요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정(안)

1. 개정이유

○ 동 기준 개정(’09.6.1.) 이후 의미가 불명확했던 부분을 보완하고, 중복처방 관리일수 기준을 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조의3에 의한 관리기준과 통일하여 요양기관과 국민의 예측 가능성을 높이고자 함

2. 주요내용

가. 중복투약일수가 180일 기준 30일을 초과하는 경우 요양급여를 인정하지 않던 것을 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조의3와 같이 6개월 동안의 투약일수가 214일을 초과하는 경우 요양급여를 인정하지 않도록 개정하여 관리기준을 일원화하고, 중복일수의 산출방식이 불명확했던 부분을 보완

나. 실제 요양급여 적용기준으로 문언의 각 호를 통일 조정하되, 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 6개월 동안 215일 이상의 급여가 필요한 경우 요양급여를 인정하도록 함

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기    타 : (1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설ㆍ폐지 등, 없음

보건복지부 고시 제2010-10호

｢국민건강보험법｣ 제39조제2항 및 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제2항에 따른 ｢요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2010-7호, 2010.3.31.)｣을 다음과 같이 개정 고시합니다.

2010년  4월  9일

보건복지부장관

요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)중 개정안

“Ⅱ. 약제”의 “2. 약제별 세부인정기준 및 방법” 중 “일반원칙”의 “동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준”를 다음과 같이 개정한다.

제1호의 “동일성분 의약품을 중복으로 처방 시에는 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 요양급여를 인정한다. 다만, 아래 각 목의 어느 하나에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하는 경우 약값의 전액을 환자가 부담하도록 할 수 있다.”를 “6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하도록 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다. 단 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.”로 하고, 같은 호 가목의 “여행, 예약날짜 등으로 인하여”를 “여행으로 인하여”로 한다.

제2호를 삭제한다.

부   칙

① (시행일) 이 고시는 5월1일부터 시행한다.

② (경과조치) 2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 진료분(종전 규정 제1호 나목과 다목에 해당하는 경우를 제외한다)에 대해서는 이 고시 본문을 적용한다.

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
1. 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시에는 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 요양급여를 인정한다. 다만, 아래 각 목의 어느 하나에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하는 경우 약값의 전액을 환자가 부담하도록 할 수 있다. - 아 래 - 가. 환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 다. 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우 2. 동일 환자에게 제1호 가목에 따라 의약품이 소진되기 전 처방을 하더라도 중복투약일수는 180일 기준 30일을 초과할 수 없다.	1. 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하도록 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다. 단 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. (현행과 같음) 다. (현행과 같음) 2. <삭 제>