Ver. 2025.06.

불법의료행위 피해 신고서(일반인 작성용)
신고인	성명			직업			연락처 및 이메일		(Tel) (E-mail)
	주소
피해자	성명			성별		□남 □여	나이					신고인과의 관계
	발생 일자		년 월 일 요일 ~ 년 월 일 요일
	발생 장소							피해 사실
피신고인	성명/ 상호명
	주소/ 연락처
■ 문제 유형(가장 적당한 항목에 V표) - 비의료인 또는 의료인(면허범위 외)의 불법의료행위 신고
□ 시술			□ 치료		□ 진단 및 치료용 의료장비 사용		□ 약물 처방				□ 한방 문제 (부작용 등)		□ 기타
□ 문신			□ 통증(물리) 치료		□ 의과용 진단장비 (X-ray 등)		□ 의약품 처방				□ 침 치료 (도침·약침·봉침·매선 등)		□ 검사 관련
□ 주사			□ 재활치료		□ 충격파		□ 리도카인 (마취)				□ 한약 (첩약·보약·한약난임치료 등)		□ 화상 □ 감염
□ 피부미용			□ 난임치료		□ 레이저		□ 건강기능식품				□ 기타( )		□ 환자 유인 광고 관련
□ 전신미용			□ 성기능		□ 기타( )		□ 기타( )						□ 기구 오염·불량 등
□ 기타( )			□ 기타( )										□ 기타( )
■ 세부 내용
1. 장소, 행위자, 사건 경과, 피해 사실, 현재 상태 등을 구체적으로 기술 2. 요구 조치
■ 증거자료 첨부 여부(사진, 시술기록, 영수증 등 첨부)										□ 있음 □ 없음
작성 참고사항		□ 문신 : 문신시술, 문신제거(잔흔제거 등) 포함 □ 주사 : 분사식 주사(니들프리) 및 약물, 화장품 주사 등 □ 피부미용 : 점·쥐젖·잡티 제거, 플라즈마, 토닝 시술 등 □ 통증(물리)·재활치료 : 의료기관에서 시행되는 치료가 의료기관 밖에서 금품을 받고 제공된 경우 등 □ 약물 처방 : 비의료인 및 의료인(면허범위 외)의 전문·일반의약품 처방 등
본인은 개인정보 수집·이용·제공·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 불법의료행위에 대한 피해 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 성명 : (서명 또는 인) 대한의사협회장 귀중
< 유의 및 안내 사항> 가. 본 신고서는 불법의료행위에 대한 사실관계를 확인하기 위한 목적으로 사용되며 신고된 불법의료행위에 대해 검토를 거쳐 적합 유무에 따라 법률적 조치가 진행(또는 부적합 결정)될 수 있는바, 법률적 대응이 결정될 경우 신고자에게 협조를 요청할 수 있음을 알려드립니다. 또한 허위 신고 시 법적 책임이 따를 수 있음을 알려드립니다. 나. 본 신고서 및 개인정보 일체는 관련 법령 규정에 의거 보존관리(5년간)되며, 신고인의 요구에 의해 반환되지 않음을 안내드립니다. 위 안내 사항에 대해 확인하였습니다. □ 확인																(서명)
○ 위 신고서에 작성한 개인정보 등을 포함한 신고사항은 모두 사실임을 서약합니다. □ 확인
○ 위 신고서에 작성된 불법의료행위에 대한 법률적 조치가 발생할 경우, 위 제출한 내용 및 자료를 활용하는 것에 동의합니다. □ 확인
○ 허위 사실을 신고한 것으로 확인된 자에 대하여 법적 책임이 따를 수 있음을 안내받고 이를 확인합니다. □ 확인
○ 본인(신고인)은 귀 기관에 「공익신고자 보호법」 및 관련 법률에 따른 신원 비공개 유지 등을 포함하여 본 신고로 인한 어떠한 불이익이 발생하지 않도록 보호 조치를 취하여 줄 것을 요청합니다. □ 요청함 □ 요청하지 않음

2) 일반인 작성용 신고서

○ 문의 : 대한의사협회 불법의료대응팀(02-6350-6511)

○ 제출처 : 이메일 제출(kma7892@naver.com)