<제출서류 요약>

O : 제출 필요, X : 제출 불필요
구분	민간인	민간단체	공무원	공공단체
<표지> 후보자 추천서(공고)	O	O	O	O
<총괄표> 포상추천자 현황	O	O	O	O
<서식1> 포상대상자 명단	O	O	O	O
<서식2> 공적요약서	O	O	O	O
<서식3-1, 3-2> 공적조서	O	O	O	O
<서식4> 공무원 인사기록 요약서	X	X	O	X
<서식5> 현지확인서	O	O	X	X
<서식6> 정부포상(장관표창 포함)에 대한 동의서	O	O	O	O
<서식7> 불량사업장 조회 양식	X	O	X	O
<서식8,9> 건강보험 허위, 의료관계 행정처분 조회 등	O	O	X	X

* <서식7> 및 <서식8,9>의 제출여부는 각 서식에 기재된 작성 대상을 확인 후 판단

<제출서류 및 작성방법>

구분	제출형태	제출대상 및 작성요령
① 후보자 추천서(공고) <표지>	원본1부 한글파일 1부, PDF파일 1부	◦신청인 성명(단체명), 이메일주소, 주소, 전화번호, 휴대전화번호 기재 * 추천공문 시행한 추천기관은 생략가능
② 포상추천자 현황 <총괄표>	원본 1부 및 한글파일, 엑셀파일 1부	◦정부포상 및 장관표창 후보자 현황 총괄표 작성 * <서식1> 명단 순서와 일치시킬 것
※ ③~⑫는 추천자별 각 파일로 제출할 것 - 민간 / 공무원 / 민간단체 / 공공단체 - 파일명 : (추천훈격)_홍길동_공무원_서울시
③ 포상대상자 명단 <서식1>	원본1부 한글파일 1부, PDF파일 1부	◦유공자는 훈격별로 추천서열을 부여하여 작성하되, 민간인‧단체 및 공무원을 구분
④ 공적요약서 <서식2>		◦공적개요는 모든 공적을 200자 이내로 요약작성 - “~에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음 등)”으로 끝맺음 - 개조식(구체적·개량적)으로 작성
⑤ 공적조서 <서식3-1, 3-2>		◦공적조서는 반드시 규정서식을 사용 ◦공적내용은 6하 원칙에 따라 작성. 실적은 가급적 물량으로 표시 (必 2,000자 이상 작성) -공적조서 내 표·사진 사용금지 ◦조사자 실인 및 추천관인(시·도지사 및 기관장 직인)을 날인하여 제출 ◦외국인에 대한 공적조서 - 국문, 영문 공적조서와 이력서를 작성 - 성명은 국·영문을 기재하되 약자 사용 불가 ◦한자, 주민등록번호, 연월일 등 정확히 표기 * 추천제한사항을 조회할 수 있도록 주민등록번호 반드시 표기
⑥ 공무원 인사기록 요약서 <서식4>		◦추천대상자가 ‘공무원’인 경우에만 작성 - 사립학교 및 국립학교 교직원 포함
⑦ 현지확인서 <서식5>		◦추천대상자가 ‘민간인’, ‘단체’인 경우 작성 * 지자체 및 공무원 제외 ◦추천기관에서 현지조사 후 확인서 작성 - 현지확인자는 공적조서 추천자와 동일인이어야 함
⑧ 정부포상(장관표창)에 대한 동의서 <서식6>		◦민간인, 단체, 공무원 모두 해당 ◦추천대상자에게 공개검증(추천대상자의 명단, 공적개요 등을 우리부 홈페이지에 공개하여 국민의견을 수렴) 절차를 사전 고지하고 추천대상자의 날인을 받아 제출
⑨ 불량사업장 조회 양식 <서식7>		◦지자체, 사업장(법인 등 단체) 또는 사업장의 대표자 및 임원을 추천하는 경우 - 산업재해, 공정거래, 근로기준법 관련 추천제한 여부 확인용으로 해당사항을 모두 기재
⑩ 건강보험 허위·부당청구내역 조회양식 <서식8>		◦의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원을 추천하는 경우
⑪ 의료관계 행정처분 조회 양식 <서식9>		◦의료인, 의료기사를 추천하는 경우
⑫ 사업자등록증, 법인등록증 사본 <별도첨부>	사본 1부	◦지자체, 단체(사업장 포함) 및 단체의 대표자 및 임원을 추천하는 경우
⑬ 기타		◦양식 변경 금지 ◦각 서식에 따라 한글로 작성 (신명조, 12포인트, 줄간격 160%) * 한글파일(hwp)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대 금지 ◦모든 내용은 추천마감일 기준으로 작성 ◦추천대상자의 훈격은 추천기관이 추천자의 수공기간 및 유공정도 등을 평가하여 정함 ◦날인 또는 직인이 있는 서류인 경우 원본을 스캔한 파일을 제출하고, 한글파일도 반드시 같이 제출 ◦공문으로 제출서류의 파일을 제출 -전자문서 유통이 불가한 기관은 첨부서류를 이메일(dongha1190@korea.kr)로 제출 ◦기관명 및 직위․직급은 반드시 정식명칭 사용

※ 공적확인 및 심사를 위해 필요한 경우 추가자료를 요청할 수 있음

<서식1>

포상추천대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일	훈 격
1	ㅇㅇ시설	대표	홍길동	1955.12.03	훈장
2	ㅇㅇ도 ㅇㅇ시	과장 (서기관)	홍길동	1960.01.07	포장
3	...	...	...	...	대통령표창
4	...	...	...	...	국무총리표창
5	ㅇㅇ도 ㅇㅇ시	단체	-	-	장관표창

※ 훈장, 포장, 대통령표장, 국무총리표창, 장관표창 등 훈격순으로 작성

(동일 훈격 내에서는 추천순위 높은 자를 상위에 작성)

※ 소속, 직위(직급) 및 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재

<서식2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속 (주소)	직 급 (직위)	성 명 (한 자) 주민등록번호 (사업자등록번호 또는 법인번호)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (200자 이내)
1	00도 000시군구 (○○○ 읍면동)	행정주사보	홍길동 (哄佶同) * 피추천인 000000-1000000	30년 08월 (훈장)	공적이 잘 나타나도록 작성하되, 핵심 공적사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 * 신명조, 12포인트, 줄간격 160%
2	000 어린이집	과장	김ㅇㅇ (哄佶同) 000000-1000000(100-00-000)	18년 02월 (대통령표창)
3

※ 주민등록번호 반드시 기재

※ 단체 또는 단체의 임원은 사업자등록번호 및 법인번호 반드시 기재

※ 재직(수공)기간은 추천기관의 ’추천일‘ 기준으로 산정

※ 순서는 <서식1> 포상대상자 명단과 일치

<서식3-1> 추천대상자가 개인인 경우 작성

■ 상훈법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

공적조서 (개인용)

(앞 쪽)

성명

홍길동

(한자) 哄佶同 /외국인은 영문성명

주민등록번호

군번(군인인 경우)

연락처

(휴대전화)

국적(외국인인 경우)

(이메일)

주소

서울특별시 중구 청파로 426

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

직업

사회복지사

소속

ㅇㅇ법인

직위

팀장

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

대통령표창

추천 순위

1순위

공적 분야

공적기간

19년 03월

★ 추천일기준으로 산정

공적 요지(70자 이내)

★ 공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 육하원칙에 따라 구체적, 계량적, 객관적으로 작성(신명조, 12포인트, 줄간격 160%)

(예시) ○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 □□에 □□책임자로 참여하여 □□등 새로운 정책을 도입·적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 기간을 단축(○○월)하여 □□에 기여함

조사자

소속

서울특별시청 가족담당관

직위(직급ㆍ계급)

과장(서기관)

성명

김ㅇㅇ (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년     3월     31일

추천관       직위   ○○시장 /대표    성명 ○ O O

추천기관의 장	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
1999.1.1.~1999.12.31	ㅇㅇ대학 ㅇ학사
2002.1.1.~2002.12.31	ㅇㅇㅇ학회장
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2000.1.1.	보건복지부장관표창
공적 내용
★ 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성(신명조, 글자크기 p.12, 줄간격160%) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 한글파일(hwpx)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대금지 - 필요시 주요공적에 대한 증빙자료는 별첨으로 제출(형식자유) - 공적조서가 미비한 경우 보완을 요청할 수 있으니 충실하게 작성할 것

<서식3-2> 추천 대상자가 기관인 경우 작성

■ 상훈법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>

공적조서 (단체용)

(앞 쪽)

단체명

ㅇㅇㅇㅇ법인/단체

주소

서울특별시 중구 청파로 426

★ 반드시 도로명 주소로 기재(기존 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)

대표자

인적사항

성명

(한글) 홍길동               (한자) 哄佶同

주민등록번호

주소

서울특별시 중구 청파로 426

연락처

(집전화)

(휴대전화)

★ 지역번호 표기(연략가능한 담당자의 직통번호)

(이메일) abcd@korea.kr

추천 훈격(勳格)

국무총리표창

추천 순위

1순위

공적 분야

공적기간

15년 02월

★ 추천일 기준 작성

공적 요지(70자 이내)

★ 공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급시 기재되는 사항으로 육하원칙에 따라 구체적, 계량적, 객관적으로 작성(신명조, 12포인트, 줄간격 160%)

(예시) ○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 □□에 □□책임자로 참여하여 □□등 새로운 정책을 도입·적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 기간을 단축(○○월)하여 □□에 기여함

조사자

소속

서울특별시청 가족담당관

직위(직급ㆍ계급)

과장(서기관)

성명

김ㅇㅇ (서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년     3월     31일

추천관       직위   서울특별시장/대표    성명 박OO

추천기관의 장	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
단체 연혁
연 월 일	내용
1999.1.1.~1999.12.31	ㅇㅇㅇ단체 설립
~
~
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2000.1.1.	보건복지부장관표창
공적 내용
★ 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성(신명조, 글자크기 p.12, 줄간격160%) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 한글파일(hwpx)에 pdf그림파일 붙여넣기 절대금지 - 필요시 주요공적에 대한 증빙자료는 별첨으로 제출(형식자유) - 공적조서가 미비한 경우 보완을 요청할 수 있으니 충실하게 작성할 것

<서식4> 추천 대상자가 공무원인 경우 작성

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관			서울특별시				2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글	홍길동			5)주민등록번호
			한자	洪吉童			6)군 번(군인)		해당있는 경우에 작성
7)구 분			∎재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			2000.1.1.～ 2012.5.1.(12년5월0일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							12년 00개월 ★ 추천일기준으로 산정
17)제외기간			휴직: 2011.1.1. ～ 2012.5.1. (2년 5월 0일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							2년 5월 0일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							10년 05개월				19)추천훈격				대통령표창
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
		감봉				1999.1.1.~199.3.1.						보건복지부 장관표창						2000.1.1.
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급	서기관			성 명	박ㅇㅇ			직급		인사과장				성 명		이ㅇㅇ
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2026년 3월 31일 24) 기 관 명: ○○ 시장․지사 (직인)

<서식5> 추천 대상자가 민간인, 단체인 경우 작성

현  지  확  인  서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 : 홍길동

◦ 주민등록번호 :

◦ 소속 또는 주소 : ㅇㅇㅇ사회복지시설(서울특별시 중구 청파로 426,1호)

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

--------에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

--------하기에 위 사람은 공적내용은 사실과 일치함

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

--------형사처벌 등 범죄경력 없음

--------행정처분 없음

------- 도덕성 등 품성, 지역여론이 ---하며,

--------하기에 공적내용은 사실과 일치함

위와 같이 확인함

2026.   3.   .

확인자 소속 : ㅇㅇㅇ법인      직급 :  대표          성명 :  박ㅇㅇ     (인)

※현지확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록),

○ 과거 형벌사항, 최근 3년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식6> 정부포상 및 장관표창 대상 모든 추천대상자 작성

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명	홍길동
소 속 (주 소)	ㅇㅇㅇ사회복지시설 (서울특별시 중구 청파로 426,1호)	직 위(급)	과장

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.  3.  31.

성명   홍길동   (서명) 홍길동

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심의의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < ∎ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식7> 추천대상자가 지방자체단체, 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자 및 임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

불량사업장 조회 양식

※ 정보가 잘못 입력되어 불량사업장 조회가 불가할 경우 발생되는 상황에 대하여 보건복지부는 책임지지 않음(번호 입력 오류 없도록, 정확하게 정보 입력 요망!) · 법인번호, 사업자등록번호는 반드시 건강보험 및 국민연금에 가입된 번호로 작성 ※ 법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수 필히 확인하여 기재 ※ "사업장명, 주소, 대표자명, 법인번호, 사업자등록번호, 산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험 가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장 등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※ 포상추천대상 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)
연번	사업장명	사업장 주소 (도로명주소)	대표자명	법인번호 13자리	사업자등록번호 10자리	산재보험 관리번호 (사업장 관리번호) 11자리	(건설업) 토건면허 번호	포상 훈격	대상자 성명	대상자 직위	전화 번호
01	A주식회사 ㅇㅇ지부	서울특별시 중구 청파로 111호	홍○○	1234567890123	1234567890	12345678901	000	대통령표창	홍두깨	상무이사	02- 123- 4567
02	ㅇㅇ주식회사	서울특별시 중구 청파로 222호	임○○	1234567890123	1234567890	12345678901	-	국무총리표창	ㅇㅇ 주식획사	기업체	02- 123- 4681
03	** 연구원	서울특별시 중구 청파로 333호	이○○	1234567890123	1234567890	12345678901	-	훈장	장영실	공무원	02- 394- 9524
04
05
06

<서식8> 추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

□ 건강보험 허위·부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호
1	홍길동	과장	ㅇㅇㅇ병원	남ㅇㅇ

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

<서식9> 추천대상자가 의료인, 의료기사인 경우 작성

□ 의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
1	홍길동		의사면허 12345	의사
				간호사

※ 종별 : (의료법 제2조) 의료인의 종류