나 앉기 모두 [완전도움]
보행차	- 양측 상지를 이용할 수 없어 보행 차를 잡을 수 없는 상태 - 양측 하지를 이용할 수 없어 일어 설 수 없는 상태	2 - 바 [재활영역]	1. ①우측상지 ②좌측상지 모두 [완전운동장애] 이거나 2. ③우측하지 ④좌측하지 모두 [완전운동장애]
보행 보조차	- 중심이동이 어려운 상태 - 양측 상지를 이용할 수 없어 보행 차를 잡을 수 없는 상태 - 양측 하지를 이용할 수 없어 일어 설 수 없는 상태 - 인지능력이 없어 혼자서 외출하는 것이 위험한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	1. ⑨방 밖으로 나가기 [완전도움] 이거나
		2 - 바 [재활영역]	2. ①우측상지 ②좌측상지 모두 [완전운동장애] 이거나 3. ③우측하지, ④좌측하지 모두 [완전운동장애] 이거나
		2 - 나 [사회생활 기능영역]	4. ⑧ 근거리 외출하기 [완전도움]
안전 손잡이	- 양측 상지를 이용할 수 없어 안전 손잡이를 잡을 수 없는 상태	2 - 바 [재활영역]	①우측상지 ②좌측상지 모두 [완전운동장애]
미끄럼 방지용품	- 일어서는 것이 불가능하여 혼자서 보행이 불가능한 상태	2 - 바 [재활영역]	③우측하지 ④좌측하지 모두 [완전운동장애]
지팡이	- 양측 상지를 이용할 수 없어 지팡 이를 잡을 수 없는 상태 - 양측 하지를 이용할 수 없어 일어 설 수 없는 상태	2 - 바 [재활영역]	1. ①우측상지 ②좌측상지 모두 [완전운동장애] 이거나 2. ③우측하지 ④좌측하지 모두 [완전운동장애]
욕창 예방 방석	스스로 체위변경하기, 옮겨 앉기, 방밖으로 나가기가 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑥ 체위변경하기 ⑧ 옮겨 앉기 ⑨ 방밖으로 나가기 모두 [완전자립]
자세 변환 용구	스스로 체위변경하기, 일어나 앉기가 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑥ 체위변경하기 ⑦ 일어나 앉기 모두 [완전자립]
전동 침대	집안에서 스스로 이동이 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑨ 방밖으로 나가기 [완전자립]
수동 침대	집안에서 스스로 이동이 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑨ 방밖으로 나가기 [완전자립]
욕창 예방 매트 리스	스스로 체위변경하기와, 일어나 앉 기, 옮겨 앉기가 가능하고 욕창이 발생하지 않은 대상자	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑥ 체위변경하기 ⑦ 일어나 앉기 ⑧ 옮겨 앉기 모두 [완전자립] 이면서
		2 - 마 [간호처치영역]	④ 욕창간호[없다]
이동 욕조	집안에서 스스로 이동이 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑨ 방밖으로 나가기 [완전자립]
목욕리프트	집안에서 스스로 이동이 가능한 상태	2 - 가 - 1) [신체기능영역]	⑨ 방밖으로 나가기 [완전자립]

비고 : 신체기능상태 판정기준은 노인장기요양보험법 시행규칙에 따른「장기요양인정조사표」제2호 가목 ‘신체기능(기본적 일상생활기능) 영역’ 및 바목 ‘재활 영역’, 마목 ‘간호처치 영역’ 각 항목의 판정기준을 적용한다.

[별지 제1호서식〕

복지용구 급여확인서
① 수급자 일반사항
수급자성명		주민등록번호
장기요양등급		장기요양인정번호
본인부담율		유효기간
② 복지용구 급여내용
제공이 가능한 복지용구 품목
사용이 불필요한 복지용구 품목
	※ 수급자의 신체기능상태 변화로 품목 변경을 원하는 경우 공단에 별지 제2호 서식 복지용구 추가급여신청서를 제출하고 공단이 이를 확인하여 신체기능상태에 변화가 있다고 인정한 경우 품목변경이 가능
발행일 현재 제공받은 복지용구
발행일자 : 국민건강보험공단 이사장 (직인)
전화번호 : 주 소 : 홈페이지 : www.longtermcare.or.kr

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡,(재활용품)]

[별지 제2호서식〕

복지용구 추가급여신청서
구 분		□ 훼손여부 확인 □ 신체기능상태 변화 확인
신청인 (본인)		성 명			주민등록번호		-
		주 소					전화번호
		장기요양인정번호					장기요양등급
대리인		성 명			주민등록번호		-
		유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
			2. 사회복지전담공무원			3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
		주 소
		전 화 번 호	(휴대전화)				E-mail	@
신청 내역		훼 손 여 부 확 인	훼 손 제 품
			훼 손 사 유	□ 자연훼손 □ 자연마모 □ 기타 훼손사유 :
		신 체 기 능 상 태 변 화 확 인	신 청 품 목
			신 청 사 유	※ 수급자의 상태변화 내용을 기재
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제4조제1항제4호 및 동조 제4항에 따라 위와 같이 복지용구 급여를 신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	신청인(대리인) 제출서류
	1. 물품의 훼손상태를 확인 할 수 있는 서류(사진, 인우보증서 등) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 대리인지정서

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡,(재활용품)]

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다
신 청 인				처 리 기 관
				국 민 건 강 보 험 공 단
	복지용구 추가급여 신청서 작성 ․ 제출				접수 (국민건강보험공단 지사)
					훼손여부 또는 신체기능상태 변화 확인 (접수후 10일 이내)
					기존 구입물품 내구연한 변경 또는 복지용구 급여확인서 재발급(지사)

[별지 제3호서식〕

(앞면)

복지용구 급여비용 조정신청서
신청인	기관(단체)명							사업자등록번호
	소재지(주소)			(전화 : )
	성 명					주민등록번호
품목명
제품명							우수제품지정번호
급여비용 조정신청 내용				현 행 금 액			조정 신청 금액				인상․ 인하율(%)
조정신청사유 (구체적으로 기재)
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제13조제1항에 따라 복지용구의 급여비용 조정을 신청합니다. . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류		1. 조정사유관련 입증자료 2. 기타 소명에 필요한 자료
주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡,(재활용품)]

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다
신 청 인				처 리 기 관
				국 민 건 강 보 험 공 단
	복지용구 급여비용 조정신청서 제출				접 수 (국민건강보험공단)
					복지용구 급여평가위원회 심의 및 보건복지가족부장관 보고 (접수후 120일 이내)
	보건복지가족부장관 고시				장기요양위원회 심의

[별지 제4호서식〕

(앞면)

복지용구 급여비용 조정신청서
신청인	기관(단체)명							사업자등록번호
	소재지(주소)			(전화 : )
	성 명					주민등록번호
품목명
제품명							우수제품지정번호
급여비용 조정신청 내용				현 행 금 액			조정 신청 금액				인상․ 인하율(%)
조정신청사유 (구체적으로 기재)
「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제13조제1항에 따라 복지용구의 급여비용 조정을 신청합니다. . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성 명 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류		1. 조정사유관련 입증자료 2. 기타 소명에 필요한 자료
주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡,(재활용품)]

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다
신 청 인				처 리 기 관
				국 민 건 강 보 험 공 단
	복지용구 급여비용 조정신청서 제출				접 수 (국민건강보험공단)
					복지용구 급여평가위원회 심의 및 보건복지가족부장관 보고 (접수후 150일 이내)
	보건복지가족부장관 고시				장기요양위원회 심의