Ver. 2025.06.

불법의료행위 피해 신고서(의사 작성용)
신고인	성명		면허번호				연락처 및 이메일		(Tel) (E-mail)
	근무처		주소
피해자	성명		성별		□남 □여		나이				신고인과의 관계
	발생 일자	년 월 일 요일 ~ 년 월 일 요일
	발생 장소					피해 사실
피신고인	성명/상호명
	주소/연락처
■ 문제 유형(가장 적당한 항목에 V표) - 비의료인 또는 의료인(면허범위 외)의 불법의료행위 신고
□ 진료		□ 검사		□ 영상진단 및 방사선치료				□ 투약 및 조제, 주사				□ 마취
□ 진찰		□ 검체 검사		□ 방사선단순영상진단				□ 조제투약				□ 마취
□ 입원		□ 병리 검사		□ 방사선특수영상진단				□ 복약지도				□ 치과마취
□ 가정간호		□ 기능 검사		□ 핵의학영상진단 및 골밀도 검사				□ 주사				□ 신경차단술
□ 기타( )		□ 내시경, 천자 및 생검		□ 방사선치료				□ 채혈 및 수혈				□ 신경파괴술
		□ 초음파		□ 기타( )				□ 기타( )				□ 기타( )
		□ 기타( )
□ 이학요법		□ 정신요법		□ 처치 및 수술				□ 한방 문제(부작용 등)				□ 기타
□ 기본물리치료		□ 개인정신치료		□ 처치 및 수술				□ 침 치료 (도침·약침·봉침·매선 등)				□ 환자유인광고
□ 단순재활치료		□ 집단정신치료		□ 캐스트				□ 의과진단치료장비 (X-ray, 충격파, 레이저 등)				□ 진료재료 오염, 불량
□ 전문재활치료		□ 약물이용면담		□ 기타( )				□ 한약 (첩약·보약·한약난임치료 등)				□ 피부미용 □ 감염
□ 기타 이학요법		□ 인지행동치료						□ 기타( )				□ 문신 □ 성기능
		□ 기타( )										□ 기타( )
■ 세부 내용
1. 장소, 행위자, 사건 경과, 피해 사실, 현재 상태 등을 구체적으로 기술 2. 요구 조치
■ 증거자료 첨부 여부(사진, 시술기록, 영수증 등 첨부)										□ 있음 □ 없음
본인은 개인정보 수집·이용·제공·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 불법의료행위에 대한 피해 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 성명 : (서명 또는 인) 대한의사협회장 귀중
< 유의 및 안내 사항> 가. 본 신고서는 불법의료행위에 대한 사실관계를 확인하기 위한 목적으로 사용되며 신고된 불법의료행위에 대해 검토를 거쳐 적합 유무에 따라 법률적 조치가 진행(또는 부적합 결정)될 수 있는바, 법률적 대응이 결정될 경우 신고자에게 협조를 요청할 수 있음을 알려드립니다. 또한 허위 신고 시 법적 책임이 따를 수 있음을 알려드립니다. 나. 본 신고서 및 개인정보 일체는 관련 법령 규정에 의거 보존관리(5년간)되며, 신고인의 요구에 의해 반환되지 않음을 안내드립니다. 위 안내 사항에 대해 확인하였습니다. □ 확인															(서명)
○ 위 신고서에 작성한 개인정보 등을 포함한 신고사항은 모두 사실임을 서약합니다. □ 확인
○ 위 신고서에 작성된 불법의료행위에 대한 법률적 조치가 발생할 경우, 위 제출한 내용 및 자료를 활용하는 것에 동의합니다. □ 확인
○ 허위 사실을 신고한 것으로 확인된 자에 대하여 법적 책임이 따를 수 있음을 안내받고 이에 확인합니다. □ 확인
○ 본인(신고인)은 귀 기관에 「공익신고자 보호법」 및 관련 법률에 따른 신원 비공개 유지 등을 포함하여 본 신고로 인한 어떠한 불이익이 발생하지 않도록 보호 조치를 취하여 줄 것을 요청합니다. □ 요청함 □ 요청하지 않음

1) 의사 작성용 신고서

○ 문의 : 대한의사협회 불법의료대응팀(02-6350-6511)

○ 제출처 : 이메일 제출(kma7892@naver.com)