사전수요조사 제출서류리스트 및 양식

구분	구 성	시스템 전산입력	hwp파일 업로드	스캔본 업로드	작성자
1	수요조사신청서, 요약문	○			제안자
붙임1	수요조사서 서식 (A4 4~5페이지 분량)		○
붙임2	개인정보 제공 및 이용 동의서			○

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수요조사신청서(사업과제관리시스템 전산입력)

수요조사명
제안사업과제명
예상사업기간
예정예산
소속기관	기관명			대표자명
	주 소			전화번호
제안자	성 명		부 서
	직위(직급)		전 공
	휴대전화		E-MAIL
	진료업무		구 분

요 약 문(사업과제관리시스템 전산입력)

제안배경 및 사유
목표 및 내용
기대성과 및 활용범위

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붙임1	수요조사서 (hwp파일 작성 및 업로드)

1		암·공동연구사업부 제안 사업과제 분야

사업부	구분	과제 구분	체크
암사업부	혈액암	소아혈액암 공모형진단치료지원
	고형암	소아고형암 공모형진단치료지원
	공통	소아 암환자 전주기 관리
공동연구사업부	코호트 구축	코호트 연구
	임상연구, 임상진단/치료개선 연구	임상시험
		기타임상 연구
		진료지원 연구

수요조사서:  4~5 페이지분량으로 아래의 서식에 맞추어 작성

제목 : 신명조, 12포인트, 줄간격 (160%), 속성(진하게)

내용 : 굴림체, 11포인트, 줄간격 (160%)

1. 제안배경 및 사유

2. 목표 및 내용

3. 기대성과 및 활용범위

붙임2	개인정보 제공 및 이용에 대한 동의서 (서명 날인한 스캔본 업로드)

개인정보 제공 및 이용에 대한 동의

◦ 수집/이용 목적 : 사업과제 수요조사 및 조사 과정의 활용 등에 활용되며, 수집한 개인정보는 제안자 본인 확인을 위한 정보수집 이용 목적 외 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

◦  수집/이용 항목 : 성명, 세부전공, 소속기관, 직위, 휴대 전화번호, 이메일주소 등 상기 기재된 사항. 소아암･희귀질환지원사업단은 개인정보 처리 시 개인정보 보호 관련법규를 준수 합니다.

◦ 개인정보의 수집, 이용, 제공, 위탁 등과 관련한 위 사항에 대하여 원하지 않는 경우 동의를 거부할 수 있습니다. 동의하지 않는 경우, 수요조사서 처리가 불가함을 알려드립니다.

◦ 이용/보유 기간 : 3년

개인정보의 수집･이용에 동의합니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년      월      일

제안자:                     (서명)

서울대학교병원 소아암･희귀질환지원사업단장 귀하