요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서
요양기관명		요양기관 기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
간호인력	① 등급	등급	의사인력	⑧ 등급	등급	필요 인력	환자수(3개월 평균)	명
⑨ 환자수 (3개월 평균)	명
② 환자수 (3개월 평균)	명	약사수	명
⑩ 의사수 (3개월 평균)	명
③ 간호사수 (3개월 평균)	명
의무기록사	명
환자수 대 의사수 ⑨/⑩
④ 간호조무사수 (3개월 평균)	명
방사선사	명
⑫ 8개과목 전문의수 (3개월 평균)	명
⑤ 환자수 대 간호인력수 ②/(③+④)
임상병리사	명
⑬ 8개과목 전문의수 대 의사수 ⑫/
⑥ 환자수 대 간호사수 ②/③
물리치료사	명
⑦ 간호사수 대 간호인력수 ③/(③+④)
		사회복지사	명
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강보험	의료급여	자보	산재	기타	건강보험	의료급여	자보	산재	기타	건강보험	의료급여	자보	산재	기타
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동 입원환자수
적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민등록 번호	면허 (자격) 번호	취득일자	입사일자	퇴사일자	병동	휴가	적용구분	출산대체
※ 병동구분병동코드	최초근무일자	최종근무일자	※ 구분	시작일자	종료일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※

(별지 제6호 서식)  (앞면)

【의사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
												※ 구분	시작 일자	종료 일자

【약사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수

【의무기록사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【방사선사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【임상병리사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【물리치료사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【사회복지사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	자격 번호	자격 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
요양병원입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

(별지제6호서식) (뒷면)

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령

① 간호인력 등급 : 환자수 대 간호인력수 비(⑤)와 환자수 대 간호사수(⑥)에 따른 해당 등급을 기재

② ⑨  환자수 (3개월 평균) : 적용입원환자수()

③ 간호사수 (3개월 평균), ④ 간호조무사수 (3개월 평균) : 인공신장실, 중환자실, 물리치료실을 제외한 병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수, 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호사중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~30시간(미만)인 근무자의 경우 0.4인, 30~40시간(미만)인 근무자는 0.6인, 40시간(이상) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.7인, 0.9인으로 산정 함. 다만, 임시직간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 50으로 하며, 임시직 조무사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정 함 (임시직 조무사수 × 0.6666667)

⑤ 환자수 대 간호인력수 :  ②/(③+④) (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 환자수 대 간호사수 : ②/③ (소수점 3자리 이하 절사)

⑦ 간호사수 대 간호인력수 :  ③/(③+④)  (소수점 3자리 이하 절사)

⑧ 의사등급 : 환자수 대 의사수 비(⑪)와 8개과목 전문의수 대 의사수 비(⑬)에 따른 해당 등급을 기재

⑩ 의사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별  재직일수의 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림) 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑪ 환자수 대 의사수 :  ⑨/⑩  (소수점 3자리 이하 절사)

⑫  8개과목 전문의수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 8개 과목 전문의 (내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과)별 재직일수 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑬ 8개과목 전문의수 대 의사수비 :  ⑫/⑩(소수점 3자리 이하 절사)

~ 필요인력(재직일수) : 임상검사실․방사선장치․물리치료실 시설․장비 설치 및 약사를 고용하고(3개월 평균

적용입원환자수가 200명 이상인 요양병원은 약사가 1명이상 상근시, 3개월 평균 적용 입원환자수가 200명 미만인 요양

병원의 경우 약사를 주16시간 이상 근무시) 필요인력 5개 직종(의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사,

사회복지사) 중 4개 직종에서 각 1인 이상 고용 시 인센티브 부여

입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여/ 자보/ 산재/ 기타

각각 기재

낮병동 입원환자수 : 낮병동 입원환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/ 의료급여/ 자보/ 산재/ 기타 각각 기재

적용입원환자수(3개월평균) : ＋ (낮병동 1인도 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.임시직(40시간이상), 03.임시직(30~40시간미만), 04.임시직 (20~30시간미만)

직책구분 (간호사의 경우에만 코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사,         06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 또는 선택 (예 : 1001-일반병동의 001병동코드,

2010-특수병동의 분만실, 9001-기타 행정)

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

출산휴가자의 대체 간호사 신고 : 간호사 신고와 동일하게 연번 번부터 번까지 기재 및 입력 후,

번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근, 02.비상근, 03.약사 주 16시간이상 근무

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.치과의사, 03.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과,

08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨기과, 16.영상의학과,    17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과,

25.산업의학과, 26.예방의학과, 50.구강외과, 180.한방내과 등

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재